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文檔簡(jiǎn)介
中西醫(yī)結(jié)合治療胃炎
劉振峰
子房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
徐州市中醫(yī)院二門(mén)診
目的和要求掌握本病臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)以及防治原則。
熟悉本病病因、發(fā)病機(jī)制。定義胃炎是指各種致病因子引起的胃黏膜炎性病變,常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生
一、急性胃炎指由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。臨床上急性發(fā)病,常表現(xiàn)為上腹部癥狀。若主要病損是糜爛和出血,則稱之為急性糜爛出血性胃炎。因這類炎癥多由藥物、急性應(yīng)激造成,故亦稱急性胃黏膜損害病因和發(fā)病機(jī)制病因多樣,包括:藥物,急性應(yīng)激,乙醇,缺血,感染,十二指腸液反流等。病
理
黏膜固有層中性粒細(xì)胞和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn),以中性粒細(xì)胞為主,可有上皮細(xì)胞喪失,并見(jiàn)血液滲出,腺體歪曲。內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血等改變。甚至一過(guò)性的淺表潰瘍形成。糜爛:黏膜破損不超過(guò)黏膜肌層出血:黏膜下或黏膜內(nèi)出血外滲,而黏膜上皮無(wú)破壞。
臨床表現(xiàn)
癥狀:輕者多無(wú)癥狀,少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食、惡心、嘔吐等,伴有腸炎者可腹瀉,呈水樣便。病程自限,數(shù)天內(nèi)癥狀消失。如為急性胃黏膜病變,可表現(xiàn)為上消化道出血,出血常為間歇性(占上消化道出血病因的10%~25%)。體征:上腹部或臍周壓痛,腸鳴音亢進(jìn)。診斷書(shū)寫(xiě)格式除表明胃炎類型和分布范圍外,對(duì)病因也應(yīng)盡可能加以描述。
例如:淺表性胃炎伴糜爛,胃竇為主,HP陽(yáng)性。中醫(yī)辨證治療食滯胃脘證主癥:胃脘部脹痛拒按,噯腐吞酸或嘔吐不消化食物,吐后痛減,大便不爽,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈滑。治則:消食和胃,降逆止吐。方藥:保和丸加減:焦三仙、萊菔子、陳皮、茯苓、連翹、半夏、枳實(shí)、焦檳榔、大黃。胃火熾盛證主癥:胃脘灼熱疼痛,脹滿不適,口干而苦,惡心嘔吐,吐出物酸臭或苦,喜冷飲,大便干結(jié),尿黃,舌質(zhì)紅,苔黃厚或黃膩,脈弦滑。治則:清熱和胃,通便。方藥:大黃黃連瀉心湯合二陳湯加減:大黃、黃連、黃芩、清半夏、陳皮、茯苓、竹茹、甘草。暑濕犯胃證
主癥:胃脘痞脹,按之軟而痛,納少,口干膩,體重肢軟,大便粘滯不爽,小便黃熱,或兼見(jiàn)發(fā)熱惡寒,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。治則:解暑化濕,和胃。方藥:藿香正氣散加減:藿香、半夏、大腹皮、紫蘇、半夏、白扁豆、陳皮、茯苓、白術(shù)、烏藥、生姜、大棗。肝郁氣滯證主癥:胃脘攻撐作痛,痛連兩脅,噯氣頻作,郁怒加重,或嘔吐吞酸,飲食減少,舌淡紅,苔薄白,脈弦。治則:疏肝理氣,和胃止痛。方藥:柴胡舒肝散合小半夏湯加減:醋柴胡、炒白芍、炒枳殼、生甘草、姜半夏、鮮生姜、香附。二、慢性胃炎慢性胃炎是指各種原因所引起的胃黏膜慢性炎癥性病變,本病為常見(jiàn)病。根據(jù)尸檢資料,發(fā)病率為60%,高年組達(dá)80%,根據(jù)胃鏡檢查資料,占活檢的55%~80%,其中以慢性淺表性胃炎(CSG)為主,萎縮性胃炎(CAG)占15%~20%。表現(xiàn)為黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。分
類淺表性胃炎;萎縮性胃炎:多灶萎縮性胃炎;自身免疫性胃炎;特殊類型胃炎病
理慢性胃炎是從淺表逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū),繼而腺體有破壞和減少(萎縮)的過(guò)程。CSG的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)局限于胃小凹和黏膜固有層的表面,腺體則完整。CAG除炎性細(xì)胞浸潤(rùn)外,有腺體破壞、萎縮、消失,黏膜變薄。表面上皮細(xì)胞萎縮并失去分泌粘液能力。腸腺化生胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣,含杯狀細(xì)胞。假性幽門(mén)腺化生胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門(mén)腺的形態(tài)。不典型增生增生的上皮和腸化生上皮可發(fā)生發(fā)育異常,形成所謂不典型增生。表現(xiàn)為不典型的上皮細(xì)胞,核增大,增生的細(xì)胞擁擠有分層現(xiàn)象,黏膜結(jié)構(gòu)紊亂,有絲分裂象增多。中度以上的不典型增生被認(rèn)為可能是癌前病變。
臨床表現(xiàn)
慢性胃炎病人病程遷延,大多無(wú)癥狀或癥狀很輕。部分病人表現(xiàn)為消化不良的癥狀:如上腹部不適,無(wú)規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等。少數(shù)病例出現(xiàn)較重的癥狀:疼痛、厭食、消瘦,酷似胃癌的表現(xiàn)。自身免疫性胃炎可有明顯厭食、消瘦,伴有貧血、舌炎等。HP檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)血清Hp抗體測(cè)定活檢標(biāo)本涂片病理切片找Hp細(xì)菌培養(yǎng)13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)胃液分析:自身免疫性胃炎胃酸↓,胃竇胃炎不影響胃酸分泌。血清學(xué)檢查:自身免疫性胃炎:抗壁細(xì)胞抗體(PCA)+,內(nèi)因子抗體(IFA)+,胃泌素↑。診斷標(biāo)準(zhǔn)病史和體檢:無(wú)特異性,不能作為確診的依據(jù)。評(píng)估胃炎對(duì)人體的影響程度:有無(wú)消化不良癥狀和嚴(yán)重程度。找出可能的病因或誘因:藥物、酒精或胃十二指腸反流。X線檢查:無(wú)多大價(jià)值,只能作為排他性診斷。胃鏡檢查及活檢:是確診的主要依據(jù)。分類:內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎,如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流,則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流。病變的分布和范圍:胃竇、胃體和全胃西醫(yī)藥治療
消除或削弱攻擊因子
根除HP
成功根除HP可使胃黏膜慢性活動(dòng)性炎癥得到明顯改善,但對(duì)改善消化不良癥狀的作用有限。
指征:有明顯異常(指胃黏膜糜爛、中~重度萎縮、中~重度腸化、不典型
增生)的慢性胃炎患者。有胃癌家族史者。伴糜爛性十二指腸炎者。消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。
治療方案:常用的有鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種??股亟M成的三聯(lián)療法。根除HP治療方案
一、鉍劑+兩種抗生素鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg,BID×2周。鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500mg+甲硝唑400mg,BID×2周。鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg,BID×1周。二、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g,BID×1周。PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg,BID×1周。PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg,BID×1周。三、其他方案雷尼替丁枸櫞酸鉍(RBC)400mg替代推薦方案二中的PPI。H2受體阻斷劑(H2RA)或PPI+推薦方案一,組成四聯(lián)療法。
其他
針對(duì)膽汁反流或服用(NSAID)等情況作相應(yīng)治療和處理
增強(qiáng)胃黏膜防御能力
適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者。
藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸咐作用的鋁碳酸制劑和具黏膜保護(hù)作用的硫糖鋁等。
動(dòng)力促進(jìn)劑:適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者。
消除致病因子:如戒煙、糾正不良飲食習(xí)慣、停用對(duì)胃黏膜有損傷的藥物。
對(duì)癥治療:助消化藥物、解痙、補(bǔ)充VitB、C、E等。
抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥,適用于睡眠差、有明顯精神因素者;惡性貧血,注射VitB12;重度不典型增生,預(yù)防性手術(shù)治療,建議內(nèi)鏡下黏膜切除。中醫(yī)辨證治療飲食積滯證主證:慢性胃炎加飲食積滯,癥見(jiàn)胃脘飽脹痞痛,噯腐食臭,吞酸,大便臭穢,舌苔厚膩,脈滑實(shí)。治則:消食和胃,降逆止吐。方藥:保和丸加減:焦三仙、萊菔子、陳皮、茯苓、連翹、半夏、枳實(shí)、焦檳榔、大黃。胃腑郁熱證
主證:慢性胃炎癥見(jiàn)胃脘灼熱疼痛,口苦而干,泛吐酸苦水,嘈雜易饑,大便干結(jié),舌紅苔薄黃,脈數(shù)。胃鏡見(jiàn)胃黏膜充血水腫或糜爛等。治則:清熱和胃,通便。方藥:大黃黃連瀉心湯合清胃湯加減:大黃、黃連、黃芩、清半夏、當(dāng)歸、丹皮、竹茹、升麻、甘草、公英、敗醬草脾胃虛寒證
主證:慢性胃炎癥見(jiàn)胃脘隱痛,空腹為甚,食入稍減,喜熱喜按,遇寒加重,便溏不實(shí),神疲乏力,少食納呆,舌淡苔薄白,或邊有齒印,脈沉細(xì)弱。胃鏡檢查見(jiàn)胃黏膜呈淡紅色或蒼白色,黏膜粗亂,或見(jiàn)散在斑片狀充血。治則:益氣溫胃、止痛。方藥:理中湯合吳茱萸湯加減:吳茱萸、炒白芍、炙甘草、姜半夏、烏藥、黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮砂仁、干姜、炙甘草胃陰虧虛證
主證:慢性胃炎癥見(jiàn)胃脘嘈雜灼痛,納少,口干喜飲,舌光剝或少苔或有裂紋,脈細(xì)弦。胃鏡檢查見(jiàn)胃黏膜輕度充血,分泌物偏少,或見(jiàn)腺體萎縮。治則:益陰養(yǎng)胃。方藥:益胃湯加減:沙參、麥冬、玉竹、生地、白芍、甘草、石斛、川楝子、半夏。肝郁犯胃證
主證:慢性胃炎癥見(jiàn)胃脘隱痛痞滿,痛引兩脅,或攻撐作痛,郁怒加重,舌紅苔薄白,脈弦。治則:疏肝理氣,和胃止痛。方藥:柴胡舒肝散合小半夏湯加減:醋柴胡、炒白
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