放射診療許可申請書

申請?zhí)枺荷暾埲掌诜派湓\療許可申請書申請單位（公章）填表日期年月日云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填寫說明1．本申請書用于放射診療許可新辦申請；2．本申請書可從《云南衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)》上下載使用；網(wǎng)址：http：///3．填寫本申請書前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理；4．申請單位基本情況及申請?jiān)S可內(nèi)容由申請單位填寫；5．本申請書封面“申請單位”處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明；6．本申請書“法定代表人或負(fù)責(zé)人”欄法人代表是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人的姓名；射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等的主要性能參數(shù)；非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)；“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出；對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量；申請書一式一份,下載時(shí)雙面打印。

申請單位單位地址法人代表或負(fù)責(zé)人郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)X射線影像診斷口1、X射線CT影像診斷口2、乳腺X射線影像診斷口3、CR影像診斷□4、普通X射線機(jī)影像診斷口5、DR影像診斷口6、牙科X射線影像診斷口7、其他X射線影像診斷口介入放射學(xué)口申1、DSA介入放射診療口2、其他影像設(shè)備介入放射診療口請核醫(yī)學(xué)口許1、PET影像診斷口2、Y骨密度測量口可3、CT-PET影像診斷口4、籽粒插植治療口5、SPECT影像診斷口6、放射性藥物治療口項(xiàng)7、Y相機(jī)影像診斷口8、其它核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口目放射治療□1、立體定向（X刀）治療□2、鉆--60機(jī)治療□3、立體定向（Y刀）治療口4、后裝治療口5、醫(yī)用加速器治療口6、深部X射線機(jī)治療口7、質(zhì)子治療口8、敷貼治療口9、中子治療口10、重離子治療口11、其他放射治療項(xiàng)目口

設(shè)置放射診療的科室科室名稱科室人員數(shù)放射工作人員數(shù)科室名稱科室人員數(shù)放射工作人員數(shù)科室名稱科室人員數(shù)放射工作人員數(shù)科室名稱科室人員數(shù)放射工作人員數(shù)科室名稱科室人員數(shù)放射工作人員數(shù)科室名稱科室人員數(shù)放射工作人員數(shù)保證書申請單位保證：本申請書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：申請單位（公章）年月日年月日

請?jiān)谝烟峁┵Y料的□內(nèi)打“V”1、放射診療許可申請書;2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》（復(fù)印件）3、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件（復(fù)印件）；4、放射防護(hù)專（兼）職管理機(jī)構(gòu)和人員名單；5、放射防護(hù)規(guī)章制度；申口6、放射診療質(zhì)量保證方案；請口7、放射治療和核醫(yī)學(xué)放射事故應(yīng)急預(yù)案；需口8、放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單；提口9、放射診療工作人員一覽表及其任職資格證書（復(fù)印件）供資料清單10、《放射工作人員證》（復(fù)印件）；供資料清單11、放射工作人員職業(yè)健康檢查報(bào)告；12、放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件；13、衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。以上材料（申請書除外）每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。

射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個(gè)數(shù))甲級□()乙級口()丙級口()密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期

目項(xiàng)可許的準(zhǔn)批擬??>名弋也頁衛(wèi)生監(jiān)督所審查意見日月年