質量安全事故原因及案例分析講義課件

質量安全案例分析鐵路監(jiān)理工程師繼續(xù)教育培訓質量安全案例分析鐵路監(jiān)理工程師繼續(xù)教育培訓質量安全案例分析一、2019年鐵路質量事故的處理函二、宇松鐵路橋工程質量重大事故分析三、鐵路建設檢查中發(fā)現(xiàn)的主要質量問題（一）路基、邊坡防護及排水工程（二）橋涵工程（三）隧道工程（四）軌道工程（五）原材料及混凝土工程（六）站后及四電工程質量安全案例分析一、2019年鐵路質量事故的處理函四、施工過程中主要安全問題五、質量安全問題主要原因分析六、監(jiān)理工程師如何防范工程質量、安全事故的發(fā)生七、主要工程質量安全事故分析（一）隧道工程1、隧道工程主要特性

2、隧道工程常見問題示意圖3、隧道坍塌事故分析（2）南場嶺隧道“5.16”坍塌事故（3）南山口隧道大坍方四、施工過程中主要安全問題4、隧道突泥涌水（1）宜萬鐵路馬鹿菁隧道“1.21”（2）宜萬鐵路野三關隧道出口“8.5”突水突泥事故（二）高邊坡事故分析1、宜萬鐵路高陽寨“11.20”事故（三）地鐵事故分析1、杭州地鐵事故責任追究2、上海軌道交通明珠二期工程事故責任人處理分析4、隧道突泥涌水近年來質量安全事故主要誘發(fā)因素1.工程地質條件復雜（隧道突水突泥、瓦斯燃燒爆炸、隧道坍塌塌方、地基變形沉降、邊坡破壞滑坡、高邊坡崩塌、橋梁基礎變形），約占55%，占質量安全重大、大事故65%以上；2.質量安全管理失控（人的不安全行為、設計缺陷、進度不合理、材料不合格、設備質量不合格、施工工藝錯誤、施工組織不力），約占35%；3.不可抗力（地震、泥石流、滑坡、崩塌），約占2%；4.其它因素，約占8%。近年來質量安全事故主要誘發(fā)因素1.工程地質條件復雜（隧道突一、2019年鐵道部關于鐵路建設工程質量問題的處理通報鐵建設函[2019]957號

各鐵路局，各鐵路公司(籌備組):為進一步加強鐵路建設質量安全管理，全面落實質量終身責任制，有效消除質量隱患，切實保證鐵路運營安全，鐵道部組織開展了開通項目質量排查，發(fā)現(xiàn)武廣客專、鄭西客專、海南東環(huán)鐵路、溫福鐵路等開通項目不同程度地存在隧道拱部空洞、裂紋、掉塊，邊墻滲漏水，預埋件與鋼筋無連接，通信鐵塔傾斜，電纜布線混亂，站房、站臺雨棚等房建設備設施脫落等質量問題，嚴重危及鐵路運營安全，有的已經(jīng)造成鐵路行車事故。一、2019年鐵道部關于鐵路建設工程質量問題的處理通報鐵建設同時在近期在建項目監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，蘭渝鐵路、拉日鐵路、滬昆(江西、貴州段)客專、山西中南部鐵路通道、大西鐵路等項目也存在一些偷工減料、質量嚴重不達標的問題。根據(jù)鐵道部《鐵路建設工程質量事故調查處理規(guī)定》（鐵建設〔2009]171號〕、《鐵路建設工程質量安全事故與招投標掛鉤辦法》(建建[2009]273號)、《鐵路建設單位考核辦法》（鐵辦[2009]221號)等辦法，決定對上述質量問題的責任單位處理如下：同時在近期在建項目監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，蘭渝鐵路、拉日鐵路、滬昆(（一）、處理決定1.因中鐵某局施工、某院監(jiān)理公司監(jiān)理的黎家沖、五尖大山隧道襯砌后存在空洞；中鐵某局施工、鐵某院監(jiān)理公司監(jiān)理的函谷關、閿鄉(xiāng)隧道存在拱頂襯砌空洞、裂紋、掉塊和二襯厚度不足等質量問題，各建設單位在3個月內(2019年9月15日及以前發(fā)招標公告的所有鐵路基建大中型項目)，暫停接受中鐵某、某某局集團有限公司施工投標活動，暫停接受鐵某院、某院監(jiān)理公司監(jiān)理投標活動。（一）、處理決定1.因中鐵某局施工、某院監(jiān)理公司監(jiān)理的黎家2.因中鐵十幾局集團有限公司施工、甘肅某監(jiān)理公司監(jiān)理的胡家灣隧道出口掌子面左側初支背后存在環(huán)向空洞；中鐵十幾局施工、成都某監(jiān)理的扎西巖隧道左邊墻噴射砼后用防水板遮擋，存在空洞；中鐵二十幾局施工、長沙某監(jiān)理公司監(jiān)理的成鏡塘隧道襯砌后存在空洞；中交幾公局施工、西安某咨詢監(jiān)理有限公司監(jiān)理的小坳坡隧道進口超前小導管未按設計數(shù)量施作等質量問題。2.因中鐵十幾局集團有限公司施工、甘肅某監(jiān)理公司監(jiān)理的胡家四川某監(jiān)理公司監(jiān)理的鐵路及和內蒙古某監(jiān)理公司、濟南某監(jiān)理公司監(jiān)理的其它建設項目也存在類似質量問題。各建設單位在2個月內（2019年8月15日及以前發(fā)招標公告的所有鐵路基建大中型項目），暫停接受中鐵十幾、十幾、二十幾局集團有限公司和中交幾工局施工投標活動，暫停接受內蒙古某監(jiān)理公司、四川某監(jiān)理公司、甘肅某監(jiān)理公司、濟南某監(jiān)理公司、成都某監(jiān)理公司、長沙某監(jiān)理公司、西安某咨詢監(jiān)理有限公司監(jiān)理投標活動。四川某監(jiān)理公司監(jiān)理的鐵路及和內蒙古某監(jiān)理公司、濟南某監(jiān)理公司3.因中交某局施工、甘肅某建設工程咨詢有限公司監(jiān)理的信江特大橋箱梁施工人員自行在梁體內側腹板上隨意開槽，對結構質量安全造成嚴重影響，且現(xiàn)場波紋管的波紋高度、鋼帶厚度、徑向剛度均不合格；葛洲壩集團施工、中鐵洛陽某監(jiān)理有限公司監(jiān)理的鐵路通道路基土工格柵未按設計數(shù)量鋪設，且檢驗批資料失實；中水電某局有限公司施工、上海某工程咨詢有限公司監(jiān)理的大西鐵路南山上隧道進口仰拱設計為鋼筋混凝土，實際未安裝鋼筋；3.因中交某局施工、甘肅某建設工程咨詢有限公司監(jiān)理的信江特某總公司施工、北京某監(jiān)理公司監(jiān)理的某站等信號機械室電纜布線施工質量不達標；中鐵二十幾局施工、內蒙某監(jiān)理公司監(jiān)理的晉江至翔安段路塹邊坡溜坍；中鐵二十幾局施工、北京某監(jiān)理公司監(jiān)理的某城際路塹地段擋墻上部骨架護坡溜坍等質量問題。各建設單位在1個月內(2019年8月1日及以前發(fā)招標公告的所有鐵路基建大中型項目)，暫停接受中鐵二十幾、二十幾局集團有限公司，中水電某局，中交某局、葛洲壩集團和中鐵某集團公司施工投標活動，暫停接受上海某、北京某某、中鐵洛陽、北京某某監(jiān)理公司監(jiān)理投標活動。某總公司施工、北京某監(jiān)理公司監(jiān)理的某站等信號機械室電纜布線施（二）、有關要求1.提高認識，強化管理。各單位要認真吸取教訓，切實站在鐵路科學發(fā)展、安全發(fā)展和長遠發(fā)展的高度，進一步轉變工作作風，加強鐵路建設質量安全管理，全面落實質量安全風險管理，牢固樹立“今天的工程質量就是明天的運營安全”的觀念，深入推進鐵路建設標準化管理，把“三點共識”和“三個重中之重”的要求貫穿到鐵路建設全過程，增強抓好鐵路建設質量安全的緊迫感、責任感和使命感，切實保證鐵路建設質量安全，為科學有序推進鐵路建設提供保證。（二）、有關要求1.提高認識，強化管理。各單位要認真吸取教2.徹底整改，不留隱患。對以上尚未整改的質量問題，有關建設單位要組織勘察設計、施工、監(jiān)理等單位，認真分析原因，研究整改方案，制定整改計劃，限期徹底整改，不留安全隱患。整治費用由相關責任單位承擔。整改情況書面報鐵道部工程監(jiān)督總站、工管中心、建設司；開通運營項目質量問題的整改情況同時報鐵道部運輸局、安監(jiān)司。各建設單位要眼睛向內、舉一反三，對照進行全面檢查，確保質量問題無遺漏。運營部門要做好整改配合工作。2.徹底整改，不留隱患。對以上尚未整改的質量問題，有關建設二、宇松鐵路橋工程質量重大事故分析2019年10月20日，媒體反映宇松鐵路工程存在“騙子承包，廚子施工”和工程質量隱患問題。10月21日至11月1日，由鐵道部建設司、紀委監(jiān)察局、財務司、工程質量監(jiān)督總站等部門組成的調查組，對媒體反映的問題進行了認真核實。二、宇松鐵路橋工程質量重大事故分析2019年10月20日，媒質量安全事故原因及案例分析講義課件質量安全事故原因及案例分析講義課件質量安全事故原因及案例分析講義課件1、事故性質分析這是一起典型的鐵路建設工程違法分包和轉包、施工管理混亂、監(jiān)理把關不嚴、工程質量問題突出、建設管理責任不落實并涉及合同詐騙、建設單位項目管理機構負責人介紹施工隊等眾多問題集中體現(xiàn)的工程質量重大事故。1、事故性質分析這是一起典型的鐵路建設工程違法分包和轉包、施2、存在的主要問題和原因分析（1）施工單位1）違反國家法律法規(guī)和鐵道部有關規(guī)定，既沒有在總承包合同中約定，也未經(jīng)建設單位同意，將主體工程違法分包給不具備相應資質的施工施工隊，以包代管；2）對分包人的資質審查把關不嚴，致使持有虛假資質的施工隊進場施工；3）放任分包人將承包的工程再次分包或轉包，性質嚴重；4）現(xiàn)場管理混亂，對嚴重的偷工減料問題處罰不嚴，致使現(xiàn)場”填石”問題一再發(fā)生，現(xiàn)場管理處于失控狀態(tài)。2、存在的主要問題和原因分析（1）施工單位（2）監(jiān)理單位1）履約不到位，未經(jīng)批準擅自大量更換上崗人員，監(jiān)理人員管理混亂，對監(jiān)理人員審查不嚴，事發(fā)工點前后兩任監(jiān)理工程師資質證書均系偽造；2）不認真履行監(jiān)理職責，對分包審核把關不嚴，現(xiàn)場監(jiān)控不力，問題整改不閉合；3）監(jiān)理人員素質差、責任心不強，現(xiàn)場監(jiān)理工作流于形式。（2）監(jiān)理單位（3）建設單位1）管理力量薄弱，部分人員缺乏鐵路建設管理經(jīng)驗，個別人員利用職務之便，違規(guī)介紹分包隊伍；2）現(xiàn)場管理不到位，過程控制不嚴，問題整改不閉合，現(xiàn)場出現(xiàn)的諸多糾紛問題協(xié)調解決不力；3）質量安全意識不到位，管理手段落后。（3）建設單位3、整改措施（1）處理了相關責任人員；（2）加強了建設單位管理機構配置；（3）對宇松鐵路所有路基、橋梁、隧道進行全面檢測，對發(fā)現(xiàn)工程質量問題和違法違規(guī)問題徹改；（4）對問題嚴重的兩座橋全部返工處理，造成的損失由相關單位承擔，確保工程質量不留隱患。3、整改措施4、事故教訓（1）合同審查不細；（2）分包管理混亂；（3）施工控制不嚴；（4）現(xiàn)場監(jiān)督不力。4、事故教訓5、事故的反思（1）項目經(jīng)理質量、安全意識淡薄；（2）風險管理意識不強；（3）對施工過程中存在的常見質量問題、安全隱患，采取視而不見，包庇縱容等態(tài)度；（4）鐵路建設人才匱乏，管理混亂，理念落后的不利因素在許多建設項目中還普遍存在，參建各方都應該尋求解決的辦法；（5）鐵路建設工程施工中項目經(jīng)理的作用十分重要，應加強培訓和學習，首先是解決認識問題，然后是管理和技術問題。5、事故的反思（一）路基、邊坡防護及排水工程（二）橋涵工程（三）隧道工程（四）軌道工程（五）原材料及混凝土工程（六）站后及四電工程三、鐵路建設檢查中發(fā)現(xiàn)的主要質量問題（一）路基、邊坡防護及排水工程三、鐵路建設檢查中發(fā)現(xiàn)的主要質地基處理工藝試驗總結缺少必要的施工參數(shù)、結論不明確；不按工藝試驗參數(shù)組織實施，地基處理樁位偏差超標、樁長不足；巖溶注漿質量不進行綜合檢驗檢測；CFG樁樁頭鑿除方式不合理，造成樁頭損傷或淺層斷樁；不按要求進行地基承載力檢驗或承載力不滿足要求。1.地基處理（一）路基、邊坡防護及排水工程地基處理工藝試驗總結缺少必要的施工參數(shù)、結論不明確；1.路基填料來源混亂，填料種類與設計不符，粒徑超標、級配不良，含水率控制不嚴格；不按工藝要求分層填筑、分層碾壓密實；涵洞等橫向結構物兩側未對稱填筑；路基壓實質量未按要求的指標、檢驗頻次進行試驗檢測；客專路基沉降觀測裝置保護不力，觀測精度與頻次不滿足要求。路基加寬不夠，邊坡碾壓不實，雨季沖刷嚴重；2.路基填筑路基填料來源混亂，填料種類與設計不符，粒徑超標、級配不良，含路基防護結構骨架尺寸與設計不符，偷工減料；漿砌片石基礎埋設深度及砌體尺寸不符合設計要求，未嚴格控制砂漿配合比、現(xiàn)場隨意人工拌合砂漿，砂漿砌筑不飽滿，漿砌結構內存在空洞；錨索（桿）長度不夠、數(shù)量不足，錨索不張拉、不進行防銹處理；坡面沖刷嚴重，護坡骨架外露；防護工程泄水孔、反濾層不按設計要求施工。

3.路基防護路基防護結構骨架尺寸與設計不符，偷工減料；3.路基防護系統(tǒng)排水圖供應滯后，致使排水系統(tǒng)不能及時施作；設計不系統(tǒng)、不完整，與當?shù)嘏潘到y(tǒng)不能實現(xiàn)順接，永久排水系統(tǒng)無最終排出通路，涵洞設計標高過低，造成積水。臨時排水設施不完善、不暢通，施工期間路基被水浸泡，或水流直沖路基、護坡等。4.路基排水系統(tǒng)排水圖供應滯后，致使排水系統(tǒng)不能及時施作；4.路基排水（二）橋涵工程基礎工程施工不按設計要求進行試樁，不經(jīng)設計變更擅自將鉆孔樁改為挖孔樁施工；鉆孔樁施工泥漿隨意排放、污染河道，鋼筋籠現(xiàn)場存放不規(guī)范，導致銹蝕、扭曲、變形；成樁樁頭鑿除野蠻操作、樁頭鋼筋及混凝土損傷，隨意接樁、切斷鋼筋，樁頭標高控制不嚴、伸入承臺高度不足；明挖基礎不按要求進行地質確認。1．橋梁基礎（二）橋涵工程基礎工程施工不按設計要求進行試樁，不經(jīng)設計變更2．橋梁墩臺承臺與墩臺身結合部處理不當，以拉毛代替鑿毛，墩身底部采用砌磚、木條等支墊模板，侵入墩身，造成“爛根”。墩臺身鋼筋加工連接質量通病多；墩臺施工混凝土養(yǎng)護不及時、不到位，承臺、橋臺、墩身產(chǎn)生超標裂縫；基坑回填未按設計要求分層夯實；因測量和施工誤差引起的墩帽、墊石偏差超標。2．橋梁墩臺3．預制梁精細程度不夠，現(xiàn)澆梁質量問題突出鋼筋的加工和連接問題多；預應力張拉不及時，壓漿封錨不規(guī)范；預制梁存梁臺座下沉或損壞；濕接頭混凝土質量較差；掛籃檢算資料不全、支架安裝不牢固；拆模時間早，梁體養(yǎng)生不到位；防水作業(yè)施工質量差。3．預制梁精細程度不夠，現(xiàn)澆梁質量問題突出4．橋臺錐體和涵洞施工圖現(xiàn)場核對工作不細不深，導致涵洞與既有溝渠道路不順直，交通涵積水嚴重，過水涵失去排水功能。橋臺錐體護錐未設置泄水孔、護砌下沉開裂；涵洞側墻與底板施工縫不按設計要求進行處理，結構防水層不平順、粘結不牢，出現(xiàn)空鼓、翹曲、開裂剝落；涵洞基坑回填未按設計分層夯實。4．橋臺錐體和涵洞（三）隧道工程1.洞口及明洞洞口邊、仰坡不按設計坡度放坡，不按設計要求施工邊坡防護結構，防護結構變形、破損開裂，邊坡產(chǎn)生溜坍；開挖進洞前未及時施作洞口邊仰坡截、排水天溝；墻后及明洞上部回填土不符合設計要求。（三）隧道工程1.洞口及明洞2．開挖支護不履行設計變更程序，擅自改變設計或批準的開挖施工方法，擅自取消臨時支撐結構；鉆爆設計流于形式，無鉆爆設計方案或方案未經(jīng)現(xiàn)場驗證，鉆爆參數(shù)不隨圍巖條件的變化和爆破效果進行調整；超前支護、初期支護偷工減料。超前小導管數(shù)量、長度不足，不注漿；錨桿不按設計長度、數(shù)量、規(guī)格施作；噴射混凝土采用干噴、厚度不足；初支鋼架以弱代強、間距超標，接頭未有效連接；超挖部位不按設計要求處理，噴射混凝土前人為遮擋致使初支背后脫空、形成空洞。初期支護噴射混凝土強度不足，二次襯砌混凝土強度、電通量不滿足要求。2．開挖支護3．超前地質預報和圍巖監(jiān)控量測超前地質預報工作不到位。一方面設計單位沒有進行專項設計，要求不明確；另一方面施工單位對該項工作重視不夠，設備不上、手段不全、數(shù)量不足，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的風險隱患。監(jiān)理也對超前地質預報關注不夠。變形監(jiān)控量測不認真，流于形式。主要表現(xiàn)在：設計要求不明確；實際操作不認真。不按要求設置量測斷面，布點數(shù)量不足、固定不牢，量測頻次不足，量測與施工“兩張皮”，更有甚者，所謂量測資料數(shù)據(jù)純粹弄虛作假，完全編造。3．超前地質預報和圍巖監(jiān)控量測4．隧道防排水防水板、止水帶連接不按設計和驗標要求施作，搭接寬度不夠，焊接不密實，甚至采用錯誤的連接方法；防水板掛設安裝不符合要求，止水帶翻轉、脫出、破損、斷裂情況普遍；防水板、止水帶質量不合格，安裝類型選用錯誤（防水板厚度不足，止水帶背貼式與中埋式混用）；施工縫、變形縫防水質量普遍低下，施工縫不按設計要求進行處理，止水帶接頭未有效連接；二襯施工縫及表面滲漏水。4．隧道防排水5．仰拱及二襯二襯鋼筋不按設計要求安裝，加大鋼筋間距、少放鋼筋，設計雙層鋼筋只安裝單層，有的甚至不安裝二襯鋼筋，鋼筋連接仍違規(guī)采用焊接；施工縫部位混凝土松散、不密實;二襯混凝土厚度不足，仰拱和填充總厚度小于設計；在隧底積水、浮渣沒有清理的情況下施作仰拱結構，導致仰拱沒有坐落在堅實的基礎上；仰拱混凝土施工不安裝曲模板，和仰拱填充混凝土一起澆注，填充混凝土侵入二襯空間；存在仰拱、填充混凝土內填入片石的情況。5．仰拱及二襯（四）軌道工程1．無砟軌道一是程序執(zhí)行不嚴格。有的沉降觀測周期不足，就組織進行評估；有的在沉降評估報告和CPⅢ精測網(wǎng)未通過評估的情況下就開始無砟軌道施工。二是施工作業(yè)精度不夠。對無砟軌道的高平順性要求認識不足，細節(jié)問題多。（四）軌道工程1．無砟軌道2.有砟軌道：一是道砟質量不合格。道砟物理指標和力學指標，特別是物理指標，包括粒徑、級配、雜質含量等質量問題多見；二是道砟鋪設質量。主要包括厚度、寬度等指標不滿足要求；已上道道砟被二次污染三是軌枕損傷，軌道連接不規(guī)范，螺栓數(shù)量不足、未擰緊。2.有砟軌道：（五）原材料及混凝土工程理論配合比未經(jīng)審批即進行混凝土施工；不進行粗細骨料含水率測試、實際施工配合比與設計配合比偏差較大；材料更換后不進行配合比調整；未按規(guī)定對拌和設備計量裝置進行標定，混凝土攪拌過程控制不嚴，原材料計量偏差超標，拌和時間不足等。未嚴格對進場原材料質量進行檢驗，原材料進場檢驗頻次不足、指標不全；原材料未經(jīng)檢驗合格已用于工程實體。（五）原材料及混凝土工程理論配合比未經(jīng)審批即進行混凝土施工；原材料現(xiàn)場管理不同進場時間、不同規(guī)格和不同檢驗狀態(tài)材料混放；檢驗狀態(tài)標識混亂、或無標識；鋼筋加工半成品、成品混堆混放；粗、細骨料料倉積水積泥，料倉、拌和機料斗分隔高度不足導致粗、細骨料竄倉混界。

原材料現(xiàn)場管理（六）站后及四電工程1．站房工程幕墻、屋面、吊頂?shù)裙こ痰纳罨┕D由施工單位或專業(yè)分包單位自行繪制，設計主體單位對深化圖不及時確認；裝修工程中存在重外觀效果輕結構安全的傾向，有的裝飾施工甚至破壞了主體結構。幕墻、吊頂、屋面板安裝隨意改變主龍骨與主體結構的連接方式和位置，預埋件及后置埋件偏位較大且不及時糾偏；鋼結構高強螺栓施擰順序不正確、不及時完成緊固。（六）站后及四電工程1．站房工程鋼結構主次梁表面高差超標、高強螺栓安裝不規(guī)范、預埋螺桿外露長度不足、預埋板偏位后不進行糾偏處理、焊縫不進行防銹處理；不按規(guī)定對焊縫進行超聲波探傷，鋼構件表面燒傷不及時進行處理；墻體洞口不設置過梁或隨意截斷過梁，構造柱植筋定位不準確。鋼結構主次梁表面高差超標、高強螺栓安裝不規(guī)范、預埋螺桿外露長2．四電及系統(tǒng)集成工程專業(yè)接口協(xié)調不夠，相互沖突，如：管線溝槽預留位置錯誤，高低壓電纜同溝或同井放置；施組安排不當，土建工程與四電設備同步作業(yè)，造成設備受損；施工過程中對電纜防護不到位；四電施工時不注意對土建工程的保護；接觸網(wǎng)施工機具設備和施工工藝不滿足高速鐵路的技術要求，產(chǎn)生較多硬點，造成弓網(wǎng)關系不良。2．四電及系統(tǒng)集成工程隧道工程：（1）仰拱、二襯施作滯后，安全距離超標，軟弱圍巖及不良地質隧道臺階法施工時單次開挖進尺過大；

（2）洞口邊仰坡防護不及時、不到位；

（3）應急救援措施不足，滅火器數(shù)量不足或失效，違規(guī)在隧道內動用明火；

（4）火工品管理存在漏洞，未按規(guī)定進行收發(fā)登記，無計劃隨意領取，庫門外未安裝防靜電裝置，存儲庫之間安全距離不足；

（5）低瓦斯隧道未制定專項方案，隧道內依然使用碘鎢燈等不允許使用的照明裝置。四、施工過程中主要安全問題隧道工程：四、施工過程中主要安全問題橋梁工程：高空作業(yè)防護不到位，不設安全防護網(wǎng)和圍欄，施工人員高空作業(yè)未掛安全帶；腳手架搭設不符合標準，不按規(guī)定設置剪刀撐，腳手架連接桿件存在缺陷；深基坑開挖不規(guī)范、防護不到位，邊坡坍塌；模板連接螺栓不上齊、混凝土澆筑參數(shù)不按計算書要求實施；移動模架、掛籃施工設備帶病作業(yè)，抗傾覆系數(shù)未計算等。站房工程：開工滯后、大量趕工，多工種立體交叉作業(yè)，作業(yè)人員眾多且相互干擾；模板支架架設不到位；腳手架搭設不滿足要求；高空作業(yè)及臨邊、水平防護不到位；高空焊接作業(yè)不設接火盆等。橋梁工程：高空作業(yè)防護不到位，不設安全防護網(wǎng)和圍欄，施工人員安全基本作業(yè)和管理：消防設施不足、施工用電安全管理不善、安全標志不全、特殊設備管理不到位等；安全管理人員不足、安全檢查和問題整改不到位，特殊工種人員未經(jīng)培訓或資格不滿足要求、不進行安全培訓和技術交底、安全費用投入不足。臨近營業(yè)線施工：施工現(xiàn)場與營業(yè)線間隔離防護措施不到位；對營業(yè)線設施核查不完善，基坑、電纜溝開挖影響既有設備安全，營業(yè)線過渡施工方案未經(jīng)審批、安全協(xié)議簽訂不及時，營業(yè)線設備管理單位施工配合、施工天窗點前準備不足，列車通過時施工設備不停機、人員繼續(xù)在危險區(qū)域作業(yè)。安全基本作業(yè)和管理：消防設施不足、施工用電安全管理不善、安全腳手架剪刀撐、斜撐未隨腳手架的升高而同步支撐，穩(wěn)定性不足質量安全事故原因及案例分析講義課件墩身腳手架沒有設置步梯或爬梯，施工人員攀爬腳手架和墩身模板上下高墩質量安全事故原因及案例分析講義課件墩身腳手架斜撐設置不足；立體交叉作業(yè)無防護措施；上下無爬梯；施工人員在起重吊臂正下方作業(yè)質量安全事故原因及案例分析講義課件腳手架個別桿件折損腳手架個別桿件折損下作業(yè)平臺僅用鋼筋焊接在下橫梁上質量安全事故原因及案例分析講義課件施工人員利用塔吊上下墩身，在10m高處，塔吊與墩作業(yè)面之間僅搭設木板，供施工人員通行且未設護欄質量安全事故原因及案例分析講義課件樓梯臨邊防護不到位樓梯臨邊防護不到位深路塹地段高護坡約24米，部分攔網(wǎng)未防護，多處危石懸空不穩(wěn)有掉落到既有線影響行車安全隱患，施工現(xiàn)場無工務監(jiān)護人員。深路塹地段高護坡約24米，部分攔網(wǎng)未防護，多處危石懸空不穩(wěn)有基坑開挖邊坡坡率過陡，未按要求進行臨時支護，局部已出現(xiàn)溜坍現(xiàn)象?；娱_挖邊坡坡率過陡，未按要求進行臨時支護，局部已出現(xiàn)溜坍現(xiàn)龍門吊軌道端部未設車擋器。龍門吊軌道端部未設車擋器。起重用鋼絲繩斷絲嚴重起重用鋼絲繩斷絲嚴重多起安全事故和大量的現(xiàn)場安全問題，反映出參建單位風險管理的意識不強，對風險源等級認識不清，不能采取有效措施避免或預防事故的發(fā)生。有的項目沒有按照鐵道部要求組織開展隧道風險評估工作；有的項目安全管理不到位，對風險工點，缺乏有針對性的專項設計措施和施工方案，特別是對深基坑開挖、特殊結構橋梁、跨線或既有線施工等，沒有形成安全風險管理機制。多起安全事故和大量的現(xiàn)場安全問題，反映以上這些質量安全問題都是檢查中發(fā)現(xiàn)的，應該說有些問題的情節(jié)非常嚴重、性質非常惡劣，有的已經(jīng)構成事故隱患。這些問題都發(fā)生在建設實施過程中，既然我們能夠在現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，那我們的現(xiàn)場項目經(jīng)理、監(jiān)理工程師呢？是不是更應該能夠發(fā)現(xiàn)。這里并不是說鐵路現(xiàn)場施工管理、監(jiān)理工作完全沒有效果。但在一些項目上，現(xiàn)場施工管理、監(jiān)理的作用確實沒有很好的發(fā)揮。再說一下，工程的內業(yè)資料項目經(jīng)理、監(jiān)理是要全部簽認的，簽認的就應該是合格的，可不能亂簽字，簽了字是要負責任的。以上這些質量安全問題都是檢查中發(fā)現(xiàn)的，應該說有些問題的情節(jié)非五、質量安全問題主要原因分析1、質量安全意識沒有牢固樹立，“兩不一建”和“六個不”的觀念沒有真正建立起來。2、質量安全管理水平有差距，沒有真正落實標準化管理，特別對于施工單位架子隊管理模式推行不力的問題尤為突出（投入不足、工藝落后、偷工減料），施工單位自身的管理問題還很多。3、質量安全責任得不到落實，有些問題現(xiàn)場監(jiān)理看慣了，管了幾次發(fā)現(xiàn)作用不大，也就對質量安全問題熟視無睹了，隨它去了。再加上一些建設單位對監(jiān)理工作的支持不夠，監(jiān)理的現(xiàn)場質量安全監(jiān)控的力度也就逐漸消弱了。愈是到項目建設的中后期這個問題愈加突出。五、質量安全問題主要原因分析1、質量安全意識沒有牢固樹立，如：隧道仰拱、二襯距掌子面安全距離超標的問題有的施工單位僥幸心理嚴重，設備投入不足，現(xiàn)場近乎失控；有的監(jiān)理單位平時不過問，在監(jiān)督系統(tǒng)檢查前臨時下達停工通知單；有的建設單位只從工程進度角度考慮問題，不允許停工，助長了施工現(xiàn)場的違規(guī)行為。甚至有的已下達停工指令的工點仍在違規(guī)進行掘進作業(yè)。如：隧道仰拱、二襯距掌子面安全距離超標的問題項目管理中存在以下問題監(jiān)理企業(yè)由于自身管理及體制原因，自有高素質人員較為缺乏，進場履約率普遍較低，大量臨時聘用監(jiān)理人員，拼湊現(xiàn)場監(jiān)理機構，業(yè)務素質難以滿足現(xiàn)場工作需要，有的現(xiàn)場技術人員看不懂圖紙、不清楚驗標規(guī)定；監(jiān)理單位缺乏有效的管理，各級監(jiān)理人員責任不明晰，質量安全責任往往集中在總監(jiān)個人身上，難以傳遞到每一個工作崗位；進場人員缺乏企業(yè)責任感、歸屬感，現(xiàn)場管理人員質量安全意識缺失嚴重；由于缺乏有效的考核評價機制?，F(xiàn)場管理對諸多質量安全問題視而不見，不能發(fā)揮現(xiàn)場監(jiān)管作用。項目管理中存在以下問題鐵路建設主管領導強調：質量是工程的生命，是百年大計。建設管理單位要組織各參建單位認真落實質量安全責任，加強施工現(xiàn)場控制和隊伍管理，嚴防偷工減料、違法分包轉包工程和質量安全事故的發(fā)生。安全方面：要強化安全風險意識，必須牢固樹立“三點共識”，即做到任何時候都把安全作為大事來抓，任何情況下都把安全放在第一位來考慮，任何影響安全的問題都要立即解決，牢牢掌握安全工作的主動權。鐵路建設主管領導強調：全路建設工作會上講到：責任不落實是質量安全工作的大敵。鐵路參建各方要認真落實“百年大計、質量第一”的建設方針和安全工作“三點共識”，進一步強化“兩不一建”和“六個不”的觀念，切實擔負起質量安全管理的責任。要形成以建設單位監(jiān)控為主導、設計施工單位自控為根本、監(jiān)理單位他控為約束的質量安全保證體系，確保質量安全責任落實到崗位、落實到個人，實現(xiàn)參建各方各負其責、逐級管理、分層落實的質量安全管理目標。全路建設工作會上講到：人員要精干：無論是建設管理人員，還是施工、監(jiān)理人員，宜精不宜多。要落實定員，配強人員，尤其是關鍵崗位、關鍵工序必須配備精兵強將。

人員要精干：無論是建設管理人員，還是施工、監(jiān)理人員，宜精不宜六、監(jiān)理工程師如何防范工程質量、安全事故的發(fā)生解決好施工管理、技術、質量、安全問題，是減少事故的重要環(huán)節(jié)、手段和方向。六、監(jiān)理工程師如何防范工程質量、安全事故的發(fā)生1）管理：建立風險控制系統(tǒng)，狠抓細節(jié)管理，實現(xiàn)項目管理基本目標；2）技術：采用先進的施工技術和施工工藝，確保質量受控；3）安全和質量：樹立工程施工安全和工程質量是項目成敗的生命線的基本意識，以技術和管理為后盾，實現(xiàn)安全生產(chǎn)，保證工程質量。1）管理：建立風險控制系統(tǒng)，狠抓細節(jié)管理，實現(xiàn)項目管理基本目七、主要工程質量安全事故分析七、主要工程質量安全事故分析（一）隧道工程

（一）隧道工程1、隧道工程主要特性

1）隱蔽性大；2）作業(yè)的循環(huán)性強；3）作業(yè)空間有限；4）作業(yè)的綜合性；5）施工是動態(tài)的，施工過程的力學狀態(tài)是變化的，圍巖的物理力學性質也是變化的；6）作業(yè)環(huán)境惡劣；7）作業(yè)的風險性大。1、隧道工程主要特性1）隱蔽性大；開挖作業(yè)1.擅自改變開挖方法；2.超前支護不及時，偷工減料；3.超前地質預報不滿足設計要求；4.一次開挖進尺過大，存在安全隱患；5.光爆效果差。支護作業(yè)1.施作不及時，未及時封閉成環(huán)；2.監(jiān)控量測不規(guī)范；3.存在干噴作業(yè)；4.初支偷工減料。防水作業(yè)1.防水板、止水帶連接不規(guī)范；2.止水帶、排水盲管施工違規(guī)，定位偏差大；3.有的隧道二襯有滲漏水現(xiàn)象。二襯及仰拱1.施工步距、安全距離超標；2.仰拱及填充一次澆筑，個別填充侵入二襯；3.施工縫處理不規(guī)范；4.二襯厚度不足；5.二襯背后脫空。洞口工程1.洞門施作不及時；2.截排水設施滯后；3.進洞管理不嚴格。2、隧道工程常見問題示意圖開挖作業(yè)支護作業(yè)防水作業(yè)二襯及仰拱洞口工程2、隧道工程常見問超前支護偷工減料沒有施工超前小導管，放置約1.5m長的短鋼管應付檢查。超前支護偷工減料超前支護偷工減料

超前小導管施工數(shù)量不足，設計每環(huán)36根，實際施工4根。超前支護偷工減料初期支護偷工減料

噴射混凝土厚度嚴重不足，鋼架、縱向連接拉桿外露，沒有安裝鋼筋網(wǎng)片。初期支護偷工減料初期支護背后脫空

初期支護背后脫空，脫空面積10～15m2，脫空腔內填塞塊石。初期支護背后脫空隧道二襯滲漏水

二次襯砌內表面多處滲漏水。隧道二襯滲漏水隧道二襯滲漏水

二次襯砌施工縫滲漏水。隧道二襯滲漏水防水工程違規(guī)施工

鐵釘釘穿防水板，造成破損。防水工程違規(guī)施工洞口防護不到位

邊坡防護沒有按設計施工，出現(xiàn)變形、溜坍。洞口防護不到位初支施作不到位

噴射混凝土厚度不足，設計網(wǎng)噴厚度12cm，只噴射了1～5cm厚。初支施作不到位初支施作不到位

初期支護偷工減料，噴射混凝土厚度不足，部分地段巖面裸露未噴射混凝土。初支施作不到位防水施作不到位防水板搭接寬度不足，設計規(guī)定不小于15cm，實測不足5cm。防水施作不到位防水施作不到位

縱向中埋止水帶沒有搭接上，背貼止水帶沒有埋入已澆筑的混凝土內。防水施作不到位二次襯砌厚度不足二次襯砌厚度不足，設計厚度30cm，實測實體局部厚度23cm。二次襯砌厚度不足二次襯砌厚度不足

二襯厚度不足，設計45cm，實體厚度36cm。二次襯砌厚度不足洞頂排水溝失效

洞頂排水溝倒塌淤積，不具有排水功能。洞頂排水溝失效仰拱開挖進尺過大

仰拱一次開挖20m，造成兩側邊墻鋼拱架底部連續(xù)懸空。仰拱開挖進尺過大監(jiān)控量測不規(guī)范

監(jiān)控量測點采用80mm膨脹螺栓，埋設不牢，隨手可拔出。監(jiān)控量測不規(guī)范3、隧道坍塌事故分析3、隧道坍塌事故分析（1）隧道坍塌事故位置分布統(tǒng)計1）洞口塌方占20%；2）掌子面變形塌方占33%；3）掌子面后方30—50m施作，施作仰拱時，塌方（即關門）占47%。（1）隧道坍塌事故位置分布統(tǒng)計1）洞口塌方占20%；（2）南場嶺隧道“5.16”坍塌事故隧道全長702米，是大（理）麗（江）鐵路第九施工標段，隧道采用單向施工，施工掌子面距離隧道洞口166米，坍塌處距離洞口133米，坍體長26米。坍塌的沙石約700立方米。困住6名工人的位置施工分為上臺階6×2.6米的空間。（2）南場嶺隧道“5.16”坍塌事故隧道全長702米，是大（2022/10/15952022/10/11952022/10/15962022/10/11962022/10/15972022/10/11972022/10/15982022/10/11982022/10/15992022/10/11992022/10/151002022/10/111002022/10/151012022/10/111012022/10/151022022/10/111022022/10/15103原因分析（1）量測預防措施不到位。未進行量測，主動監(jiān)控手段失效。（2）不按設計施工。+870外20米格柵鋼架變更為鋼拱架，但施工時仍按原設計進行；同時，格柵鋼架工藝質量差。（3）施工風險意識不強。對發(fā)生的初支變形采取加固處理措施不到位。（4）仰拱施工時一次開挖距離過長（15米）。（5）客觀上，設計偏薄弱。2022/10/11103原因分析（3）鄭西客專南山口隧道大坍方坍方段埋深86米，地質為強風化粉砂巖及卵石土，采取臺階法施工。掌子面初期支護首先出現(xiàn)掉塊、開裂，3天后發(fā)生大坍方，坍方長度146米，洞內初期支護全部破壞，造成地表房屋開裂，經(jīng)濟損失較大。坍方原因：快速封閉不到位、襯砌跟進不到位、量測未到位。（上臺階開挖83米，仰拱距掌子面126米，二襯距掌子面146米）。（3）鄭西客專南山口隧道大坍方坍方段埋深86米，地質為強風化質量安全事故原因及案例分析講義課件質量安全事故原因及案例分析講義課件（4）貴廣鐵路東科嶺隧道涌砂坍方坍方段埋深21m（屬淺埋），地質為向斜構造全風化花崗巖，呈砂狀，開挖擾動后呈流塑狀，地表為水田和常年流水水溝。進口開挖到398米處，掌子面施作超前小導管時，突然發(fā)生涌砂坍方，涌砂量約800立方，隨后地面出現(xiàn)坍陷，坍坑直徑約35米。涌砂坍方原因：未進行超前預報、未進行超前加固、未進行超前支護（4）貴廣鐵路東科嶺隧道涌砂坍方坍方段埋深21m（屬淺埋），質量安全事故原因及案例分析講義課件2022/10/151092022/10/11109（5）張集鐵路舊堡隧道初期支護開裂變形變形段隧道埋深約300米，地質為麻粒巖夾輝綠巖脈，處于F3斷層影響帶，構造節(jié)理發(fā)育，巖體破碎。進口開挖到4136米處，初期支護工25b鋼架發(fā)生變形，變形速率151mm/d，隨后掌子面后方30米范圍內初期支護扭曲變形，噴射混凝土開裂、掉塊，滲水量增大。該段變形原因：由于對工程地質特性認識不足，工法選擇不到位、支護措施不到位。（5）張集鐵路舊堡隧道初期支護開裂變形變形段隧道埋深約300舊堡隧道初期支護變形開裂照片舊堡隧道初期支護變形開裂照片4、隧道突泥涌水

4、隧道突泥涌水2022/10/15113（1）宜萬鐵路馬鹿菁隧道“1.21”

（06年1月21日，長7879米，2480米處施工時，平導洞發(fā)生透水事故并通過聯(lián)絡巷灌入正洞，平導洞內8人和正洞內3人安全撤出，正洞內其余11人被困，最大涌水量達每小時30萬立方米,）2022/10/11113（1）宜萬鐵路馬鹿菁隧道“1.212022/10/15114

調查組在通過踏勘事故現(xiàn)場，查閱參建各方安全生產(chǎn)管理、設計及施工技術資料，詳細詢問有關人員后，分析認為：由于宜萬鐵路地質條件的特殊性和馬鹿箐隧道透水溶腔的復雜性，鑒于目前認知水平和技術手段的局限性，未能查明隧道透水處上方溶腔的形態(tài)、充填物的性狀和數(shù)量以及溶腔的水力狀態(tài)，當平導施工進入突水點后，上覆溶腔水體壓力壓裂平導拱部圍巖，是發(fā)生透水事故的直接原因。2022/10/11114

調查組在通過踏勘事故（2）宜萬鐵路野三關隧道出口“8.5”

突水突泥事故8月5日凌晨1時許，宜萬鐵路野三關隧道出口發(fā)生特大透水事故，52人被困隧道內。經(jīng)過5天救援，42人被成功救出，3人死亡，7人失蹤。野三關隧道位于巴東縣野三關鎮(zhèn)碗口河和支井河之間，全長13.976公里，為宜萬線最長的隧道。4日21時，隧道I線DK124+602掌子面實施爆破后組織出碴；5凌晨1時，該掌子面突然發(fā)生透水，水量約4萬至5萬立方米/小時，水中伴隨大量泥沙涌出，造成隧道I線、Ⅱ線內52名施工人員被困。透水處距野三關隧道出口約5.398公里，透水位置距平導貫通面1.42公里，斜井口距出水位置高差約200米。（2）宜萬鐵路野三關隧道出口“8.5”

突水突泥事故2022/10/151162022/10/111162022/10/151172022/10/111172022/10/151182022/10/111182022/10/151192022/10/111192022/10/151202022/10/111202022/10/151212022/10/111212022/10/151222022/10/11122（二）高邊坡事故分析（二）高邊坡事故分析2022/10/151241、宜萬鐵路高陽寨“11.20”事故2019年11月20日8時40分，宜萬鐵路高陽寨隧道（進口端）在開挖作業(yè)過程中，洞口外山體陡崖邊坡巖石突然發(fā)生大面積崩塌，造成3名作業(yè)人員死亡，途經(jīng)的32名乘客遇難，318國道交通中斷。國務院成立了調查組,12月20日鐵道部與國家安監(jiān)總局聯(lián)合發(fā)出的事故通報指出：“雖然這起事故的起因較為復雜，但也暴露出施工企業(yè)安全生產(chǎn)責任不落實、勘察設計單位的勘察設計工作不到位、監(jiān)理單位對施工現(xiàn)場疏于監(jiān)管、建設單位對工程項目安全監(jiān)控不力等問題。2022/10/111241、宜萬鐵路高陽寨“11.20”事（三）地鐵施工安全事故分析（三）地鐵施工安全事故分析1、杭州地鐵事故責任追究2019年5月19日，杭州市蕭山區(qū)人民法院對“11·15”杭州地鐵湘湖站坍塌事故中的8名相關責任人重大責任事故案作出一審判決，認定該8名被告人犯重大責任事故罪，分別獲刑3至6年。

2019年11月15日15時15分左右，杭州地鐵湘湖站的“北2基坑”發(fā)生坍塌，造成死亡21人、重傷1人、輕傷3人，直接經(jīng)濟損失達4962萬余元。經(jīng)浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局查明，事故發(fā)生的直接原因是施工單位違規(guī)施工、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷。蕭山區(qū)人民法院審理查明：被告人梅小峰(原中鐵四局集團第六工程有限公司杭州地鐵1號線湘湖站項目部常務副經(jīng)理)在不具有項目經(jīng)理資質的情況下全權負責建設項目的日常工作和安全質量管理。在北2基坑開挖過程中無視安全生產(chǎn)法規(guī)，未按施工方案、施工要求，盲目組織施工。為趕施工進度，明知存在基坑超挖、鋼支撐跟進不及時等多項嚴重安全隱患，未及時采取有效整改措施。1、杭州地鐵事故責任追究2019年5月19日，杭州市蕭山區(qū)人質量安全事故原因及案例分析講義課件圖為杭州地鐵塌陷事故現(xiàn)場圖為杭州地鐵塌陷事故現(xiàn)場質量安全事故原因及案例分析講義課件質量安全事故原因及案例分析講義課件質量安全事故原因及案例分析講義課件質量安全事故原因及案例分析講義課件質量安全事故原因及案例分析講義課件2、上海軌道交通明珠二期工程事故責任人處理分析2019年7月1日軌道交通4號線建設中在浦西董家渡路附近發(fā)生嚴重責任事故，采用冷凍法施工中在制冷設備故障的情況下沒有及時采取對應措施，為了趕進度強行繼續(xù)施工。結果造成大范圍塌方，經(jīng)濟損失高達1.5億元人民幣。軌道交通4號線的建設進度被大大推遲。李某某，1945年x月x日出生于上海市，漢族，大學文化程度，系上海地鐵咨詢監(jiān)理科技有限公司高級工程師，戶籍所在地上海市德州路350弄3號401室；因涉嫌重大責任事故犯罪于2019年7月22日被刑事拘留，同年8月28日被逮捕。上海軌道交通明珠二期工程（后改稱為上海軌道交通四號線）浦東南路站至南浦大橋站盾構推進工程，系上海隧道工程股份有限公司（以下簡稱“隧道公司”）總承包項目，具體由上海隧道工程股份有限公司盾構工程分公司（以下簡稱“盾構分公司”）承接。工程監(jiān)理單位系上海地鐵咨詢監(jiān)理科技有限公司（以下簡稱“地鐵監(jiān)理公司”），李某某任該工程總監(jiān)代表，負責工程質量、安全、文明施工等監(jiān)督管理。2019年11月，盾構分公司將工程項目中的中間風井兼旁通道工程分包給北京中煤礦山工程有限公司（以下簡稱“中煤公司”）承接，該工程確認采用凍結法施工，中煤公司委派李柱和負責旁通道的組織施工。2、上海軌道交通明珠二期工程事故責任人處理分析2019年7月質量安全事故原因及案例分析講義課件2019年3、4月間，因旁通道原凍結法施工方案實施遇到困難，由李某某主持分兩次召開工程協(xié)調會，袁強華及中煤公司項目經(jīng)理周曉敏（另行處理）參與了協(xié)調。會上對原凍結法施工方案進行調整，并于同年4月付諸實施。同年6月28日，在該工程旁通道施工過程中，周曉敏發(fā)現(xiàn)下行線隧道制冷設備發(fā)生故障停止供冷，經(jīng)測試凍土結構存在薄弱環(huán)節(jié)，不符合施工要求，即下令對旁通道停止掘進，并采取在掘進面封板保溫、干冰降溫等補救措施。同年7月1日零時許，李柱和違反停工規(guī)定，不采納周曉敏提出的“從下行線開鑿探測孔”測試安全的方案，擅自指揮施工人員拆除旁通道掘進面部分封板，開鑿直徑20厘米的孔洞，意欲下料使用，導致承壓水和流砂趁隙從洞中滲出，繼而引發(fā)大量水和流砂從旁通道涌入隧道，經(jīng)救險無效，引起隧道部分結構損壞及周邊地區(qū)地面沉降，造成地面部分建筑物嚴重傾斜以及防汛墻出現(xiàn)局部塌陷，導致防汛墻圍堰管涌，造成特別重大的經(jīng)濟損失。2019年3、4月間，因旁通道原凍結法施工方案實施遇到困難，李某某作為該工