2022年醫(yī)學(xué)專題-產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診

產(chǎn)前咨詢(zīxún)

第一頁，共五十八頁。產(chǎn)前咨詢(zīxún)定義：針對各種高危因素，評估本次妊娠發(fā)生出生缺陷的風(fēng)險根據(jù)不同的適應(yīng)征，進行(jìnxíng)產(chǎn)前診斷；解釋產(chǎn)前診斷的結(jié)果以及可能的妊娠結(jié)局第二頁，共五十八頁。造成出生缺陷(quēxiàn)的因素遺傳性胚胎(pēitāi)胎兒期獲得性第三頁，共五十八頁。遺傳性因素(yīnsù)

染色體病單基因(jīyīn)病：如DMD

多基因病：如NTD第四頁，共五十八頁。遺傳病的特點(tèdiǎn)多呈臨床綜合征的形式，常表現(xiàn)(biǎoxiàn)為智力低下、發(fā)育異常、死產(chǎn)與新生兒死亡率高有胎次效應(yīng)、年齡效應(yīng)和性別效應(yīng)具有家族性、先天性和終生性第五頁，共五十八頁。染色體病定義：因先天性染色體數(shù)目(shùmù)異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變而發(fā)生的疾病占早孕流產(chǎn)的50％，死產(chǎn)的0.8％，新生兒死亡的0.6％，活產(chǎn)新生兒的0.05～1％，一般人群的0.5％。第六頁，共五十八頁。染色體病:分類(fēnlèi)染色體數(shù)目(shùmù)異常染色體結(jié)構(gòu)異常第七頁，共五十八頁。染色體數(shù)目(shùmù)異常常染色體數(shù)目異常主要為三體綜合征，少量(shǎoliàng)的單體綜合征和多倍體以及嵌合體性染色體數(shù)目異常主要表現(xiàn)為性發(fā)育不全或兩性畸形第八頁，共五十八頁。

46，XY，＋21第九頁，共五十八頁。染色體結(jié)構(gòu)(jiégòu)異常

染色體發(fā)生(fāshēng)斷裂后，斷片的缺失或斷片的異常重接，或雙親之一是染色體平衡易位或倒位的攜帶者第十頁，共五十八頁。染色體結(jié)構(gòu)(jiégòu)異常：分類常染色體結(jié)構(gòu)(jiégòu)異常：如貓叫綜合征（5p-綜合征）性染色體結(jié)構(gòu)異常：如等臂X染色體第十一頁，共五十八頁。

45,XY,t(13;14)第十二頁，共五十八頁。單基因(jīyīn)病由單個突變基因引起(yǐnqǐ)符合孟德爾式遺傳第十三頁，共五十八頁。單基因(jīyīn)?。悍诸惓Ｈ旧w顯性遺傳(yíchuán)：如短指（趾）癥常染色體隱性遺傳：如PKU性連鎖遺傳X連鎖顯性遺傳：如抗維生素D性佝僂病X連鎖隱性遺傳：如DMDY連鎖遺傳：如外耳道多毛癥第十四頁，共五十八頁。常染色體顯性遺傳(yíchuán)致病基因在常染色體上，遺傳與性別無關(guān)，男女(nánnǚ)患病機會均等患者雙親之一常常是患者，且一般為雜合體發(fā)病患者同胞中約有1/2也為患者患者子女的發(fā)病率約為1/2具有連續(xù)性，每代都可出現(xiàn)患者第十五頁，共五十八頁。常染色體隱性遺傳病致病基因在常染色體上，遺傳與性別(xìngbié)無關(guān)，男女患病機會均等患者雙親的表型往往正常，但均為致病基因的肯定攜帶者患者同胞中有1/4患病，每個正常同胞各有2/3的概率為攜帶者多為散發(fā)或隔代遺傳，系譜中一般看不到連續(xù)傳遞近親婚配時，子代中發(fā)病風(fēng)險增高第十六頁，共五十八頁。X連鎖(liánsuǒ)隱性遺傳病群體中男性患者遠多于女性(nǚxìng)患者雙親無病時，兒子可能發(fā)病，女兒不發(fā)病在非突變家系中，由于交叉遺傳，患者的男性親屬中有可能患病第十七頁，共五十八頁。X連鎖(liánsuǒ)顯性遺傳病女性(nǚxìng)患者多于男性患者，約呈2:1，但女性患者病情常較輕患者雙親中必有一方為本病患者女性患者的子女中，各有1/2為患者男性患者的后代中，女兒都患病，兒子都正?？梢娺B續(xù)遺傳第十八頁，共五十八頁。Y連鎖(liánsuǒ)遺傳病控制某種性狀或疾病的基因位于(wèiyú)Y染色體上大多與睪丸形成、性別分化有密切關(guān)系系譜中可見明顯的男性到男性的遺傳，所有女性均無此癥狀第十九頁，共五十八頁。多基因(jīyīn)病遺傳基礎(chǔ)不是一對主基因，而是多對基因各對基因之間呈共顯性每一對基因的作用微小，若干對基因的作用累加可形成一個(yīɡè)明顯的表型效應(yīng)受環(huán)境因素的影響生理特性由遺傳和環(huán)境多種因素共同決定

第二十頁，共五十八頁。多基因(jīyīn)病包括一些常見病和常見的先天畸形有家族傾向性發(fā)病率有種族（或民族(mínzú)）差異隨親屬級別降低，患者親屬的發(fā)病風(fēng)險降低患者雙親、同胞和子女的親緣系數(shù)相同，有相同的發(fā)病風(fēng)險近親婚配時，子女的發(fā)病風(fēng)險也增高，但不如常染色體隱性遺傳病明顯第二十一頁，共五十八頁。多基因(jīyīn)病的再發(fā)風(fēng)險一般不超過5～10％影響多基因遺傳病再發(fā)風(fēng)險的因素疾病的嚴重(yánzhòng)程度一級親屬患病人數(shù)患者性別群體發(fā)病率第二十二頁，共五十八頁。多基因(jīyīn)遺傳病舉例－NTD膳食中葉酸缺乏與其發(fā)病有關(guān)同型半胱氨酸代謝異常也與NTD發(fā)病有關(guān)補充葉酸可以糾正同型半胱氨酸的異常代謝狀態(tài)(zhuàngtài)，從而降低NTD的發(fā)生與再發(fā)風(fēng)險第二十三頁，共五十八頁。胚胎(pēitāi)胎兒期有害因素生物致畸：主要為TORCH感染非生物致畸：指一些理化因素(yīnsù)，如藥物、電離輻射、射線、吸煙、酗酒等第二十四頁，共五十八頁。TORCHT：弓形(ɡōnɡxínɡ)體（toxoplasma）R：風(fēng)疹病毒（rubellavirus）C：巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）H：單純皰疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）第二十五頁，共五十八頁。先天性風(fēng)疹(fēnɡzhěn)綜合征人類是風(fēng)疹病毒的唯一宿主胎齡越小，損害程度越重，畸形發(fā)生率越高包括心血管畸形、眼睛畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常(yìcháng)、耳聾以及其他器官的先天性畸形無法治愈第二十六頁，共五十八頁。風(fēng)疹疫苗(yìmiáo)的接種妊娠期間對風(fēng)疹易感的婦女(fùnǚ)產(chǎn)后應(yīng)免疫注射MMR（麻疹－腮腺炎－風(fēng)疹）2001年10月，美國聯(lián)邦疾病預(yù)防和控制中心將推薦的風(fēng)疹疫苗接種至妊娠的間隔由以往的3個月縮短到了1個月第二十七頁，共五十八頁。風(fēng)疹疫苗(yìmiáo)的接種哺乳期沒有接種MMR的禁忌癥妊娠期間接受(jiēshòu)風(fēng)疹免疫不是終止妊娠的指征第二十八頁，共五十八頁。先天性CMV感染(gǎnrǎn)最常見的宮內(nèi)感染微生物約90％出生時無癥狀，但2年后，約5～15％陸續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾、小頭畸形、運動障礙、智力(zhìlì)低下、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等各種出生缺陷第二十九頁，共五十八頁。先天性弓形(ɡōnɡxínɡ)體病以貓為終宿主的原蟲病孕婦多為隱性感染，約50％的孕婦弓形體病可傳播給胎兒患兒有多種組織(zǔzhī)器官的損害和功能障礙腦積水、小眼畸形和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎是經(jīng)典的弓形體病的臨床表現(xiàn)第三十頁，共五十八頁。TORCH的診斷(zhěnduàn)主要(zhǔyào)為血清學(xué)檢查IgGIgM第三十一頁，共五十八頁。藥物(yàowù)與妊娠藥物致畸分期卵子期：全或無胚胎期：致畸最關(guān)鍵階段(jiēduàn)胎兒期：不會引起結(jié)構(gòu)上的畸形第三十二頁，共五十八頁。藥物(yàowù)的FDA分類A類:對照性人體研究證實無胎兒危險性，例如：多種維生素或產(chǎn)前維生素B類:動物實驗提示(tíshì)無胎兒危險，但缺乏人體研究；或?qū)游镉胁涣加绊?，但在良好控制的人體研究中對胎兒無不良影響，如青霉素。C類:或缺乏動物及人體的足夠研究，或在動物實驗中對胚胎不利，但缺乏對人類的資料。D類:有證據(jù)表明對胚胎有危險，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。第三十三頁，共五十八頁。用藥(yònɡyào)原則除非藥物的療效明顯大于對胎兒所產(chǎn)生的潛在危險，否則孕婦及哺乳婦女不宜用藥若有可能，在懷孕的前三個月內(nèi)應(yīng)避免用任何藥物藥物對胎兒的作用可能與預(yù)期發(fā)生在母親身上的藥理作用不同禁止(jìnzhǐ)在孕期試驗性用藥第三十四頁，共五十八頁。已知的致畸劑ACE抑制劑a阿維Ａ酯酒精(jiǔjīng)異維甲酸氨喋呤鋰雄激素他巴唑白消安氨甲喋呤酰胺咪嗪青霉胺二氯苯苯妥英香豆素放射性碘環(huán)磷酰胺四環(huán)素丹那唑三甲(sānjiǎ)雙酮乙烯雌酚（DES）2-n-丙基戊酸第三十五頁，共五十八頁。孕期常用(chánɡyònɡ)抗生素分類B類 地丹諾辛、疊氮胸苷、呋喃妥英、紅霉素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、兩性霉素、林丹、青霉素、頭孢菌素、制霉菌素C類 Zalcitabine(ddC)、氨曲南、疊氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韋、甲苯(jiǎběn)咪唑、甲氧芐啶、氯奎、噻嘧啶、萬古霉素、無環(huán)鳥苷、亞胺培南、伊曲康唑、Stavudine(d4T)D類 奎寧、四環(huán)素、氨基糖甙第三十六頁，共五十八頁。電離輻射引起的出生(chūshēng)缺陷妊娠期接受腹部放療，可能對胚胎產(chǎn)生有害影響，吸收劑量超過0.5Gy，有致畸影響孕婦接受一般X線照射，引起胚胎發(fā)育異常的危險度很低小頭畸形是主要畸形表現(xiàn)，其他包括智力低下、生長(shēngzhǎng)遲緩和致癌作用（如兒童白血?。┑谌唔?，共五十八頁。金屬毒物(dúwù)與出生缺陷鉛：具有明顯的神經(jīng)毒作用，發(fā)育未成熟的神經(jīng)系統(tǒng)對其尤為敏感汞：先天性水俁病（胎兒甲基汞中毒(zhòngdú)）出生后6個月出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為嚴重精神遲鈍、協(xié)調(diào)障礙、語言困難和生長發(fā)育不良等。第三十八頁，共五十八頁。預(yù)防接種(yùfánɡjiēzhǒnɡ)與妊娠原則上，妊娠期不進行任何(rènhé)預(yù)防接種

但在疾病的爆發(fā)期，可接種細菌疫苗。第三十九頁，共五十八頁。常用(chánɡyònɡ)的疫苗活病毒疫苗：如麻疹、風(fēng)疹、脊髓灰質(zhì)炎等

滅活的細菌菌苗：如肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、傷寒桿菌(gǎnjūn)、炭疽桿菌(gǎnjūn)等類毒素：如破傷風(fēng)類毒素免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破傷風(fēng)、水痘等第四十頁，共五十八頁。流感疫苗每年，美國衛(wèi)生部門會選出3種最有可能在次年流行的流感病毒，研制針對這些病毒的疫苗。由于免疫系統(tǒng)建立免疫反應(yīng)需要時間，所以接種流感疫苗的時間最好是10月份(yuèfèn)前后，這樣等到次年3月份流感高發(fā)期，人體就已經(jīng)具備較強的免疫力。不建議在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，也絕對不要在妊娠的前3個月注射。第四十一頁，共五十八頁。產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷(prenataldiagnosis)，又稱宮內(nèi)診斷(intrauterinediagnosis)，是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段，是由人類細胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實踐(shíjiàn)緊密結(jié)合的一門學(xué)科。第四十二頁，共五十八頁。產(chǎn)前診斷的范疇(fànchóu)染色體病單基因病多基因病各種環(huán)境(huánjìng)因子所致的出生缺陷第四十三頁，共五十八頁。產(chǎn)前診斷的指征高齡孕婦曾生育過染色體異常患兒者夫婦之一是染色體平衡易位或倒位者有脆X綜合征家系的孕婦曾生育過神經(jīng)管缺損兒的孕婦夫婦之一為某種單基因病患者曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎(jītāi)史、死產(chǎn)或新生兒死亡史的孕婦孕婦有環(huán)境致畸因素接觸史，尤其是孕婦活動性TORCH感染史的孕婦

第四十四頁，共五十八頁。產(chǎn)前診斷的技術(shù)(jìshù)

超聲檢查介入性手段羊膜(yángmó)腔穿刺絨毛活檢臍靜脈穿刺胎兒鏡檢查植入前遺傳學(xué)診斷第四十五頁，共五十八頁。超聲檢查(jiǎnchá)正常結(jié)構(gòu)缺如：如無腦兒贅生物的形成：如畸胎瘤組塞所致的臟器擴張：如腦積水疝的形成：如腦膨出胎兒結(jié)構(gòu)的大小異常：如小頭畸形胎兒臟器運動(yùndòng)異常：如胎心結(jié)構(gòu)缺陷其他：羊水過多或過少第四十六頁，共五十八頁。胎兒(tāiér)染色體異常的篩查早孕期篩查游離β-HCG和PAPP-A是最好的早孕期生化篩查指標NT是獨立的早孕期篩查指標游離β-HCG＋PAPP-A+NT可以檢出85％的胎兒(tāiér)染色體異常中孕期篩查血清AFP＋游離β-HCG可以檢出60％的胎兒染色體異常第四十七頁，共五十八頁。

第四十八頁，共五十八頁。羊膜(yángmó)腔穿刺最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)時間(shíjiān)：孕16～20周用于胎兒染色體病和先天性代謝病的產(chǎn)前診斷安全：與之相關(guān)的流產(chǎn)率僅0.5％第四十九頁，共五十八頁。絨毛(róngmáo)活檢（CVS）活檢時間：孕9周以后方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹CVS，或經(jīng)宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)CVS用于胎兒染色體和基因分析染色體制備方法：培養(yǎng)法，直接法已經(jīng)淘汰安全：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹CVS的流產(chǎn)率不到1％第五十頁，共五十八頁。臍靜脈(jìngmài)穿刺中孕期產(chǎn)前診斷技術(shù)直接進入胎兒循環(huán)主要用于快速胎兒核型分析、胎兒宮內(nèi)感染的診斷、胎兒血液系統(tǒng)疾病的產(chǎn)前診斷和風(fēng)險估計以及對羊水或絨毛檢查失敗的補救安全：與之相關(guān)(xiāngguān)的流產(chǎn)率1.9％第五十一頁，共五十八頁。胎兒(tāiér)鏡檢查時間：孕17～20周直接觀察胎兒外形和體表結(jié)構(gòu)宮內(nèi)治療與之相關(guān)(xiāngguān)的流產(chǎn)率為3％第五十二頁，共五十八頁。植入前遺傳學(xué)診斷(zhěnduàn)（PGD）在胚胎的卵裂期獲取1~2個細胞進行遺傳學(xué)檢查，選擇沒有遺傳學(xué)問題的胚胎進行植入可用于胚胎染色體病和單基因病的診斷IVF只有20～30％的妊娠率,PGD進一步降低成功率只有少數(shù)中心能進行PGD，且存在誤診和倫理學(xué)問題目前(mùqián)尚不能在臨床常規(guī)開