直腸癌放療靶區(qū)勾畫課件

直腸癌靶區(qū)勾畫(gōuhuà)陳慶森整理(zhěnglǐ)2018年8月13日主要參考CRTOG腫瘤精準(zhǔn)放療(fànɡliáo)靶區(qū)勾畫圖譜第一頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫直腸癌放療(fànɡliáo)前準(zhǔn)備1、CT定位前1h排空膀胱，喝水(hēshuǐ)500ml。2、盆腔體模固定。3、為明確肛緣位置在肛門口做金屬標(biāo)記。4、每次放療前采用同樣的方法憋尿。第二頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫圖像(túxiànɡ)掃描要求CT掃描方式：推薦強(qiáng)化CT掃描。CT掃描層厚：3mm-5mm。掃描范圍：從L3/L4間隙到1/2股骨處推薦CT與MRI融合勾畫靶區(qū)：CT與MRI掃描采用同樣體位(tǐwèi)，MRI平掃T2加權(quán)相。無MRI掃描定位應(yīng)結(jié)合診斷MRI勾畫靶區(qū)。第三頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫直腸癌靶區(qū)勾畫(gōuhuà)未手術(shù)(shǒushù)直腸癌靶區(qū)定義GTV：直腸腫瘤及相應(yīng)層面的系膜區(qū)，上下外擴(kuò)0.5-1.0cm。CTV：GTV+直腸系膜區(qū)、直腸上動(dòng)脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)（T4b時(shí)選擇性勾畫）、腹股溝淋巴結(jié)（侵犯肛管時(shí)選擇性勾畫）。PTV：CTV外擴(kuò)0.5-1.0cm。第四頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫直腸癌靶區(qū)勾畫(gōuhuà)直腸癌術(shù)后靶區(qū)定義CTV：直腸系膜區(qū)、直腸上動(dòng)脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、吻合口（Dixon術(shù)時(shí)）、坐骨直腸窩（Miles術(shù)時(shí)）、會陰(huìyīn)區(qū)（Miles術(shù)時(shí)）髂外淋巴結(jié)（T4b時(shí)選擇性勾畫）、腹股溝淋巴結(jié)（侵犯肛管時(shí)選擇性勾畫）。CTV-1：術(shù)后高危區(qū)，包括R1/R2切除及可疑殘留區(qū)。PTV：CTV/CTV-1外擴(kuò)0.5-1.0cm注：Dixon手術(shù)：直腸低位前切除術(shù)（LAR），或稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

Miles手術(shù)：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)第五頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV外擴(kuò)范圍(fànwéi)1、髂血管周圍外擴(kuò)0.7cm，形狀根據(jù)可見的小血管、淋巴結(jié)而變化。2、腫瘤向下外擴(kuò)≥2cm，并包括整個(gè)(zhěnggè)直腸系膜區(qū)；上段直腸腫瘤向上外擴(kuò)≥2cm。3、后界和側(cè)界應(yīng)擴(kuò)到盆壁肌肉和骨的內(nèi)緣。4、前界擴(kuò)到膀胱后壁≤1cm，以適應(yīng)膀胱充盈的變化。5、骶前區(qū)≥1cm.6、直腸后壁腫瘤鄰近骶骨時(shí)包括骶骨0-5mm.第六頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV外擴(kuò)范圍(fànwéi)7、對于進(jìn)展期直腸癌，包括直腸系膜和肛提肌，腫瘤侵犯鄰近器官（T4b）應(yīng)向鄰近器官外擴(kuò)1-2cm；腫瘤T4b侵犯泌尿、生殖系統(tǒng)時(shí)應(yīng)包括髂外淋巴結(jié)，侵犯肛管時(shí)有時(shí)需要包括髂外淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)。8、術(shù)后放療應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)方式確定下界范圍：Miles手術(shù)后，下界應(yīng)包括到會陰皮膚(pífū)（手術(shù)切口瘢痕處），包括坐骨直腸窩，會陰處中心向外包括1.5-2.0cm的皮膚，有時(shí)肥胖患者從CT上不易看出此部位，定位時(shí)可在會陰部貼金屬標(biāo)記，便于確定下界；Dixon手術(shù)：下界在吻合口下≥2cm，并包括掙個(gè)直腸系膜區(qū)。第七頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域(qūyù)的定義范圍第八頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域(qūyù)的定義范圍第九頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍第十頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍髂總淋巴結(jié)位置鄰近髂總動(dòng)靜脈，髂總血管至主動(dòng)脈分叉之間依解剖(jiěpōu)關(guān)系分成三區(qū)：①外側(cè)②內(nèi)側(cè)和③中間第十一頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)(xiāngguān)區(qū)域的定義范圍第十二頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍第十三頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義(dìngyì)范圍髂外淋巴結(jié)（ELN）髂外動(dòng)靜脈旁范圍自髂總血管分叉至腹股溝外側(cè)組中間組髂外動(dòng)脈及伴行靜脈之間.內(nèi)側(cè)組位于髂外血管內(nèi)側(cè)，位置變化較大(jiàodà)，有些接近閉孔內(nèi)肌，近期較多被稱為閉孔淋巴結(jié)第十四頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義(dìngyì)范圍ELNLLN第十五頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)(xiāngguān)區(qū)域的定義范圍第十六頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍髂內(nèi)淋巴結(jié)：有多個(gè)細(xì)分，命名根據(jù)(gēnjù)鄰近血管.髂內(nèi)組較髂外組位置偏后骶骨外側(cè)淋巴結(jié)骶骨前淋巴結(jié)前組髂內(nèi)淋巴結(jié)第十七頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍第十八頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍EI髂外淋巴結(jié)Obt閉孔內(nèi)肌第十九頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義(dìngyì)范圍第二十頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)(xiāngguān)區(qū)域的定義范圍骶前間隙位于腸系膜后方上界：髂內(nèi)外分叉處/L5-S1之間下界(xiàjiè)：尾骨前緣前界：骶骨前10mm后界：骶骨前緣包括骶骨凹陷外側(cè)界：骶髂關(guān)節(jié)第二十一頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍第二十二頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域(qūyù)的定義范圍第二十三頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域(qūyù)的定義范圍腹股溝上界：髂外血管出盆腔后形成(xíngchéng)股動(dòng)脈，在股骨頭出現(xiàn)的層面下界：大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處，即坐骨結(jié)節(jié)下緣前界：血管外擴(kuò)20-25mm后界：由髂腰肌、梳狀肌、長收肌形成的三角邊緣。外側(cè)界：縫匠肌和髂腰肌的邊緣內(nèi)側(cè)界：血管外擴(kuò)10-20mm第二十四頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域(qūyù)的定義范圍腹股溝淋巴結(jié)：鄰近(línjìn)腹股溝韌帶處分淺組和深組淺組：腹股溝韌帶、股血管及隱靜脈前方深組：股血管鞘內(nèi)，常位于股靜脈內(nèi)側(cè)第二十五頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)(xiāngguān)區(qū)域的定義范圍第二十六頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍第二十七頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域(qūyù)的定義范圍第二十八頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍坐骨直腸(zhícháng)窩上界：肛提肌、臀大肌閉孔內(nèi)肌下界：肛緣水平前界：閉孔內(nèi)肌、肛提肌、括約肌后界：沿著兩側(cè)臀大肌內(nèi)側(cè)壁向中線匯合外側(cè)界：坐骨結(jié)節(jié)、閉孔內(nèi)肌、腰大肌內(nèi)側(cè)界：肛提肌、括約肌第二十九頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍直腸系膜區(qū)上界：直腸乙狀結(jié)腸交界/直腸向前(xiànɡqián)延伸形成乙狀結(jié)腸處下界：肛管直腸交界，即肛提肌與直腸交界處（形成括約?。┐颂幭的ぶ緦酉敖纾耗虻狼虿?、前列腺、精囊腺后緣（男性），陰道、宮頸、子宮后緣（女性）、膀胱后緣后界：骶骨前緣外側(cè)界：髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)（上）、肛提肌內(nèi)側(cè)（下）第三十頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)(xiāngguān)區(qū)域的定義范圍第三十一頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義(dìngyì)范圍第三十二頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域(qūyù)的定義范圍第三十三頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域(qūyù)的定義范圍第三十四頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)(xiāngguān)區(qū)域的定義范圍第三十五頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)(xiāngguān)區(qū)域的定義范圍第三十六頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍第三十七頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域(qūyù)的定義范圍第三十八頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍第三十九頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CTV包含(bāohán)淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍第四十頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫危及(wēijí)器官（OAR）定義腸管勾畫根據(jù)需要分三種勾畫方法(fāngfǎ)：小腸、腸袋、非特異性腸管第四十一頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫危及器官(qìguān)（OAR）定義膀胱勾畫：從膀胱頂部(dǐnɡbù)一直勾畫到底部第四十二頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫危及(wēijí)器官（OAR）定義近端股骨：從股骨頭上緣到坐骨(zuògǔ)結(jié)節(jié)的下緣水平，包括粗隆。第四十三頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一直腸癌術(shù)前靶區(qū)勾畫直腸癌III期（cT3N1aM0），腫瘤下界距離肛緣7cm，病理：中分化鱗癌。（一）GTV勾畫：包括直腸腫瘤及相應(yīng)(xiāngyīng)系膜區(qū)，上下外擴(kuò)0.5-1.0cm（二）CTV勾畫：包括直腸系膜區(qū)、直腸上動(dòng)脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)。第四十四頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第四十五頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第四十六頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第四十七頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第四十八頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第四十九頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第五十頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第五十一頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第五十二頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一直腸系膜區(qū)在CT上不易識別，為便于識別分別在MRI上勾畫出直腸系膜和GTV，并在CT上也勾畫出GTV。GTV目前沒有共識，下面是北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的勾畫(gōuhuà)范圍。第五十三頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第五十四頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第五十五頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第五十六頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第五十七頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第五十八頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第五十九頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第六十頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第六十一頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第六十二頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)一第六十三頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)二直腸癌Miles術(shù)后靶區(qū)勾畫直腸癌Miles術(shù)后III期（pT3N1bM0）術(shù)中病理：中分化腺癌，穿透肌層，未見脈管瘤栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/28CRM(環(huán)周切緣)陰性。放療靶區(qū)：直腸(zhícháng)系膜區(qū)、直腸(zhícháng)上動(dòng)脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、坐骨直腸窩、會陰區(qū)手術(shù)切口瘢痕處。注：Miles手術(shù)：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)第六十四頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)二第六十五頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)二第六十六頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)二第六十七頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)二第六十八頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)三直腸癌Dixon術(shù)后靶區(qū)勾畫直腸癌Dixon術(shù)后IIIB（pT4bN2MO）手術(shù)病理：中分化腺癌，浸潤(jìnrùn)腸壁全層達(dá)漿膜外脂肪組織，可見脈管瘤栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5/11，CRM陰性。放療靶區(qū)：直腸系膜、直腸上動(dòng)脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、吻合口。不包括坐骨直腸窩、會陰區(qū)手術(shù)切口瘢痕處。注：Dixon手術(shù)：直腸低位前切除術(shù)（LAR），或稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

第六十九頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)三第七十頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫病例(bìnglì)三第七十一頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CT和MRI所示轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)淋巴結(jié)CT和MRI所示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)勾畫(gōuhuà)過程第七十二頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫CT和MRI所示轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)淋巴結(jié)第七十三頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫總結(jié)(zǒngjié)未手術(shù)直腸癌靶區(qū)定義GTV：直腸腫瘤及相應(yīng)層面的系膜區(qū)，上下外擴(kuò)0.5-1.0cm。CTV：直腸系膜區(qū)、直腸上動(dòng)脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)。PTV：CTV外擴(kuò)0.5-1.0cm。直腸癌術(shù)后靶區(qū)定義CTV：直腸系膜區(qū)、直腸上動(dòng)脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、吻合(wěnhé)口（Dixon術(shù)時(shí)）、坐骨直腸窩（Miles術(shù)時(shí)）、會陰區(qū)（Miles術(shù)時(shí)）。CTV-1：術(shù)后高危區(qū)，包括R1/R2切除及可疑殘留區(qū)。PTV：CTV/CTV-1外擴(kuò)0.5-1.0cm第七十四頁，共七十七頁。直腸癌放療靶區(qū)勾畫總結(jié)(zǒngjié)髂血管周圍外擴(kuò)0.7cm，形