安全情況通報(bào)

安全情況通報(bào)第3期中電投東北分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部二OO七年十月十二日關(guān)于東北電力檢修工程有限公司2007年8月6日，東北電力檢修工程有限公司撫順分公司鍋爐專業(yè)部除塵班，在撫順發(fā)電有限責(zé)任公司2號(hào)鍋爐電除塵放灰過程中，由于放出的內(nèi)部積存煤粉飛揚(yáng)引發(fā)爆燃，發(fā)生了一起兩名作業(yè)人員燒傷（一人重傷一人輕傷）的事故，現(xiàn)將具體情況通報(bào)如下。一、事故經(jīng)過事前狀態(tài)：撫順發(fā)電有限責(zé)任公司2號(hào)機(jī)組（200MW）于2007年7月30日因主變低壓線圈B相匝間短路故障停機(jī)臨檢，2號(hào)鍋爐（中儲(chǔ)式制粉系統(tǒng)）兩個(gè)粉倉分別有存粉約5米和3米（煤粉中霍林河褐煤含量達(dá)60%），采取向鍋爐爐膛內(nèi)冷態(tài)冷風(fēng)輸放粉方式進(jìn)行了放粉工作，于8月1日放粉工作結(jié)束。由于電除塵117、118、228、238卸灰機(jī)故障，以上4個(gè)灰斗內(nèi)部殘存灰粉混合物。事發(fā)過程：2007年8月6日早7時(shí)50分，除塵班班長季XX安排兩組人員進(jìn)行電除塵放灰工作，第一組由邊XX帶領(lǐng)閆XX（男，43歲，傷者）、苑XX（男，47歲，傷者）進(jìn)行117、118灰斗放灰，第二組由吳XX帶領(lǐng)鄭XX進(jìn)行228、238灰斗放灰。8時(shí)30分，第一組邊XX離開現(xiàn)場(chǎng)去庫里取工具，閆XX、苑XX兩人在距離電除塵廠房零米南大門外3米處等候，南大門距238灰斗下方直線距離約15米。此時(shí)，第二組吳XX、鄭XX兩人在電除塵10米平臺(tái)（平臺(tái)為鋼網(wǎng)結(jié)構(gòu)）238灰斗進(jìn)行放灰工作，兩人將方形手孔打開放灰，發(fā)現(xiàn)灰灰斗插板門，，在全開位置。灰斗插板門，，在全開位置。膨在下灰口處，就用竹竿進(jìn)行捅灰，灰從方形手孔處緩慢流下，當(dāng)時(shí)吳、鄭兩人在放灰口兩側(cè)進(jìn)行觀察，大約3分鐘后，突然煤粉流下，吳、鄭兩人趕緊往東側(cè)樓梯口進(jìn)行躲避，此時(shí)煤粉從標(biāo)高10米流到0米，造成煤粉飛揚(yáng)，由于一定濃度的煤粉和空氣接觸，在存在煤粉自燃（事后分析斷定的）的情況下，具備了爆燃條件，引發(fā)了煤粉爆燃，能量釋放，將站在電除塵南大門外約3米處的閆、苑兩人燒傷。事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)事故發(fā)生后，除塵班長季XX立即組織搶救，撥打120將受傷人員送往撫順礦務(wù)局醫(yī)院，現(xiàn)兩人在醫(yī)院進(jìn)行治療中。初步診斷：閆XX周身燒傷面積達(dá)80%,其中III度燒傷面積達(dá)30%,11度燒傷面積達(dá)50%,構(gòu)成重傷；苑XX局部燒傷II度面積達(dá)20%，構(gòu)成輕傷。二、原因分析（一）電除塵灰斗內(nèi)存在自燃煤粉，當(dāng)自燃煤粉被放出后，造成飛揚(yáng)，與空氣接觸后具備了爆燃條件，發(fā)生煤粉爆燃，是造成人身燒傷事故的直接原因。（二）作業(yè)人員不辦理工作票，不進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，不采取安全措施，盲目冒險(xiǎn)作業(yè)是造成人身燒傷事故的主要原因。（三）煤粉倉放粉采用了不合理的方式，再加上電除塵卸灰機(jī)故障處理不及時(shí)，導(dǎo)致了電除塵灰斗內(nèi)存粉，為事故發(fā)生提供了條件，是造成人身燒傷事故的重要原因。三、暴露問題（一）習(xí)慣性違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。檢修作業(yè)人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定，除塵器人工放灰長期不辦理工作票，本次放灰在沒辦理工作票，不采取安全措施的情況下，擅自在熱機(jī)設(shè)備上盲目冒險(xiǎn)作業(yè)，無論檢修還是發(fā)電有關(guān)人員，都沒能及時(shí)進(jìn)行糾正，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。（二）“三不傷害”意識(shí)淡薄。檢修作業(yè)人員思想上不知道除塵器中的煤粉放出后可能發(fā)生爆燃，所以在放灰時(shí)，如果對(duì)作業(yè)危險(xiǎn)性進(jìn)行辨識(shí)與確認(rèn)，如果有效的控制放灰量或采取措施，如果及時(shí)提示疏散周圍人員，則既不會(huì)發(fā)生傷害別人的事情，也不會(huì)發(fā)生被別人傷害的事情。（三）危險(xiǎn)源預(yù)控不到位。在實(shí)施放灰工作前后，發(fā)電、檢修有關(guān)人員都知道電除塵部分灰斗卸灰機(jī)存在故障，沒有采取有效措施及時(shí)進(jìn)行處理，對(duì)灰斗可能積粉以及自燃的危險(xiǎn)性，沒有引起重視，為事故發(fā)生埋下了隱患。（四）煤粉倉因設(shè)計(jì)原因，造成緊急停爐放粉困難，無法采用符合《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定的放粉方式，雖然制定了緊急停爐放粉管理辦法，仍然存在作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)度。（五）安全基礎(chǔ)管理松懈。在一次作業(yè)中，出現(xiàn)了多方面的不符合項(xiàng)，說明日常管理就不嚴(yán)格，對(duì)違章作業(yè)查處不力，精細(xì)化管理的要求沒有得到落實(shí)。（六）東北電力檢修工程有限公司安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)檢修人員的安全教育，安全培訓(xùn)不夠，造成人員安全意識(shí)薄弱，違章作業(yè)嚴(yán)重，安全措施不得力。事故后，沒有按東北份公司安全事件管理辦法要求的程序及時(shí)上報(bào)，沒有及時(shí)組織事故調(diào)查。為分公司的事故調(diào)查、處理和上報(bào)集團(tuán)公司造成被動(dòng)局面。四、防范措施（一）認(rèn)真執(zhí)行工作票制度。根據(jù)《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定，明確、制定執(zhí)行工作票項(xiàng)目表，同時(shí)，加大對(duì)無票作業(yè)等習(xí)慣性違章作業(yè)的監(jiān)督、檢查和考核的。（二）強(qiáng)化危險(xiǎn)源預(yù)控工作。作業(yè)人員要提高安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，針對(duì)作業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，并采取有效的安全措施，控制或降低作業(yè)的危險(xiǎn)性，措施不到位不開工。（三）對(duì)屬于中間儲(chǔ)倉式制粉系統(tǒng)且摻燒褐煤的發(fā)電廠，加強(qiáng)燃燒調(diào)整，嚴(yán)格控制摻燒比例，同時(shí)，要積極研究、探討緊急停機(jī)后煤粉倉存粉放粉的可靠途徑，采取有效措施，防止發(fā)生爆燃事故。（四）輸煤段等粉塵濃度超標(biāo)的單位，要采取措施，防止發(fā)生類似的煤塵爆燃事故。五、責(zé)任分析及處理為了充分吸取事故教訓(xùn)，警示和教育廣大員工以及各級(jí)管理人員防止類似事故的發(fā)生，按照“四不放過”的原則，依據(jù)分公司有關(guān)規(guī)定，經(jīng)分公司黨組研究決定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理如下：（一）東北電力檢修工程有限公司總經(jīng)理呂建民做為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全管理工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予分公司系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)。（二）東北電力檢修工程有限公司生產(chǎn)副總經(jīng)理張建華是分管范圍安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全管理工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)，對(duì)這起事件負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。（三）取消東北電力檢修工程有限公司撫順分公司當(dāng)月獎(jiǎng)金。（四）同意東北電力檢修工程有限公司內(nèi)部對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理決定，具體如下：1．撫順分公司總經(jīng)理孫幼平作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，罰款1000元并在區(qū)域檢修公司月度安全例會(huì)上說清楚。2．撫順分公司生產(chǎn)副總經(jīng)理張智斌作為分管范圍安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)此次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，罰款1000元并向區(qū)域檢修公司作出書面檢查。3．對(duì)撫順分公司領(lǐng)導(dǎo)班子的三項(xiàng)責(zé)任書按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核。撫順分公司鍋爐專業(yè)部除塵班作業(yè)人員吳忠華、鄭學(xué)海工作時(shí)沒有采取好安全防護(hù)措施，工作聯(lián)系不當(dāng)，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，對(duì)吳忠華罰款700元、鄭學(xué)海罰款500元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部除塵班班長季立平對(duì)灰斗內(nèi)的積粉情況了解不夠清楚，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位，且此項(xiàng)工作沒有辦理工作票，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，對(duì)季立平罰款700元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部安全專工韓際林對(duì)此次放粉工作安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，對(duì)韓際林罰款600元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部技術(shù)專工胡春興對(duì)此次放粉工作聯(lián)系不當(dāng)，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，對(duì)胡春興罰款200元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部生產(chǎn)主管孟金對(duì)此次放粉工作管理不到位，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，對(duì)孟金罰款200元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部副經(jīng)理王曉順對(duì)此次事故負(fù)有管理及領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)王曉順罰款200元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部經(jīng)理柴佑民對(duì)此次事故負(fù)有管理及領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)柴佑民罰款1000元。撫順分公司安工部安全監(jiān)督員殷望一對(duì)此次事故負(fù)有監(jiān)督管理不到位責(zé)任，對(duì)殷望一罰款500元。撫順分公司安工部安全副經(jīng)理孟慶新對(duì)此次事故負(fù)有管理及領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)孟慶新罰款1000元。撫順分公司安工部經(jīng)理徐曉初對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)徐曉初罰款800元。六、要求