c 慢性緊張型頭痛疾病管理 - 副本課件

慢性緊張型頭痛疾病管理CORECONTENT核心內(nèi)容慢性緊張型頭痛的診斷與鑒別診斷慢性緊張型頭痛的綜合治療前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)慢性緊張型頭痛流行病學(xué)萬(wàn)琪,顧萍.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2010;30(6):500-503.10%對(duì)初發(fā)的緊張型頭痛轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)10%發(fā)展為慢性緊張型頭痛。2.3%一項(xiàng)40歲以上人口緊張型頭痛一年患病率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性緊張型頭痛為2.3%。3%一項(xiàng)基于人口資料的研究顯示：在人一生中患有緊張型頭痛的人約占79%，而有慢性緊張型頭痛的人約3%?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為頭頂、雙顳部或后枕部脹痛，有頭部壓迫、不清醒感，頭痛持續(xù)存在，有時(shí)加重。間頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)肢體無(wú)力及麻木等不適，覺(jué)睡眠不好，早醒，醒后不易入睡，夢(mèng)多，間心悸、胸悶。1月前患者上述癥狀加重，為求進(jìn)一步診治患者來(lái)我院門診就診。起病后精神疲乏，自覺(jué)記憶力、注意力下降。大、小便尚正常，體重?zé)o明顯改變。PRESENTHISTORY現(xiàn)病史前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)CHEKUP檢查體格檢查血生化檢查心電圖影像學(xué)BP120/70mmHg。神志清楚，對(duì)答切題，檢查合作。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常，肌力、肌張力正常，無(wú)共濟(jì)障礙，感覺(jué)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊，腱反射對(duì)稱(++)，病理反射未引出，頸無(wú)抵抗，腦膜刺激征陰性，Lasegue征（-）。脊柱及脊柱旁無(wú)壓痛及叩痛，頭、頸、軀干及四肢無(wú)明顯壓痛。內(nèi)科常規(guī)體檢無(wú)特殊。血、尿、大便常規(guī)，凝血功能和糖化血紅蛋白均（-）。竇性心律，未發(fā)現(xiàn)異常。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)+MRA：無(wú)異常。前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)SAS/SDS焦慮、抑郁自評(píng)SAS/SDS分別為43、46分。

提問(wèn)

QUESTION根據(jù)患者癥狀、體征和檢查，患者頭痛診斷是？慢性緊張型頭痛偏頭痛抑郁相關(guān)性頭痛前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)

提問(wèn)

QUESTION根據(jù)患者癥狀、體征和檢查，患者頭痛診斷是？慢性緊張型頭痛偏頭痛抑郁相關(guān)性頭痛前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)通過(guò)體格檢查和輔助檢查基本排除繼發(fā)性頭痛KanieckiR.Headacheassessmentandmanagement.JAMA.2003Mar19;289(11):1430-3.繼發(fā)性頭痛的預(yù)警癥狀首次出現(xiàn)或加重的頭痛突然發(fā)生的頭痛頭痛進(jìn)展或頭痛性質(zhì)改變5歲以下或50歲以上首次出現(xiàn)的頭痛惡性腫瘤、免疫抑制或妊娠婦女首次出現(xiàn)的頭痛伴有暈厥或癲癇發(fā)作的頭痛由深呼吸、Vslsalva動(dòng)作或性交誘發(fā)的頭痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)1小時(shí)以上全身或神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征這例患者并未出現(xiàn)繼發(fā)性頭痛的預(yù)警癥狀！緊張型頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷頭面痛學(xué)組.中國(guó)偏頭痛診斷治療指南.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011,17(2):65-86.姚剛,于挺敏.叢集性頭痛的治療進(jìn)展.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志.2008,34(5):313-4.緊張型頭痛偏頭痛叢集性頭痛家族史可有多有多無(wú)性別女性多于男性女性遠(yuǎn)多于男性男性遠(yuǎn)多于女性多無(wú)多無(wú)多有周期性-部分女性與月經(jīng)有關(guān)有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作，頻率為隔天1次到每日8次持續(xù)時(shí)間不定頭痛持續(xù)4-72小時(shí)頭痛持續(xù)15-180分鐘頭痛部位多雙側(cè)多單側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)壓迫、緊縮、鈍痛搏動(dòng)性銳痛、鉆通、難以言表頭痛程度輕中度中重度重度或很重度活動(dòng)加重頭痛多無(wú)多有多無(wú)，常躁動(dòng)不安伴隨癥狀多無(wú)，可伴食欲不振，對(duì)光線、聲音可覺(jué)輕度不適多有惡心、嘔吐、畏光、畏聲同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚、鼻塞和/或流涕、眼瞼水腫、額面部出汗、瞳孔縮小和/或眼瞼下垂抑郁相關(guān)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)12.3抑郁相關(guān)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)任何滿足標(biāo)準(zhǔn)C的頭痛重度抑郁癥（單次發(fā)作或復(fù)發(fā)）或依據(jù)DSM-5標(biāo)準(zhǔn)診斷為持續(xù)抑郁癥頭痛只發(fā)生于抑郁癥發(fā)作期間不能歸因于ICHD-3中其他疾病

排除抑郁相關(guān)性頭痛可能！偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛頻率每月發(fā)作＜1天，至少發(fā)作10次以上（每年＜12天）每月發(fā)作≥1天，但＜15天，至少發(fā)作10次以上（每年≥12天但＜180天），至少3個(gè)月以上每月發(fā)作≥15天（每年≥180天），3個(gè)月以上持續(xù)時(shí)間30分鐘至7天30分鐘至7天數(shù)小時(shí)或呈持續(xù)性不緩解頭痛性質(zhì)至少符合以下特點(diǎn)中的2條：（1）雙側(cè)頭痛；（2）性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣（非搏動(dòng)性）；（3）輕至中度頭痛；（4）日常活動(dòng)，如行走或爬樓梯不加重頭痛其他符合以下2條：（1）無(wú)惡心和嘔吐，但可以有厭食；（2）畏光或畏聲（兩項(xiàng)中不超過(guò)一項(xiàng)）不能歸因于其他疾病緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛診療專家共識(shí)組.緊張型頭痛診療專家共識(shí).中華神經(jīng)科雜志.2007,40(7):496-7.慢性緊張型頭痛患者臨床表現(xiàn)頻率每月發(fā)作≥15天（每年≥180天），3個(gè)月以上反復(fù)頭痛3年余持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)或呈持續(xù)性不緩解頭痛持續(xù)存在，有時(shí)加重。頭痛性質(zhì)至少符合以下特點(diǎn)中的2條：（1）雙側(cè)頭痛；（2）性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣（非搏動(dòng)性）；（3）輕至中度頭痛；（4）日?；顒?dòng)，如行走或爬樓梯不加重頭痛頭頂、雙顳部或后枕部脹痛，有頭部壓迫、不清醒感，間頭暈其他符合以下2條：（1）無(wú)惡心和嘔吐，但可以有厭食；（2）畏光或畏聲（兩項(xiàng)中不超過(guò)一項(xiàng)）不能歸因于其他疾病間頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)肢體無(wú)力及麻木等不適患者臨床表現(xiàn)符合慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性TTH的病理生理機(jī)制模型FumalA,SchoenenJ.Tension-typeheadache:currentresearchandclinicalmanagement.LancetNeurol.2008Jan;7(1):70-83.二級(jí)傷害感受神經(jīng)元敏化外周和中樞控制系統(tǒng)顱周肌筋膜運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核腦干中間神經(jīng)元脊髓和三叉神經(jīng)核束中樞痛覺(jué)通路的敏化在發(fā)作性TTH向

慢性TTH轉(zhuǎn)化中起重要作用外周機(jī)制是導(dǎo)致發(fā)作性TTH的主要原因。因顱周肌筋膜的持續(xù)性疼痛刺激所致的中樞痛覺(jué)通路的敏化導(dǎo)致發(fā)作性TTH向慢性TTH轉(zhuǎn)化。BendtsenL,Fernández-de-la-Pe?asC.Theroleofmusclesintension-typeheadache.CurrPainHeadacheRep.2011Dec;15(6):451-8.慢性TTH對(duì)顱周肌筋膜進(jìn)行持續(xù)性疼痛刺激誘導(dǎo)維持中樞痛覺(jué)通路的敏化，以致于正常的刺激被誤認(rèn)為是疼痛發(fā)作性TTH向慢性TTH轉(zhuǎn)化

提問(wèn)

QUESTION該患者應(yīng)如何治療？心理治療文拉法辛37.5mgqn，3天后調(diào)整劑量為75mgqn鹽酸乙哌立松50mgtid以上全部前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)TTH預(yù)防性治療的病理生理靶點(diǎn)FumalA,etal.LancetNeurol.2008Jan;7(1):70-83.三環(huán)類抗抑郁藥針灸新藥？物理治療壓力管理松弛治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)對(duì)壓力應(yīng)對(duì)抑郁情緒中樞敏化外周神經(jīng)系統(tǒng)肌肉拉傷肌筋膜因素外周敏化EFNS的TTH治療指南推薦的TTH

預(yù)防性治療藥物Bendtsen,L,etal."EFNSguidelineonthetreatmentoftension-typeheadache-reportofanEFNStaskforce."EurJNeurol17(11):1318-25.藥物每日劑量副作用禁忌癥阿米替林25~75mg口干、嗜睡、視物模糊、排尿困難、便秘、心悸嚴(yán)重心臟病、青光眼、尿儲(chǔ)留、麻痹性腸梗阻、癲癇等米氮平30mg食欲增加、體重增加、疲倦、鎮(zhèn)靜過(guò)敏者文拉法辛150mg口干、視物模糊、性功能異常、嗜睡過(guò)敏、閉角性青光眼、癲癇等鹽酸乙哌立松150mg過(guò)敏者過(guò)敏、無(wú)力感氯米帕明75~150mg口干、視物模糊、排尿困難、嗜睡、震顫、體位性低血壓等嚴(yán)重心臟病、癲癇、青光眼、尿潴留等馬普替林75mg皮疹、口干、便秘、排尿困難等癲癇、青光眼、尿潴留等米安色林30~60mg偶有造血功能障礙、癲癇發(fā)作、輕度躁狂等孕婦、哺乳期婦女、躁狂癥等睡眠不足：

我國(guó)TTH患者最常見(jiàn)的觸發(fā)因素之一一項(xiàng)針對(duì)來(lái)自解放軍總醫(yī)院國(guó)際頭痛中心的310例TTH患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行的分析結(jié)果顯示：緊張型頭痛最常見(jiàn)的觸發(fā)因素是睡眠缺乏、勞累、緊張或情緒變化、天氣變化和飲酒等朱玉飛,等.310例緊張型頭痛患者臨床特點(diǎn)分析.2014,20(8):565-8.患者比例（%）心理治療：心理因素也是緊張型頭痛的致病因素之一，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，并鼓勵(lì)其建立良好的生活習(xí)慣。預(yù)防治療：患者頭痛符合慢性緊張型頭痛，應(yīng)采用預(yù)防性治療。鹽酸乙哌立松（肌肉松弛劑）是慢性緊張型頭痛預(yù)防性的主要方法之一。此外，由于該患者存在一定程度的睡眠障礙，而睡眠不足是我國(guó)TTH最常見(jiàn)的觸發(fā)因素，TTH與焦慮抑郁又存在相互影響，因此同時(shí)處方文拉法辛治療。

提問(wèn)

QUESTION肌肉松弛劑（鹽酸乙哌立松）治療TTH的作用機(jī)制？選擇性抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)抑制疼痛反射以上全部前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)

提問(wèn)

QUESTION肌肉松弛劑（鹽酸乙哌立松）治療TTH的作用機(jī)制？選擇性抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)抑制疼痛反射以上全部前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)鹽酸乙哌立松是治療TTH的有效藥物97例TTH患者隨機(jī)分為兩組，分別給予復(fù)方乙酰氨基酚（對(duì)照組）或復(fù)方乙酰氨基酚+鹽酸乙哌立松（治療組）治療。結(jié)果顯示鹽酸乙哌立松治療TTH的總有效率顯著高于對(duì)照組。馬海蓉,朱亞萍.鹽酸乙哌立松治療緊張型頭痛的臨床觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006,5(8):1137-8.總有效率（%）*與對(duì)照組相比，P＜0.05鹽酸乙哌立松顯著改善TTH患者

的頭痛次數(shù)和持續(xù)時(shí)間鹽酸乙哌立松對(duì)于伴有抑郁和/或焦慮癥狀的TTH起效較快，而且可以顯著減少頭痛發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作時(shí)間袁麗品,等.鹽酸乙哌立松治療伴有抑郁和(或)焦慮癥狀的緊張型頭痛.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊.2009,36(1):15-6.*與治療前相比，P＜0.01#組間比較，P＜0.05&組間比較，P＜0.01頭痛發(fā)作次數(shù)*與治療前相比，P＜0.05#組間比較，P＜0.05&組間比較，P＜0.01頭痛持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）治療組給予鹽酸乙哌立松50mg，3次/d，同時(shí)給予賽樂(lè)特20mg，1次/d對(duì)照組只給予賽樂(lè)特20mg，1次/d鹽酸乙哌立松顯著減輕TTH患者

的頭痛嚴(yán)重程度鹽酸乙哌立松對(duì)于伴有抑郁和/或焦慮癥狀的TTH患者，顯著減輕患者的頭痛嚴(yán)重程度袁麗品,等.鹽酸乙哌立松治療伴有抑郁和(或)焦慮癥狀的緊張型頭痛.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊.2009,36(1):15-6.頭痛程度評(píng)分*與治療前相比，P＜0.01#組間比較，P＜0.01鹽酸乙哌立松為骨胳肌松弛劑，通過(guò)選擇性抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)，抑制疼痛反射降低患者局部肌肉僵硬度，有效緩解癥狀。用于各種肌張力過(guò)高癥狀,而且可治療肌張力過(guò)高相關(guān)癥狀(如疼痛、肌肉血運(yùn)不良、頭痛和頭暈)