2022年醫(yī)學(xué)專題-病史采集與交流技能2015

病史采集與交流(jiāoliú)技能諸蘭艷中南大學(xué)湘雅第二(dìèr)臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室第一頁，共二十八頁。診斷(zhěnduàn)步驟診斷的程序：搜集病例資料分析病例資料一、搜集資料：臨床病史體格檢查輔助性檢查觀察疾病過程二、分析資料:1、仔細(xì)分析所搜集到的資料的價值

2、將可靠地陽性發(fā)現(xiàn)按其重要性的順序例舉出來

3、選擇2-3個主要的臨床表現(xiàn)

4、將具有這些主要臨床表現(xiàn)的這樣疾病例舉出來

5、從例舉的疾病中選擇一種能解釋(jiěshì)全部臨床表現(xiàn)的疾病，如果不能，則選擇幾種疾病，每種疾病能解釋(jiěshì)某些臨床表現(xiàn)6、在依據(jù)最后診斷，對全部臨床資料進(jìn)行一次復(fù)查。

CompanyLogo第二頁，共二十八頁。美國學(xué)者Harey提出診斷疾病5過程

拇指：問診

食指：體查

中指：就診疾病密切的輔助檢查

無名指：排除(páichú)就診疾病的輔助檢查

小指：常規(guī)實驗檢查

“五指(wǔzhǐ)”理論CompanyLogo第三頁，共二十八頁。問診（Inquiry）：向患者及相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，而獲取病史資料的過程又稱病史采集（Historytaking）

是醫(yī)生(yīshēng)診治疾病的第一步一、定義CompanyLogo第四頁，共二十八頁。問診是病史采集的主要手段，是臨床(línchuánɡ)醫(yī)生的基本功詳細(xì)的問診對隨后的體格檢查(jiǎnchá)和各項檢查(jiǎnchá)提供了最重要的基本資料是醫(yī)生診治(zhěnzhì)的第一步，良好的問診技巧是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機(jī)二、問診的重要性CompanyLogo第五頁，共二十八頁。三、問診的技巧(jìqiǎo)與注意事項

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，從禮節(jié)性的交談開始。2、問診從主訴開始，逐漸深入，有目的、有層次、有順序的詢問，引導(dǎo)病人(bìngrén)進(jìn)入疾病，3、避免審問式或暗示性提問，避免重復(fù)提問

4、語言要通俗易懂，避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。

CompanyLogo第六頁，共二十八頁。

三、問診的技巧(jìqiǎo)與注意事項

5、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。

6、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。及時核定患者(huànzhě)陳述中不確切或有疑問的地方，提高病史的真實性。

7、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先扼要詢問，進(jìn)行必要的體格檢查后，立即搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)問診補(bǔ)充。CompanyLogo第七頁，共二十八頁。四、問診的內(nèi)容(nèiróng)及方法一般項目(xiàngmù)：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：婚姻史：月經(jīng)史：生育史：家族史：CompanyLogo第八頁，共二十八頁。三、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法一、一般項目(Generaldata)：姓名性別年齡籍貫民族婚姻職業(yè)工作單位住址

入院日期記錄日期病史(bìnɡshǐ)敘述者及可靠程度

提醒：

1.婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法

青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時候結(jié)婚的？

2.職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病

CompanyLogo第九頁，共二十八頁。四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法二、主訴（Chiefcomplaint）：

患者出現(xiàn)到就診時最明顯的癥狀和（或）體征（就診的最主要原因）及持續(xù)時間。主訴=癥狀和（或）體征+持續(xù)時間一二句話慨括，一般不超過20個字，注明主訴自發(fā)生到就診的時間(shíjiān)。如：咳嗽、咯痰1月盡可能用病人自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對患者的診斷用語CompanyLogo第十頁，共二十八頁。四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法

注意：1.病史長、病情復(fù)雜的病例，注意歸納：如勞力性心悸、氣促10年，全身水腫1月，加重10天2.不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應(yīng)按癥狀發(fā)生的先后順序記錄:如腹痛3天，嘔吐1天3.目前無癥狀、診斷資料(zīliào)和入院目的明確：發(fā)現(xiàn)心臟雜音5年；白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療；體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊一周4.病情沒有連續(xù)性的情況，靈活掌握：如20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心悸氣短1月

5.時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致CompanyLogo第十一頁，共二十八頁。三、現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）

病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。主要內(nèi)容：1.起病情況和患病時間(shíjiān)：2.病因與誘因：3.主要癥狀的特點：4.病情發(fā)展與演變：

5.伴隨癥狀：6.診治經(jīng)過：7.一般情況：四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十二頁，共二十八頁。四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法1.起病情況(qíngkuàng)和患病時間：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

起病時間：起病到就診或入院時間急癥、危癥，精確到小時、小時

慢性病以年、月，越具體越好如先后出現(xiàn)幾個癥狀，追溯到首發(fā)癥狀的時間，按時間順序詢問整個病史：如反復(fù)咳嗽10余年，活動后氣促4年，雙下肢浮腫一周CompanyLogo第十三頁，共二十八頁。2.病因與誘因：（與本次發(fā)病有關(guān)）

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，飲食失調(diào)

③根據(jù)不同(bùtónɡ)疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十四頁，共二十八頁。3.主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位(bùwèi)：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；

絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）④有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍?。汉洌碳な澄锛又?，進(jìn)食緩解。四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十五頁，共二十八頁。4.病情發(fā)展與演變：

①病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作？是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)？緩解和加重的因素？②主要癥狀的變化：減輕或加重

如心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間延長(yáncháng)→心肌梗塞

下肢浮腫→全身浮腫，腹水

③是否有新癥狀的出現(xiàn)：

COPD患者慢性咳嗽、氣促→突然胸痛、氣促明顯加重：氣胸浮腫→少尿、無尿：腎衰

四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十六頁，共二十八頁。5.伴隨癥狀：

①用以鑒別診斷：腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

腰痛伴腹部(fùbù)放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石

②判斷有無并發(fā)癥：慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜

③有鑒別診斷意義的陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)而實際上沒有出現(xiàn)，以備進(jìn)一步觀察四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十七頁，共二十八頁。6.診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結(jié)果(jiēguǒ)如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③不可照搬原診斷，僅供參考。7.起病來的精神、體力，飲食、睡眠及大小便情況

①評估病情輕重：如尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十八頁，共二十八頁。四、既往史（Pasthistory)：

平素(pínɡsù)健康狀況及過去曾經(jīng)患過的疾病。有無傳染病史、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史及過敏史。特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病:如腦血管意外患者應(yīng)詢問既往有無高血壓病注意不要和現(xiàn)病史發(fā)生混淆：如肺炎詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。

四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第十九頁，共二十八頁。五、系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）：

①最后一遍搜集病史資料，避免可能遺漏的資料。

②包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述(jìshù)時間、經(jīng)過，已痊愈的計入既往史。目的：了解這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關(guān)系

四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第二十頁，共二十八頁。四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法六、個人史（Personalhistory）

①社會(shèhuì)經(jīng)歷：出生地，居住地區(qū)及居留時間②職業(yè)及工作條件：③習(xí)慣及嗜好：起居、飲食習(xí)慣，吸煙、嗜酒、其它。

④冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問。七、婚姻史：未婚、已婚。結(jié)婚年齡，配偶健康狀況CompanyLogo第二十一頁，共二十八頁。八、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)量，有無痛經(jīng)，末次月經(jīng)時間，絕經(jīng)年齡。妊娠次，順產(chǎn)(shùnchǎn)胎，流產(chǎn)胎，早產(chǎn)胎，死產(chǎn)胎，難產(chǎn)及病情。四、問診的內(nèi)容(nèiróng)與方法CompanyLogo第二十二頁，共二十八頁。四、問診的內(nèi)容(nèiróng)及方法

記錄(jìlù)格式：初潮(chūcháo)年齡（14）

行經(jīng)期（5天）月經(jīng)周期（28天）末次月經(jīng)時間（Lmp）（2013年3月4日）或絕經(jīng)年齡（48歲）CompanyLogo第二十三頁，共二十八頁。四、問診的內(nèi)容(nèiróng)及方法九、家族史詢問父母、兄弟姐妹及子女的健康與疾病情況（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)(yǒuguān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。CompanyLogo第二十四頁，共二十八頁。五、特殊情況(qíngkuàng)的問診技巧1、緘默或憂傷2、焦慮與抑郁3、多話與嘮叨4、憤怒與敵意5、多種癥狀并存6、文化程度低下(dīxià)7、病?；蛲砥诨颊?、老年人9、殘疾人10、兒童11、精神病CompanyLogo第二十五頁，共二十八頁。病史(bìnɡshǐ)采集練習(xí)題1、簡要病史：女性，14歲，面部水腫伴少尿3天。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容。2、簡要病史：患者女性，18歲，咯血(kǎxiě)，伴低熱2個月。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容。

CompanyLogo第二十六頁，共二十八頁。CompanyL