正確使用呼吸機課件

正確(zhèngquè)使用呼吸機Things“I”wishIknewwhenIwasanInternAmitGupta,MDInternalMedicineNorthMississippiMedicalCenter第一頁，共四十三頁。正確使用呼吸機機械(jīxiè)通氣插管和通氣(tōngqì)的指針機械通氣的原則輔助通氣的類型呼吸機并發(fā)癥脫機問題處理動脈血氣第二頁，共四十三頁。正確使用呼吸機插管和通氣(tōngqì)的指針1.考慮插管：緊急或選擇2.“Actofweakness?”3.呼吸機和氣管導管(dǎoguǎn)的作用4.緊急或選擇性通氣的指針你都知道嗎？第三頁，共四十三頁。正確使用呼吸機機械通氣(tōngqì)的目的改善肺內(nèi)氣體交換

糾正低氧血癥，急性(jíxìng)呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫

減少氧耗和呼吸肌疲勞改變壓力-容量關(guān)系 1.防治肺不張2.提高順應性 3.阻止進一步損傷促進肺和氣道的恢復防止并發(fā)癥

第四頁，共四十三頁。正確使用呼吸機通氣(tōngqì)標準呼吸機參數(shù)通常通氣肺保護通氣InflationV吸氣量10-15ml/kg5-10ml/kg吸氣末壓PeakPr峰值壓<50cmH2OPlateauPr平臺壓<35PEEP呼氣末正壓必需時

保證FiO2<0.65-15cmH2OABG血氣正常,pH7.36-7.44允許性高碳酸血癥，pH7.2-7.4第五頁，共四十三頁。正確使用呼吸機可監(jiān)測(jiāncè)的肺參數(shù)氣道近端壓力(吸氣末壓，end-inspiratory)1.Pk峰值壓對抗(duìkàng)肺和胸壁的回縮力+氣道阻力作用:吸氣容積

2.Pl平臺壓在吸氣末阻塞呼出道的壓力=對抗肺和胸壁的回縮力作用：對抗彈性阻力第六頁，共四十三頁。正確使用呼吸機氣道壓力(yālì)的應用Pk升高PI不變氣管導管(dǎoguǎn)阻塞分泌物阻塞氣道急性支氣管痙攣Rx:吸痰或氣管擴張劑第七頁，共四十三頁。正確使用呼吸機氣道壓力(yālì)的應用Pk和Pl都升高:氣胸肺不張急性肺水腫ARDSCOPD（慢阻肺）合并氣促，自動PEEP（Auto-PEEP）腹內(nèi)壓升高人機對抗(duìkàng)，呼吸不同步第八頁，共四十三頁。正確使用呼吸機氣道壓力(yālì)的應用Pk下降:系統(tǒng)(xìtǒng)漏氣:導管脫開,套管漏氣Rx:人工通氣（氣囊給氧）,找出漏氣部位過度通氣:足夠的胸內(nèi)負壓使氣體進入肺內(nèi)可以降低Pk.第九頁，共四十三頁。正確使用呼吸機順應性Compliance靜態(tài)肺順應性(Cstat):Cstat=Vt/Pl肺和胸壁的擴張性正常值:50-80ml/cmH2O對肺病(fèibìng)患者進行疾病嚴重程度的估計。動態(tài)肺順應性Cdyn

:Cdyn:Vt/Pk應減去PEEP測量用呼氣潮氣容量計算第十頁，共四十三頁。正確使用呼吸機輔助(fǔzhù)通氣模式A/C輔助控制(kòngzhì)模式IMV間歇指令通氣PCV壓力控制通氣PSV壓力支持通氣呼氣末正壓通氣CPAP持續(xù)氣道正壓通氣第十一頁，共四十三頁。正確使用呼吸機A/C輔助控制(kòngzhì)模式容量控制肺吸氣(xīqì)患者能觸發(fā)每次機械呼吸，或呼吸機控制按預設呼吸頻率提供機械呼吸保持吸呼比（I:E）在1:2到1:4.加大峰值流速，將使肺吸氣時間縮短并提高保持吸呼比（I:E）

I:E<1:2可能導致過度通氣byairtrapping在ACV時膈肌持續(xù)收縮會增加呼吸做工第十二頁，共四十三頁。正確使用呼吸機A/C輔助控制(kòngzhì)模式反作用:對于氣促患者>>導致過度(guòdù)通氣和嚴重的呼吸性堿中毒>>充氣過度和Auto-PEEP（內(nèi)源性PEEP）>>導致電機械分離第十三頁，共四十三頁。正確使用呼吸機IMVSIMV第十四頁，共四十三頁。正確使用呼吸機IMV間歇(jiànxiē)指令通氣在自主呼吸(hūxī)之間給予固定預設頻率和容量控制的機械呼吸(hūxī)很少引起堿中毒和過度充氣S

IMV同步間歇指令通氣第十五頁，共四十三頁。正確使用呼吸機間歇(jiànxiē)指令通氣缺點:提高呼吸做功:自主呼吸時可能出現(xiàn)高的環(huán)路阻力解決:增加壓力支持

CO心輸出量變化:心室(xīnshì)灌注減少，CO減少心室后負荷減少，CO增高左室功能不全的患者變化更顯著第十六頁，共四十三頁。正確使用呼吸機IMV與A/CV比較(bǐjiào)如下情況需選擇IMV模式(móshì):呼吸頻率快并有堿中毒和過度充氣如下情況需選擇ACV模式:呼吸肌無力和左室功能不全第十七頁，共四十三頁。正確使用呼吸機PCV壓力控制(kòngzhì)通氣定壓通氣,全由呼吸機控制肺吸氣過程中吸氣流速(liúsù)呈指數(shù)減少

(有利點)減少PK峰值壓力，改善氣體交換(不利點)肺功能參數(shù)變化可引起吸氣容量的變化適于神經(jīng)肌肉疾病和肺功能正常者第十八頁，共四十三頁。正確使用呼吸機反比(fǎnbǐ)通氣PCV（壓力控制通氣）基礎(jīchǔ)上吸氣時間延長吸氣流速減慢I:E（吸呼比）2:1(有利點)：防止肺泡破裂

(不利點)：過度充氣,產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，心輸出量減少作用:ARDS合并難治性低氧血癥，或高碳酸血癥?？山档退劳雎实谑彭?，共四十三頁。正確使用呼吸機PSV壓力(yālì)支持通氣壓力加強呼吸由患者決定吸氣容積，并有利于對呼吸機的耐受(naishòu)作用:自主呼吸時幫助吸氣或通過呼吸機環(huán)路的克服呼吸時的阻力（脫機時）常用于鼻罩或面罩的無創(chuàng)通氣第二十頁，共四十三頁。正確使用呼吸機呼氣(hūqì)末正壓通氣呼氣末肺泡內(nèi)壓大于大氣壓:PEEP外源性PEEP內(nèi)源性PEEP或稱自動(zìdòng)產(chǎn)生的PEEP第二十一頁，共四十三頁。正確使用呼吸機呼氣(hūqì)末正壓通氣外源性PEEP在呼吸機環(huán)路的呼出管有壓力限制閥作用：防止(fángzhǐ)呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂減少肺內(nèi)分流,改善氣體交換并提高肺順應性,減低（吸入氧濃度），減少氧中毒的機會第二十二頁，共四十三頁。正確使用呼吸機呼氣(hūqì)末正壓通氣心功能影響:不同水平(shuǐpíng)的PEEP，會顯著減少心臟灌注和心輸出量（Q）PEEP會增加胸內(nèi)壓力

氧輸送量Do2:Do2=QX1.3XHbXSaO2全身O2的輸送可以因為

對心輸出量的影響而不同第二十三頁，共四十三頁。正確使用呼吸機呼氣(hūqì)末正壓通氣最佳PEEP:根據(jù)心輸出量CO調(diào)整另外(lìnɡwài)可根據(jù):VOS（靜脈血氧飽和度）如應用PEEP后，VOS降低=意味該PEEP會引起CO減少對大多數(shù)應用PEEP的患者可行Swan-Ganz導管（漂浮導管）檢測第二十四頁，共四十三頁。正確使用呼吸機呼氣(hūqì)末正壓通氣臨床用途:防止FiO2過高引起氧中毒(ARDS，非肺炎患者)低容量通氣(tōngqì)阻塞性肺疾病(應使外源性PEEP=隱性PEEP)第二十五頁，共四十三頁。正確使用呼吸機呼氣(hūqì)末正壓通氣臨床誤區(qū):用于減輕肺水腫常規(guī)給予PEEPCABG（冠脈搭橋(dāqiáo)）術(shù)后縱隔出血第二十六頁，共四十三頁。正確使用呼吸機CPAP持續(xù)(chíxù)氣道正壓通氣自主呼吸患者不需要負壓觸發(fā)(chùfā)吸氣CPAP克服內(nèi)源性PEEP用于:無創(chuàng)通氣患者(OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）,COPD)第二十七頁，共四十三頁。正確使用呼吸機隱性PEEP又稱內(nèi)源性或自發(fā)性或過度充氣呼氣末肺泡未完全排空(páikōnɡ)呼吸機因素:高吸氣容積,呼吸頻率快,呼氣時間短原發(fā)疾病因素:哮喘,COPD（都存在呼氣困難）后果:CO減少,肺泡破裂,胸廓順應性減低,呼吸做功增加.如外加PEEP沒有升高Pk,則存在隱性PEEP第二十八頁，共四十三頁。正確使用呼吸機機械(jīxiè)通氣并發(fā)癥氧中毒CO心輸出量減少肺炎(fèiyán)和敗血癥心理問題呼吸機依賴第二十九頁，共四十三頁。正確使用呼吸機機械(jīxiè)通氣并發(fā)癥化膿性鼻竇炎損傷喉部誤吸:需常規(guī)氣道內(nèi)吸引氣管壞死(壓力(yālì)超過20mmH2O)肺泡破裂:氣胸,縱隔氣腫,皮下、腹膜氣腫X-線仰臥位可見肺下合肺底積氣第三十頁，共四十三頁。正確使用呼吸機脫機（Weaning）脫機Weaning:逐步脫除機械支持誤區(qū):耐受越長,越難脫機能否脫機由脫機方法決定

膈肌無力是脫機失敗(shībài)的常見原因

強有力的營養(yǎng)支持可提高脫機機會

拔除ET（氣管導管）可減少呼吸做功第三十一頁，共四十三頁。正確使用呼吸機脫機參數(shù)(cānshù)參數(shù)正常成人脫機范圍PaO2/FiO2>400200TV潮氣量5-7ml/kg5ml/kgRR呼吸頻率14-18/min<40/minMV分鐘通氣量5-7L/min<10L/min肺活量65-75ml/kg10ml/kg第三十二頁，共四十三頁。正確使用呼吸機脫機參數(shù)(cānshù)PiMax（最大吸氣壓）>-90cmH2O(女)>-120cmH2O(男)-25cmH2OR/TV（頻率/潮氣量）<50/min/L<100/min/L第三十三頁，共四十三頁。正確使用呼吸機頻率(pínlǜ)/容積比反映淺快呼吸RR/Vt研究表明(biǎomíng):RR/Vt>10595%脫機失敗RR/Vt<10580%成功最有價值的預測指標之一第三十四頁，共四十三頁。正確使用呼吸機并發(fā)(bìngfā)因素DYSPNEA窒息煩躁不安，窒息(小劑量氟哌啶醇或嗎啡)CO心輸出量左室后負荷增加會減少心輸出量,損害膈肌功能，引起肺水腫(用漂浮導管監(jiān)測CO,可用多巴酚丁胺)電解質(zhì)紊亂喂養(yǎng)(wèiyǎng)過度第三十五頁，共四十三頁。正確使用呼吸機脫機過程(guòchéng)中的問題快速呼吸:檢查(jiǎnchá)潮氣量（TV）低TV>>重新呼吸支持

TV不低……..檢查動脈pCO2動脈pCO2降低>鎮(zhèn)靜(不安)動脈pCO2不低>重新呼吸支持

第三十六頁，共四十三頁。正確使用呼吸機脫機過程(guòchéng)中的問題腹部反常運動(yùndòng)提示膈肌疲勞低氧血癥

可能由于心輸出量CO減少，以及MVO2減少高碳酸血癥通氣死腔增加呼吸肌疲勞或CO2生成增多

第三十七頁，共四十三頁。正確使用呼吸機拔管成功的脫機并不代表可以拔管如果已經(jīng)脫機但沒有完全清醒或不能有效清除分泌物，暫不能拔管與通常理解不同，拔管后可能還會因為喉水腫(shuǐzhǒng)和分泌物難以排出而增加呼吸做功不能把減少呼吸做功作為拔管的指針第三十八頁，共四十三頁。正確使用呼吸機吸氣喘(qìchuǎn)鳴拔管后的吸氣喘鳴提示(tíshì)嚴重的阻塞，應立即重新插管兒童出現(xiàn)拔管后喉水腫可能因為霧化吸入腎上腺素所致不應應用激素大多數(shù)情況下需要氣管切開重新插管第三十九頁，共四十三頁。正確使用呼吸機ARDS與低容量(róngliàng)通氣ARDS試驗:NEJMMay4,2000p1301-08一般情況:潮氣量10-15ml/kg,平臺壓<50cmH2O]低容量通氣:TV6ml/k