2022年醫(yī)學(xué)專題-腸息肉-腸息肉病-結(jié)腸癌

第一頁，共九十三頁。第二頁，共九十三頁。第三頁，共九十三頁。腸息肉(xīròu)、腸息肉(xīròu)病、結(jié)腸癌鄭樹陳益定浙江大學(xué)附屬(fùshǔ)第二醫(yī)院第四頁，共九十三頁。腸息肉（polyps）及腸息肉?。╬olyposis)定義：

是一類(yīlèi)從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。息肉數(shù)多于100個為息肉病。第五頁，共九十三頁。大腸(dàcháng)息肉分類單發(fā)多發(fā)1.新生物性腺瘤管狀絨毛狀管狀絨毛狀家族性（非家族性）多發(fā)性腺瘤病Gardner氏綜合癥Turcot氏綜合癥2.錯構(gòu)瘤性幼年性息肉Peutz-Jehpers息肉幼年性息肉病Peutz-Jephers氏綜合癥3.炎癥性炎性息肉血吸蟲卵性息肉良性淋巴樣息肉假息肉病多發(fā)性血吸蟲卵性息肉良性淋巴樣息肉病4.化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病5.其他粘膜肥大性贅生物第六頁，共九十三頁。腸息肉(xīròu)?。╬olyposis)第七頁，共九十三頁。圖2管狀腺瘤（高倍(ɡāobèi)鏡表現(xiàn)）

圖1絨毛狀腺瘤（高倍(ɡāobèi)鏡表現(xiàn)，可見增生不良細(xì)胞）圖3管狀絨毛狀腺瘤伴重度增生(zēngshēng)不良第八頁，共九十三頁。部位：任何部位，乙狀結(jié)腸、直腸(zhícháng)多見，大小不等，有蒂或無蒂，>2cm者約半數(shù)癌變。腸息肉(xīròu)第九頁，共九十三頁。第十頁，共九十三頁。癥狀： 腸道剌激癥狀 粘液血便 誘發(fā)(yòufā)腸梗阻，或腸套疊治療：

有蒂者，鏡下摘除或圈套切除 無蒂或>1cm者，手術(shù)腸息肉(xīròu)第十一頁，共九十三頁。腺瘤癌變有關(guān)(yǒuguān)的因素1.腺瘤大?。?一般情況下隨著腺瘤的增大癌變機(jī)會顯著上升。2.病理類型： 管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高， 混合性腺瘤介于二者之間。3.腺瘤的外形： 有蒂腺瘤與無蒂腺瘤。4.腺瘤的不典型增生程度5.其他(qítā)因素： 患者年齡、腺瘤部位、數(shù)目等。第十二頁，共九十三頁。結(jié)直腸腺瘤癌變(áibiàn)的分子生物學(xué)基礎(chǔ)第十三頁，共九十三頁。第十四頁，共九十三頁。結(jié)直腸(zhícháng)腺瘤的臨床表現(xiàn)

便血(biànxiě)

腸道刺激癥狀腸套疊或伴腸梗阻肛門口腫塊其他第十五頁，共九十三頁。結(jié)直腸(zhícháng)腺瘤的診斷直腸指檢鋇劑灌腸(guàn〃cháng)X線檢查大便隱血試驗（RPHA-FOBT）纖維腸鏡內(nèi)鏡染色及放大電子結(jié)腸鏡超聲內(nèi)鏡激光誘導(dǎo)自體熒光技術(shù)（laser-inducedautofluorescence,LIAF）螺旋CT的模擬內(nèi)窺鏡技術(shù)病理學(xué)檢查第十六頁，共九十三頁。結(jié)直腸(zhícháng)腺瘤的治療一、手術(shù)方法(fāngfǎ)圈套凝切法

第十七頁，共九十三頁。一、手術(shù)方法活檢(huójiǎn)鉗凝切法電凝器灼除法手術(shù)治療結(jié)直腸(zhícháng)腺瘤的治療第十八頁，共九十三頁。息肉(xīròu)處理原則(一)1cm不作活檢(huójiǎn)直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及隨訪。1cm直徑的息肉，活檢證實為腺瘤者則切除息肉并檢查近段結(jié)腸，定期隨訪。如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸排除同期息肉。第十九頁，共九十三頁。息肉(xīròu)處理原則(二)息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時間應(yīng)提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。大的扁平不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。結(jié)腸鏡內(nèi)摘除惡性腺瘤息肉者（包括(bāokuò)浸潤性癌），根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無淋巴管及血管內(nèi)浸潤，經(jīng)內(nèi)鏡摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸潤，應(yīng)施行外科手術(shù)。對有家族史者J-P綜合癥、FAP及HNPCC等要作為特殊篩檢對象進(jìn)行隨診。第二十頁，共九十三頁。結(jié)直腸(zhícháng)息肉腺瘤病非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性結(jié)直腸(zhícháng)腺瘤病（familialadenomatouspolyposis,FAP）：先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（congenitalhypertrophyoftherectinalpigmentepithelium-CHRPE）

Gardner氏綜合癥黑斑息肉?。≒eutz-Jeghers綜合癥）CronkhitCanada綜合癥家族(jiāzú)性結(jié)直腸腺瘤病先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生第二十一頁，共九十三頁。結(jié)直腸(zhícháng)息肉腺瘤病息肉>100顆者

色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jephers綜合征）： 家族史，青少年發(fā)病， 口粘膜、手掌、足趾、手指、肛門周色素 易發(fā)生腸梗阻

家族性腸息肉病：

5號染色體長臂，APC基因突變(jīyīntūbiàn) 青年期發(fā)病，易癌變 占大腸癌1%第二十二頁，共九十三頁。結(jié)腸癌第二十三頁，共九十三頁。發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國家最高，大腸腺癌的患病比例大約(dàyuē)是20：1，美國年新發(fā)病例已超過155000例，占所有癌腫的15％亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對較低我國在各種惡性腫瘤死因中占第5位大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，在女性有可能超過胃癌成為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌腫第二十四頁，共九十三頁。中國(zhōnɡɡuó)結(jié)直腸癌發(fā)病有多少？1980年7.98萬1985年9.12萬+14.2%2002年15.1萬+65.6%2005年17.2萬+13.9%*每年遞增4.2%（上海，1973-1993年）*楊玲等.中國(zhōnɡɡuó)衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231第二十五頁，共九十三頁。中國(zhōnɡɡuó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也在上升年份200020022005發(fā)病率（1/10萬）男14.013.315.0女9.510.09.7合計23.523.324.7第二十六頁，共九十三頁。中國(zhōnɡɡuó)結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)200020022005發(fā)?。ㄈf）14.515.117.2死亡（萬）8.38.69.914.515.117.28.38.69.905101520200020022005發(fā)病(fābìng)死亡(sǐwáng)萬年份第二十七頁，共九十三頁。TheAccidentofCancerinBeijing(during1993to1997)第二十八頁，共九十三頁。CRCincidenceinChinaincidence：1/105In2000year,rank:11thInthecityofChina,Therank:2nd~3rd(1993-1997)LungBreastColorectumstomachLiverEsophagusPancreasKidneyBrainBladderBreastColorectumLungstomachLiverPancreasEsophagusBrainBladderKidneyBeijingShanghai第二十九頁，共九十三頁。I.

大腸癌發(fā)病率:美國，中國II.老年人的大腸癌發(fā)病率(女性(nǚxìng)更明顯):

中國III.直腸癌，結(jié)腸癌

(“右移”)在中國

(直腸癌:結(jié)腸癌3:12:1)IV.早期大腸癌

2001:腸癌篩查，在美國進(jìn)入醫(yī)療保險

LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，2004第三十頁，共九十三頁。發(fā)病率增加(zēngjiā)原因人口增加及老齡化男性：10.5%；女性：13.9%危險(wēixiǎn)因素變化男性：8.6%；女性：3.8%

估計遺傳性大腸癌（HNPCC及FAP）約5%~10%第三十一頁，共九十三頁。大腸癌

包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛門齒線之間腸粘膜發(fā)生的惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)。

結(jié)腸癌指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌。

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。第三十二頁，共九十三頁。第三十三頁，共九十三頁。大腸癌發(fā)生(fāshēng)部位以直腸(zhícháng)最多，占45％乙狀結(jié)腸占25%左半結(jié)腸癌中5％左右橫結(jié)腸癌約占9％右半結(jié)腸癌占18%左右第三十四頁，共九十三頁。發(fā)病率結(jié)腸癌(coloncancer)是胃腸道中常見的惡性腫瘤。以41～51歲發(fā)病率最高。在我國近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升(shàngshēng)，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢。第三十五頁，共九十三頁。病因第三十六頁，共九十三頁。一、大腸癌的癌前病變(bìngbiàn)

(1)

家族性息肉病:

該病系顯性遺傳，腺瘤發(fā)生15年以后開始惡變(èbiàn)，一般如不治療至30歲時約一半會發(fā)生癌變，癌變率可高達(dá)100％，息肉數(shù)＞100個。第三十七頁，共九十三頁。(2)腺瘤性息肉：

大腸癌的“腺瘤－癌”發(fā)展順序已被大多數(shù)學(xué)者(xuézhě)所接受，約占大腸癌70％。腺瘤的體積愈大癌變率愈高，當(dāng)腺瘤的直徑超過2cm時其癌變可能即達(dá)30％，而直徑小于0.5cm的腺瘤癌率僅為1％。腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)會比純粹的管狀腺瘤要高多發(fā)性腺瘤的癌變機(jī)會要比單個腺瘤為高。第三十八頁，共九十三頁。第三十九頁，共九十三頁。第四十頁，共九十三頁。(3)潰瘍性結(jié)腸炎在潰瘍性結(jié)腸炎病史超過10年以上(yǐshàng)并廣泛累及腸段時其癌變率為10％。當(dāng)病史超過25年時其癌變率可以增加至25％。第四十一頁，共九十三頁。

二、大腸癌發(fā)病的影響(yǐngxiǎng)因素

日本及中國的大腸癌發(fā)病率明顯低于美國。移民至美國的亞裔人群流行病學(xué)證實在美國出生的亞裔人群大腸癌發(fā)病率,死亡率明顯上升。大腸癌部位也有明顯右移(yòuyí)。大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素,飲食習(xí)慣及生活方式密切相關(guān)。第四十二頁，共九十三頁。遺傳(yíchuán)背景飲食(yǐnshí)飲水生活(shēnghuó)環(huán)境飲不潔史吃紅燒魚......體力活動精神創(chuàng)傷吸煙......腸息肉史家族腫瘤史......癥狀史：慢性腹瀉、粘液血便、闌尾炎史、便秘等遺傳性散發(fā)性第四十三頁，共九十三頁。高脂肪、高蛋白和低纖維素

大腸癌高發(fā)國家人群的飲食以高脂肪，高蛋白和低纖維素為特征。食物中的脂肪及和纖維素的量可影響腸內(nèi)容物的停留時間，延長腸粘膜與糞便內(nèi)誘變物、膽酸、細(xì)菌酶的接觸時間。大腸癌低發(fā)國家人群飲食以低肉類、高纖維素為特征，腸道菌譜也有不同。長期飲酒(yǐnjiǔ)、肥胖、動物脂肪攝入過多、少食新鮮蔬菜、少食維生素及硒、少食纖維素等因素使大腸癌的危險性增加。第四十四頁，共九十三頁。高脂肪，高蛋白飲食(yǐnshí)

高脂肪，高蛋白飲食增加膽汁分泌，膽酸濃度增加，次級膽酸比例增高。膽汁酸在高濃度有細(xì)胞毒作用,使腸粘膜上皮細(xì)胞更新增快，是大腸癌發(fā)生的促進(jìn)物。高纖維素飲食可增加腸內(nèi)容的容量，降低膽汁酸在腸腔內(nèi)的濃度，增加腸蠕動減少腸內(nèi)容物在腸腔的停留時間，減少了膽汁酸對腸粘膜上皮的作用強(qiáng)度和時間?？诜}鹽可使膽汁酸形成(xíngchéng)鈣皂而不溶于水排出體外，從而抑制腸細(xì)胞的更新速度。第四十五頁，共九十三頁。三、大腸癌的分子生物學(xué)變化(biànhuà)

大腸癌發(fā)生(fāshēng)，發(fā)展的過程中涉及到多個基因,大分子的變化。根據(jù)大腸癌發(fā)展過程中病理形態(tài)學(xué)的變化及其伴隨的基因變化已被歸納成如圖。第四十六頁，共九十三頁。正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤

癌浸潤轉(zhuǎn)移基因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?其它(qítā)?大腸腫瘤(zhǒngliú)癌變過程分子事件模式圖第四十七頁，共九十三頁。Cancer:lateCancer:curableNormalHyperpro-liferationrasp53DNAhypo-methylationDCCAPCChromosomalInstabilityPathwayLOHMSImarkersBat-26etc?MicrosatelliteInstabilityPathwayTGF1RIIBaxIGFIIRMethylationPathway;P16,MLH1第四十八頁，共九十三頁。高危(ɡāowēi)人群（1）一級親屬有結(jié)直腸癌史者。（2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史。（3）大便隱血試驗陽性者。（4）以下五種表現(xiàn)(biǎoxiàn)二項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。第四十九頁，共九十三頁。病理(bìnglǐ)與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)(yòucè)結(jié)腸，特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型。第五十頁，共九十三頁。第五十一頁，共九十三頁。組織學(xué)分類(fēnlèi)腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)粘液癌：預(yù)后(yùhòu)較腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差第五十二頁，共九十三頁。Dukes分期(fēnqī)

DukesA期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為三個亞期

A1期：癌局限于粘膜和粘膜下層

A2期：累及腸壁淺肌層

A3期：累及腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)者C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者第五十三頁，共九十三頁。TNM分期(fēnqī)T：Tis原位癌

T1粘膜下層(xiàcéng)

T2固有肌層

T3漿膜下

T4

穿透漿膜或周圍組織

N：N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N11~3個淋巴結(jié)

N2>=4個

M:M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第五十四頁，共九十三頁。第五十五頁，共九十三頁。播散(bōsàn)途徑

一、直接浸潤大腸癌生長時常沿腸腔周徑生長，浸出腸壁外后可浸及鄰近器官(qìguān)，組織或腹壁。向腸壁縱軸浸潤發(fā)生較晚。估計癌腫浸潤腸壁一圈約需1～2年。第五十六頁，共九十三頁。二、種植(zhòngzhí)轉(zhuǎn)移大腸癌浸出腸壁外后可發(fā)生癌細(xì)胞脫落，引起(yǐnqǐ)盆腔或遠(yuǎn)處腹膜的種植轉(zhuǎn)移。女性病人發(fā)生的卵巢轉(zhuǎn)移可能是癌細(xì)胞種植的結(jié)果。醫(yī)源性種植：手術(shù)區(qū)和切口的轉(zhuǎn)移。第五十七頁，共九十三頁。三、淋巴(línbā)道轉(zhuǎn)移

淋巴道轉(zhuǎn)移為主要(zhǔyào)的轉(zhuǎn)移途徑。當(dāng)癌浸及粘膜下層時即有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。在可切除的大腸癌病人中，手術(shù)時有40%~50%的病人已有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。大腸癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可據(jù)其部位分為腸旁，中間，系膜根部三群。大多情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按順序發(fā)生，有時也有跳躍性轉(zhuǎn)移。第五十八頁，共九十三頁。四、血運轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)

大腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈血流向肝臟轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)。肝臟是大腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)部位，約1/3的病人在手術(shù)時可已有單獨的或合并淋巴轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移。肺、腦、骨轉(zhuǎn)移大多繼發(fā)于肝轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接侵入骶前靜脈，繼而通過椎旁靜脈系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)移至肺或腦。大腸癌致腸梗阻和手術(shù)時擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。第五十九頁，共九十三頁。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：1.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：

常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)(cìshù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2.腹痛：

是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。3.腹部腫塊：瘤體本身，有時為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅硬呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動度，癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛。第六十頁，共九十三頁。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)4.腸梗阻癥狀：結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。完全梗阻時，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

5.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力(fálì)、低熱等。第六十一頁，共九十三頁。晚期(wǎnqī)表現(xiàn)

肝腫大、黃疽浮腫、腹水(fùshuǐ)、直腸前凹腫塊鎖骨上淋巴結(jié)腫大惡病質(zhì)等第六十二頁，共九十三頁。

右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部(fùbù)腫塊為主要表現(xiàn)左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著第六十三頁，共九十三頁。診斷(zhěnduàn)早期大腸癌常無癥狀。大腸癌的癥狀常由腫瘤繼發(fā)病變(bìngbiàn)引起，如腫瘤繼發(fā)出血時可出現(xiàn)便血，貧血。腫瘤引起腸道阻塞時可引起腹痛，腸梗阻癥狀。腫瘤繼發(fā)炎癥后可出現(xiàn)腹瀉，粘液便等。其他常見癥狀尚有腹部腫塊，腹膜炎癥狀及腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移至其它臟器后引起的癥狀。第六十四頁，共九十三頁。（1）初篩（高危人群）:≥40歲，符合下列(xiàliè)4項中的1項或以上:(1)RPHA-FOBT(+)(2)一級親屬大腸癌史(3)本人腸息肉或癌腫史(4)有以下5項中2項或以上: 1慢性腹瀉;2慢性便秘;3粘液血便; 4慢性闌尾炎;5精神刺激史 （2）復(fù)篩（腸鏡）：腸鏡（+）：診治腸鏡（-）：上述1項（+）每2-3年復(fù)篩

上述2項或以上（+）隔1年復(fù)篩早期(zǎoqī)無癥狀大腸癌診斷可檢出早期(zǎoqī)不出血大腸癌第六十五頁，共九十三頁。

診斷(zhěnduàn)方法第六十六頁，共九十三頁。一、肛門(gāngmén)指檢

可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm以內(nèi)的直腸腫瘤。我國的大腸癌中直腸癌所占比例較高。我國大腸癌中約50％可通過肛門指檢得到診斷。近年隨我國大腸癌發(fā)病率的增高，其病變部位也由漸向近端大腸趨移的情況。指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、固定程度(chéngdù)、與周圍臟器的關(guān)系。第六十七頁，共九十三頁。二、糞便隱血(yǐnxuè)檢查

常用的為聯(lián)苯胺法敏感度較高而特異度較低，容易受飲食等因素影響產(chǎn)生較高的假陽性。免疫法則特異性較高，如有條件可聯(lián)合應(yīng)用(yìngyòng)二種方法檢測。早期大腸癌可不出血或間歇性出血，在此類情況下糞便隱血試驗就易發(fā)生漏檢。無癥狀大腸癌中約一半病人糞便隱血試驗陰性。在人群中每年進(jìn)行一次糞便潛血檢查可能降低大腸癌的年死亡率。除大腸癌外，其它大腸器質(zhì)性疾病也可發(fā)生糞便潛血陽性。大腸功能性疾病則幾乎不發(fā)生糞便潛血陽性。第六十八頁，共九十三頁。三、腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)記物在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚抗原（CEA)CEA作為早期結(jié)、直腸癌的診斷尚缺乏價值結(jié)、直腸癌病人的血清CEA水平與Dukes分期(fēnqī)呈正相關(guān)的關(guān)系，DukesA、B、C、D期病人的血清CEA陽性率依次分別為25%、45%、75%和85%左右CEA主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)

第六十九頁，共九十三頁。四、結(jié)腸(jiécháng)造影檢查對位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處單個直徑較小的腫瘤，較易漏診。直腸中下段的腫瘤也較易受醫(yī)生忽略。采用(cǎiyòng)氣鋇雙重對比造影技術(shù)可提高結(jié)腸造影檢查的質(zhì)量。目前在有條件的醫(yī)院該項目已大多為纖維結(jié)腸鏡所替代。可用以排除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。第七十頁，共九十三頁。第七十一頁，共九十三頁。五、超聲、ＣＴ和磁共振檢查(jiǎnchá)

超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的“假腎癥”常提示腫塊來源于大腸。腔內(nèi)超聲檢查有助于判定直腸腫瘤浸潤腸壁的深度及腸旁淋巴結(jié)有無(yǒuwú)腫大。ＣＴ和磁共振檢查可被用于腹內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的診斷及術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的檢測。對大腸癌原發(fā)病灶的診斷價值有限。第七十二頁，共九十三頁。第七十三頁，共九十三頁。六、內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)(包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查)

手術(shù)治療前應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，因為結(jié)、直腸癌有5%~10%為多發(fā)癌。內(nèi)鏡檢查不僅(bùjǐn)可在直視下肉眼作出診斷，而且可取活組織進(jìn)行病理檢查。通過腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤可使大腸癌的發(fā)病率下降76%~90%

腸鏡是診斷大腸癌最可靠的方法。第七十四頁，共九十三頁。第七十五頁，共九十三頁。第七十六頁，共九十三頁。七、其他(qítā)檢查

低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢癌腫位于直腸前壁的女性病人應(yīng)作陰道檢查及雙合診檢查男性(nánxìng)病人有泌尿系癥狀時應(yīng)行膀胱鏡檢查。第七十七頁，共九十三頁。治療(zhìliáo)原則是：手術(shù)切除為主的個體化綜合(zōnghé)治療第七十八頁，共九十三頁。外科(wàikē)治療

根治性手術(shù)為首選治療方法。根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。結(jié)腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍。區(qū)域引流淋巴結(jié)一般沿該結(jié)腸的供血血管分布，因此(yīncǐ)結(jié)扎切斷血管的位置十分重要，它也是決定切除結(jié)腸范圍的重要因素。第七十九頁，共九十三頁。術(shù)前評估(pínɡɡū)

患者全面情況和腫瘤情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，以明確患者的手術(shù)耐受性和病期,以選擇合適的治療方法。女性應(yīng)行盆腔檢查，肛門指檢以排除盆腔種植轉(zhuǎn)移。

實驗室檢查:血、尿的常規(guī)檢查，肝、腎功能的血清學(xué)檢查。CEA為必檢項目,以明確基本數(shù)值,有助于判斷預(yù)后及隨訪(suífǎnɡ)。胸部Ｘ線和肝超聲檢查,有助于排除肝、肺轉(zhuǎn)移。腎盂靜脈造影以排除輸尿管受累，但不列為常規(guī)檢查。第八十頁，共九十三頁。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)

術(shù)前腸道準(zhǔn)備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,對降低術(shù)后感染有一定作用。腸道的機(jī)械清洗比腸道的抗菌準(zhǔn)備更重要。采用清洗液:復(fù)方離子瀉劑，在1h內(nèi)飲入3-4L?？诜事洞既芤海事洞伎赡茉谀c道細(xì)菌作用下產(chǎn)生可燃?xì)怏w，影響術(shù)中使用電灼器。

(離子溶劑配方如下：NaCl3.66克,KCl0.35克，NaHCO30.47克為一份(yīfèn)，每份沖溫開水500ml)

并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機(jī)械灌洗的腸道準(zhǔn)備方法。腸道準(zhǔn)備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。第八十一頁，共九十三頁。結(jié)腸癌根治性手術(shù)(shǒushù)第八十二頁，共九十三頁。

適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長約15~20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合(wěnhé)。對于結(jié)腸肝曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。(1)右半結(jié)腸(jiécháng)切除術(shù)第八十三頁，共九十三頁。(2)橫結(jié)腸切除術(shù)

適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合。倘若因兩端張力(zhānglì)大而不能吻合，對偏左側(cè)的橫結(jié)腸癌，則可切除降結(jié)腸，行升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。第八十四頁，共九十三頁。(3)左半結(jié)腸(jiécháng)切除術(shù)

適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)(gēnjù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)。第八十五頁，共九十三頁。(4)乙狀結(jié)腸(yǐzhuàng-jiécháng)癌的根治切除術(shù)

要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短(chángduǎn)和癌腫所在的部位，分別采用切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。第八十六頁，共九十三頁。(5)結(jié)腸癌并發(fā)急性(jíxìng)腸梗阻的手術(shù)

胃腸減壓、糾正(jiūzhèng)水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌，可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸