心肺交互作用-

心肺交互作用機械通氣與血流動力學(xué)1主要內(nèi)容心肺交互與容量反應(yīng)性2ARDS機械通氣與心肺交互3機械通氣目的維持目標(biāo)氧合，改善通氣，維持正常心排量，改善氧供；避免機械通氣肺損傷（壓力傷、容積傷、萎陷傷、生物傷、高氧濃度傷）；避免產(chǎn)生循環(huán)抑制（心排量下降、肺動脈高壓等）機械通氣對血流動力學(xué)影響斷開呼吸機機械通氣對右心的影響右心前負荷：正壓通氣，胸腔內(nèi)壓增加，回心血量減少，右心前負荷減少；右心前負荷左心后負荷右心后負荷左心前負荷右心后負荷：肺容積增加，PVR增加，右心后負荷增加；正壓通氣右心前負荷減少，后負荷增加，心排量減少PVR與肺容積肺容積超出FRC后，PVR隨肺容積增加而增加機械通氣對右心的影響右心前負荷左心后負荷右心后負荷左心前負荷胸腔內(nèi)壓增加肺循環(huán)阻力增加回心血量減少右心后負荷增加右心CO下降右心前負荷減少機械通氣對左心的影響左心前負荷：由于右心室串聯(lián)效應(yīng)，前負荷下降；右心前負荷左心后負荷右心后負荷左心前負荷左心后負荷：胸腔內(nèi)壓增高，左心室（主動脈）跨壁壓下降，后負荷下降；機械通氣對左心的影響右心前負荷左心后負荷右心后負荷左心前負荷肺擴張肺血回流增加胸腔壓力升高左心充盈增加左心后負荷下降左心CO增加左心前負荷增加主動脈跨壁壓下降吸氣相機械通氣對左心的影響右心前負荷左心后負荷右心后負荷左心前負荷右心CO下降胸腔壓力下降左心充盈減少左心后負荷增加或不變左心CO下降左心前負荷減少主動脈跨壁壓上升或不變呼氣相機械通氣對心排量影響吸氣階段，左室前負荷由于肺血管向左心房的“擠壓”效應(yīng)而短暫增加機械通氣對心排量影響氣道壓動脈壓吸氣吸氣吸氣由于正壓通氣引起的心肺交互作用，動脈血壓、肺血管壓力、中心靜脈壓隨著呼吸周期的變化而變化PEEP對血流動力學(xué)的影響PEEP機械通氣與急性左心衰機械通氣急性左心衰胸腔壓力升高右心回心量↓左室跨壁壓↓胸腔負壓擺動消失左心后負荷↓右心前負荷↓心功能改善呼吸肌疲勞↓動脈氧合↑機械通氣與血流動力學(xué)1主要內(nèi)容心肺交互與容量反應(yīng)性2ARDS機械通氣與心肺交互3容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性是指輸液后每搏輸出量或者心輸出量隨之增長的能力，一般認為擴容后每搏輸出量或者心輸出量增長≥15%則容量反應(yīng)性好。preloadSVresponsivenessnonresponsiveness如何評估?SVV與容量反應(yīng)性SVV增大,說明左室功能曲線處于陡峭段,也預(yù)示擴容治療心輸出量會大幅增加心肺交互與容量反應(yīng)性PPV和SVV與容量反應(yīng)性PPV和SVV具有強相關(guān)性，可以預(yù)測容量反應(yīng)性PPV可以預(yù)測ARDS容量反應(yīng)性嗎？PPV可以預(yù)測ARDS容量反應(yīng)性嗎？心率失常小潮氣量/低順應(yīng)性自主呼吸高腹腔內(nèi)壓開胸HR/RR<3.5機械通氣與血流動力學(xué)1主要內(nèi)容心肺交互與容量反應(yīng)性2ARDS機械通氣與心肺交互3ARDS機械通氣指南變遷小潮氣量俯臥位平臺壓≦30RM高peep?P應(yīng)力/應(yīng)變、跨肺壓ECMO肺循環(huán)自身特點低壓低阻易受周圍結(jié)構(gòu)壓力傳導(dǎo)胸腔壓力肺膨脹壓力的周期性變化跨肺壓機械通氣壓力變化Peep作用于右心房：靜脈回流壓力梯度下降跨肺壓波動，影響右心后負荷正常右心功能:無變化ARDS等PVD:失代償急性肺心?。ˋcuteCorPulmonale,ACP）肺循環(huán)功能障礙、肺血管阻力（PVR）急劇增高→肺動脈高壓→右心（RV）負荷增高→RV功能障礙→ACPACP是RV功能衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)ARDS?ACP的發(fā)生率上世紀(jì)80年代，沒有限制氣道壓力，ACP發(fā)生率高達61%ARDS保護性機械通氣，ACP發(fā)生率多為20~25%

CritCareMed1985(13):952–956Chest.2015Jan;147(1):259-65.RV功能評估和ACP診斷肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測（PAC定量）：有創(chuàng)中心靜脈壓高于肺動脈楔壓→提示ACPRV衰竭：右心室心臟指數(shù)＜2.5升/min?1m?2和右心房壓力>8mmHg超聲心動圖：無創(chuàng)、方便易行、重復(fù)性強經(jīng)胸超聲(TTE)：干擾大，缺乏敏感性，識別診斷能力較差經(jīng)食管超聲(TEE):主觀因素影響小、敏感性及準(zhǔn)確性更高

小型化的經(jīng)食管超聲探頭置入：連續(xù)動態(tài)監(jiān)測2.收縮末期室間隔矛盾運動診斷ACP的金標(biāo)準(zhǔn)RV急性擴張RV舒張末期面積/LV舒張末期面積>0.6中度、>1.0重度）安全的平臺壓和右心功能超聲監(jiān)測ARDS患者右心功能（1980年起）352例ARDS患者兩個階段

第一個階段(1980-1992)：不控制氣道壓156例呼吸支持，治療目標(biāo)是維持PaCO2在正常范圍第二個階段(1993-2006)：控制氣道壓196例呼吸支持安全的平臺壓和右心功能ACP的發(fā)病率和死亡率與平臺壓的關(guān)系平臺壓高于26cmH2O時，ACP的發(fā)生率、死亡率明顯增加超聲正常組和ACP組死亡率與平臺壓的關(guān)系控制氣道壓力（≤26cmH2O），ACP并不影響死亡率，27~35cmH2O的平臺壓，ACP組死亡率顯著增加，>35cmH2O，正常組及ACP組死亡率均顯著增加右心保護策略RV功能應(yīng)作為建立肺復(fù)張和肺過度膨脹平衡的基石AcutecorpulmonaleinARDS:rationaleforprotectingtherightventricle.

Chest.

2015Jan;147(1):259-65.右心保護策略控制Pplat、驅(qū)動壓

嚴(yán)格控制Pplat<27cmH2O、驅(qū)動壓<17cmH2O根據(jù)RV功能、平臺壓設(shè)置適當(dāng)PEEP評估升高PEEP對肺復(fù)張和肺過度膨脹的作用

右心