燒傷-夏國華課件

濱州醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院外科學(xué)總論教研室夏國華Aseverethermalinjuryisoneofthemostdevastatingphysicalandpsychologicinjuriesapersoncansuffer.

--CurrentSurgicalDiagnosis&Treatment皮膚結(jié)構(gòu)(SkinStructure)

皮膚是人體最大的器官，占體重的14%~17%。它具有屏障功能，保護(hù)體內(nèi)組織；排泄廢物；調(diào)節(jié)體溫；感受冷、熱、痛、觸等刺激；近年研究發(fā)現(xiàn)還具有主動免疫功能。

由熱力及光、電、化學(xué)物質(zhì)所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷。

歷史：

在我國燒傷是一門年輕的學(xué)科。全面系統(tǒng)的燒傷治療和研究是1958年上海瑞金醫(yī)院成功搶救嚴(yán)重大面積燒傷患者以后開始的。

燒傷平時及戰(zhàn)時均常見平時：全世界大約平均每年0.5－1%占人口總數(shù)。丹麥0.4%USA1%戰(zhàn)時：燒傷發(fā)生率明顯增加。例如，二戰(zhàn)初期發(fā)生率占傷員總數(shù)1%，后期2－3%。1973年中東埃以戰(zhàn)爭10%。而發(fā)生核戰(zhàn)發(fā)生率增加。日本廣島發(fā)生率達(dá)75%以上。兩種燒傷的原因均以熱力燒傷為主，占各類燒傷原因中85－90%以上。發(fā)生率性別差別平時及戰(zhàn)時：

男:女＝3:1男性為主，以青少年多見。季節(jié)性夏季6－7－8月最高。部位中、小面積為主，占燒傷總數(shù)80％。頭、頸、手、四肢暴露部位最多。

診斷

為正確處理燒傷，首先要判斷燒傷的面積和深度，及其的嚴(yán)重程度。面積記憶口訣：發(fā)面頸3，3，3；雙上肢5，6，7；軀干13，13，會陰1；雙下肢5，7，13，21；別忘記，并攏手掌面積1；小兒頭加，下肢減。我國采用三度四分法（現(xiàn)在是四度五分法）

Ⅰ°：僅傷及表皮層淺Ⅱ°傷及真皮乳頭層

Ⅱ°：深Ⅱ°傷及真皮網(wǎng)狀層

Ⅲ°：傷及皮膚全層或肌腱、骨骼、神經(jīng)、血管等。（傷及肌腱、骨骼、神經(jīng)、血管等現(xiàn)在為Ⅳ°）燒傷深度的三度四分法組織學(xué)示意圖

一度燒傷(Firstdegreeburns)淺二度燒傷(Superficial

Seconddegreeburns)深二度燒傷(Deepseconddegreeburns)

三度燒傷(Thirddegreeburns)燒傷分度的注意事項(xiàng)人體不同部位皮膚厚度不一樣。在同一條件下燒傷深度也不一樣，皮膚厚的部位燒傷較淺，如背部，足底；皮膚薄的部位偏深，如手背、耳后。同一部位因年齡、性別不同燒傷程度不同。小兒皮膚較成人薄，女性較男性薄。小兒燒傷往往深度估計(jì)偏淺。燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)也不一致。酸燒傷表層蛋白凝固，皮膚變色，易估計(jì)偏深。堿燒傷使脂肪皂化，可繼續(xù)加深，易估計(jì)偏淺。通常淺度燒傷指Ⅰ度、淺Ⅱ度深度燒傷指深Ⅱ度、Ⅲ度程度指標(biāo)輕Ⅱ度＜9%中Ⅱ度10~29%或Ⅲ度不足10%重面積30~49%或Ⅲ度10~19%特重面積50%或Ⅲ度＞20%或嚴(yán)重并發(fā)癥燒傷嚴(yán)重程度一、以往稱“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。二、致傷原因：1.熱力。2.煙霧中含有大量的化學(xué)物質(zhì)被吸入到肺泡。⑴局部腐蝕。⑵全身中毒。三、吸入性損傷的診斷：1.燃燒現(xiàn)場相對封閉。2.呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音。3.面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷，鼻毛燒焦，聲音嘶啞。吸入性損傷重度吸入性損傷病人照片病理生理和臨床分期⒈休克期(shockstage)←急性滲出期時間：2～3天（36～48h）。特點(diǎn)：血漿樣物質(zhì)滲出→血容量減少、休克。

滲出規(guī)律：2～3h最快，8～24h達(dá)到高峰，

48～72h開始回吸收，5～8天停止。治療重點(diǎn)：防治休克⒊修復(fù)期

(repairstage)

時間：傷后逐步開始，創(chuàng)面閉合后結(jié)束。特點(diǎn)：淺度燒傷自行修復(fù)。深二度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合。三度創(chuàng)面靠植皮愈合

（小于3cmX3cm可由創(chuàng)緣上皮擴(kuò)展覆蓋或瘢痕替代）感染可使燒傷加深，而且增加瘢痕的形成。治療重點(diǎn)：加強(qiáng)營養(yǎng)、提高機(jī)體抵抗力和修復(fù)能力，積極消滅創(chuàng)面，防治感染，最大限度恢復(fù)功能外觀。4.康復(fù)期

(rehabilitationstage)時間：創(chuàng)面愈合后開始。治療重點(diǎn)：主要是通過鍛煉、理療和整形手術(shù)，使肢體功能障礙和畸形得到改善。治療⒈

治療原則

①徹底清創(chuàng)，保護(hù)創(chuàng)面，防止和清除外源性沾染。

②及時補(bǔ)液，防治休克。

③早期切痂植皮，防治局部和全身感染。

④重視功能和形態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。⑤防止器官的并發(fā)癥。⒊休克的液體復(fù)蘇(Fluidresuscitation)

——中度以上燒傷，早期治療的重點(diǎn)之一質(zhì)：補(bǔ)液種類額外喪失量部分：晶膠比：中、重度為2:1，特重度為1:1晶體液(saline):含電解質(zhì)的各種制劑,eg:平衡鹽溶液、生理鹽水、碳酸氫鈉等。膠體液(colloidalinjection）:全血等各種血液制品或血漿代用品、低分子右旋糖苷（≤1000ml/24h)基礎(chǔ)需水量：用5%葡萄糖

常用液體補(bǔ)液量＝1.5/1.8/2.0×體重kg×燒傷面積％＋生理需要量第一個24小時第二個24小時每1%面積公斤體重補(bǔ)液量Ⅱ、Ⅲ度成人兒童嬰兒第一個24小時的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體:膠體中、重度2:1同左特重1:1生理需要量(5%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同左量：1970年全國燒傷補(bǔ)液晶膠公式方法：A.量的分配：8h8h8h第1個24h1/21/41/4第2個24h1/31/31/3B.補(bǔ)液原則：（三先三后、兩早一防）先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、交替輸入。早補(bǔ)堿、早利尿、預(yù)防并發(fā)癥。成人燒傷面積80％(Ⅱ＋Ⅲ)，體重50kg:80×50×1.5=6000舉例：輸液分配8小時(1/2)8小時(1/4)8小時(1/4)第2天晶體:平衡鹽1500ml750ml750ml1500ml膠體:血漿1500ml750ml750ml1500ml基礎(chǔ):5%GS1000ml500ml500ml2000ml合計(jì)4000ml2000ml2000ml5000ml補(bǔ)液觀察：

調(diào)節(jié)輸液量及速度的指標(biāo)

a.精神狀況（mentalstatus)：燥動，口干往往是血容量不足的表現(xiàn)。

b.周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛細(xì)血管充盈，周圍動脈搏動。

c.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脈搏（pulse）：成人〈120次/分，兒童〈140次/分。e.血壓（bloodpressure）：收縮壓>90mmHg,脈壓差>20mmHg，平均動脈壓≥60mmHg。f.中心靜脈壓（centralvenouspressure）：5~10cmH2O。

抗休克治療中并發(fā)癥輸液不足：休克加重腎功能衰竭（renalfailure）輸液過多：肺水腫（pulmonaryedema）

腦水腫（cerebraledema）4.

防治感染

全身感染的臨床表現(xiàn):1、T>39℃體溫驟升、驟降。2、WBC上升或下降，核左移。3、性格的改變。4、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹有時為主要表現(xiàn)。5、呼吸急促。6、心率加快：成人常在140次/分以上。7、創(chuàng)面驟變：生長停滯，出血壞死斑。

燒傷敗血癥（burnhematosepsis)

病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身嚴(yán)重感染中毒癥狀。

燒傷創(chuàng)面膿毒血癥（burnwoundsepsis）

焦痂下每克組織細(xì)菌計(jì)數(shù)個>105/g，感染有向鄰近健康組織侵襲傾向，全身嚴(yán)重感染中毒癥狀。

全身性感染治療:

重點(diǎn)創(chuàng)面處理,輔助支持抗炎1.糾正休克2.正確處理創(chuàng)面3.抗生素的應(yīng)用和選擇4.營養(yǎng)的支持感染類型和治療:⑴急性腎功能衰竭原因：腎缺血、血紅、肌紅蛋白阻塞；毒素、藥物防治：防治休克，補(bǔ)堿利尿。⑵消化道應(yīng)激性潰瘍(Curling’sulcer)

原因：缺血與再灌流損害，糖皮質(zhì)應(yīng)激性↑

防治：解痙，制酸，保護(hù)胃粘膜，手術(shù)止血。⑶急性胃擴(kuò)張?jiān)颍何改c蠕動受抑制＋大量飲水。防治：胃腸減壓。⑷肺部感染原因：吸入性損傷、肺水腫、肺不張。防治：增加通氣。⑸營養(yǎng)不良5.防治并發(fā)癥6.創(chuàng)面處理原則:

1.淺度燒傷創(chuàng)面以非手術(shù)治療為主：

清、藥、包、暴創(chuàng)面藥物：碘伏、磺胺嘧啶銀、磺胺嘧啶鋅、濕潤燒傷膏、獾油、香油、紫草油、利福平、慶大霉素等。2.深度燒傷創(chuàng)面以手術(shù)治療為主：

切、削、痂、皮

創(chuàng)面外用磺胺嘧啶銀

1.淺度燒傷：防止和減輕感染論，盡量保存殘留上皮組織，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。以非手術(shù)療法為主。如：包扎(dressing)、暴露(exposure)和半暴露(semiexposure)等。

2.深度燒傷：盡早去除創(chuàng)面壞死組織，適時覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，以手術(shù)治療為主。如:焦痂切開減張術(shù),切痂（escharectomy)和削痂（tangentialexcision)等。創(chuàng)面初期處理方法：3.包扎療法(dressing)：適應(yīng)癥：

A、位于軀干、四肢便于包扎的部位的經(jīng)清創(chuàng)處理后的二度創(chuàng)面。

B、切削痂后的創(chuàng)面、溶痂后的肉芽創(chuàng)面。

C、植皮后的創(chuàng)面。4.暴露療法(exposure)：適應(yīng)癥：

A、位于頭面、頸、會陰不便包扎部位創(chuàng)面。

B、三度燒傷創(chuàng)面。

C、傷后24小時以上才入院病人且創(chuàng)面污染嚴(yán)重或已發(fā)生感染創(chuàng)面。包扎和暴露療法

暴露療法半暴露療法

5.削痂、切痂+植皮：深二度或三度創(chuàng)面。

a.自體皮移植（autologousskingrafting）:

刃厚皮片（epidermalskingraft）、

中厚皮片（intermediatesplitthicknessskingraft）b.異體皮移植（skinallo-transplantation)：

嵌入自體皮、微粒皮（microskin).c.異種皮移植（heterograftofskin)。切痂、削痂和植皮左上肢切開減張胸部切開減張雙下肢切開減張?jiān)缙谇叙铚p張切痂、削痂后植皮帶蒂皮瓣移植

植皮大張中厚自體皮移植郵票狀植皮(stampgrafting)網(wǎng)眼皮移植(meshgrafting)微粒皮移植(microskingrafting)自、異體皮混合移植(mixedskingrafting)自體培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植(culturedskingrafting)生物敷料(BiologicDressings):

異體皮、異種皮:豬皮、人造皮深Ⅱ。削痂豬皮覆蓋痊愈后第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷一、電燒傷

分類：電火花燒傷和電接觸傷

▲電火花燒傷：同一般燒傷，但易合并電光性眼炎?！娊佑|傷:㈠傷情取決于以下幾個因素：接觸時間，電流強(qiáng)度，電流性質(zhì)，電流的徑路等。㈡不同的組織，電阻不同，從大到小排序:骨、脂肪、皮膚、肌腱、肌肉、血管、神經(jīng)。㈢電燒傷的特點(diǎn)：1.“夾心性”壞死，2.“套袖式”壞死，3.“跳躍式”深度燒傷。4.進(jìn)行性壞死。㈣臨床表現(xiàn)：1.全身損害：輕者心悸、頭暈或短暫的意識障礙；重者昏迷，呼吸、心跳驟停，但如及時搶救多可恢復(fù)。2.局部損害：⑴有“入口”和“出口”，入口較出口重。⑵關(guān)節(jié)屈曲部位可有“跳躍式”傷口。㈤治療：1.急救：切斷電源，或用不導(dǎo)電的物體撥離電源。呼吸心跳驟停者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇后注意心電監(jiān)護(hù)。切忌：牽拉患者。2.液體復(fù)蘇：⑴補(bǔ)液量要大。⑵堿化尿液，利尿。3.清創(chuàng)時應(yīng)注意切開減張，包括筋膜切開減壓。4.手術(shù)：切痂植皮，或皮瓣移植。5.合理應(yīng)用抗生素，注射TAT。一、酸燒傷：表現(xiàn)：形成厚干痂狀的酸性蛋白鹽。處理：硫酸、鹽酸：水沖洗→→5%NaHCO3→→水沖洗硝酸：水沖洗→→優(yōu)鎖液→→水沖洗石炭酸：酒精→→→水沖洗二、堿燒傷：形成可溶性堿性蛋白鹽，使脂肪皂化，細(xì)胞脫水處理：強(qiáng)堿(NaOH,KOH)：→→水沖洗生石灰[Ca(OH)2]、電石三、磷燒傷磷燒傷處理：水沖洗→1%硫酸銅溶液浸泡形成黑色磷化銅顆粒便于清除。化學(xué)燒傷

一、概念：由低溫引起的人體損傷，稱冷傷。分非凍結(jié)性冷傷（0℃~10℃）和凍結(jié)性冷傷（0℃以下）。

二、非凍結(jié)性冷傷㈠凍瘡多發(fā)生于冬季和早春季節(jié)，在長江流域比北方多見。㈡病理：暴露于冰點(diǎn)以上低溫的機(jī)體局部皮膚，發(fā)生血管收縮和血流滯緩，影響細(xì)胞代謝，待局部得到常溫后，血管擴(kuò)張，充血且有滲出，反應(yīng)較大者在表皮下有積液（水泡）。有的毛細(xì)血管甚至小動脈、小靜脈受損發(fā)生血栓，而后引起組織壞死。第三節(jié)冷傷㈢臨床表現(xiàn)：1.凍傷多是在不自覺中發(fā)生。2.局部皮膚紅腫，溫暖時發(fā)癢刺痛，較重者可起水泡。感染后形成糜爛或潰瘍。3.易復(fù)發(fā)。戰(zhàn)壕足、浸漬足病變比凍瘡重，先蒼白、發(fā)麻，繼而紅腫、疼痛，起水泡，愈合慢。㈣預(yù)防和治療：1.預(yù)防：防寒，保暖。2.治療：局部用含有抗生素或皮質(zhì)甾的軟膏，也可用凍瘡膏。全身可用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的中藥改善肢體循環(huán)。三、凍結(jié)性冷傷㈠局部凍傷