2022年醫(yī)學(xué)專題-常見膝痛的骨科診治

常見膝痛的骨科(ɡǔkē)診治

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科吳夏勃主任醫(yī)師E-mail:wuxiabo@

第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。

膝痛的原因(yuányīn)炎癥類疾病損傷性疾病其他疾病第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

炎癥(yánzhèng)類疾?。?/p>

感染性疾?。夯撔躁P(guān)節(jié)炎、骨髓炎、蜂窩組織炎等。

非感染性疾?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、骨性關(guān)節(jié)炎、剝脫性軟骨炎、游離體、盤狀半月板、滑膜軟骨瘤病、滑囊炎（鵝足、髕前、腓腸肌滑囊、腘窩囊腫等）

第三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

損傷(sǔnshāng)性疾?。汗钦?、脫位、關(guān)節(jié)扭傷、髕前滑囊血腫、創(chuàng)傷性滑膜炎、側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶損傷、半月板損傷、滑膜皺襞綜合征、髕下脂肪墊勞損、髕腱炎、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎等。

第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。

其他疾病：骨腫瘤、生長(zhǎng)(shēngzhǎng)痛、股骨頭壞死、腰椎病變、脈管炎、靜脈血栓等。第五頁(yè)，共七十四頁(yè)。一、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病

第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。定義：是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變性（也就是老化）、破壞以及關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為特征(tèzhēng)的慢性關(guān)節(jié)病。又稱為增生性關(guān)節(jié)炎、退變性骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎等。第七頁(yè)，共七十四頁(yè)。相關(guān)資料：在60歲以上(yǐshàng)人群中，拍片提示骨關(guān)節(jié)病者約50%，而在75歲以上(yǐshàng)人群中，則高達(dá)80%。X線有增生的人群中，約30%出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。女性、肥胖者多見。第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。解剖：膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)(jiégòu)骨、軟骨、半月板、關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)液、韌帶、肌腱。第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。

病因：

年齡(niánlíng)、磨損、退變（關(guān)節(jié)的過度、超負(fù)荷使用）

第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。病理：軟骨變性、混濁無(wú)光澤、彈性下降,繼之變薄、凹陷,甚至出現(xiàn)裂紋、潰破、脫落，骨床外露、骨面不平。骨質(zhì)增生、軟骨下骨質(zhì)硬化。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。半月板退變、破裂?；し屎瘛⒛[脹(zhǒngzhàng)、充血、水腫、滲出。

第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。骨質(zhì)增生骨床外露(wàilù)關(guān)節(jié)病變(bìngbiàn)情況骨面破裂(pòl(fā)iè)軟骨變薄第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

軟骨(ruǎngǔ)剝脫第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

游離(yóulí)體第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。

游離(yóulí)體第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

正常(zhèngcháng)軟骨和半月板第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

半月板破裂(pòl(fā)iè)第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。

滑膜(huámó)血管網(wǎng)第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。

盤狀半月板第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)?；さ牟±碓缙诨こ溲?、水腫；過度活動(dòng)、關(guān)節(jié)(guānjié)損傷→滑膜炎癥反應(yīng)：充血、水腫、滲出；脫落的軟骨碎屑被吸收、包埋，關(guān)節(jié)囊增生肥厚；滑膜細(xì)胞釋放溶酶體酶，加速軟骨的損傷。第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。

臨床表現(xiàn)疼痛異響：發(fā)病緩慢、加重因素（過多活動(dòng)后、上下樓時(shí)、蹲起時(shí)）疼痛部位：多見于髕骨的兩側(cè)。有滑膜炎的則范圍較廣泛。蹲起受限：半蹲位用力(yònglì)絞鎖現(xiàn)象：半月板、游離體關(guān)節(jié)腫脹：炎癥、積液、關(guān)節(jié)囊厚囊腫形成：腘窩囊腫關(guān)節(jié)失穩(wěn)第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。體格檢查關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形、屈伸受限步態(tài)壓痛半蹲試驗(yàn)髕股研磨浮髕試驗(yàn)半月板研磨擠壓試驗(yàn)膝前壓痛點(diǎn)第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。X-線檢查骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)改變骨質(zhì)增生改變關(guān)節(jié)面凹陷、囊性改變軟骨下骨質(zhì)硬化關(guān)節(jié)間隙：變窄或增寬股骨-脛骨、股骨-髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)游離體高密度影半月板退變、鈣化第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。雙膝正位(zhènɡwèi)間隙(jiànxì)變窄軟骨下硬化骨質(zhì)增生第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。雙膝側(cè)位

游離(yóulí)體第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

游離體第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

游離(yóulí)體第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。

游離(yóulí)體第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。

游離體第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。

游離(yóulí)體第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。韌帶(rèndài)骨化第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。增生(zēngshēng)失穩(wěn)第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

骨折(gǔzhé)繼發(fā)OA第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。半月板破裂(pòl(fā)iè)第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。

盤狀半月板、破裂第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

半月板鈣化(gàihuà)第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

OA+RA第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。臨床治療一、非藥物治療1、保護(hù)關(guān)節(jié)，注意保暖，避免過累、登高(dēnggāo)、爬樓梯等，勞逸結(jié)合。2、功能鍛煉，主要是股四頭肌鍛煉。仰臥位，一側(cè)直腿抬高30o，能維持1分鐘，每日兩組，每組10~15次?？芍饾u加大重量。第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。股四頭肌鍛煉(duànliàn)第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。3、減肥，以減輕(jiǎnqīng)膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。理想體重（kg）=身高-105

體重指數(shù)（BMI）BMI＝體重kg÷（身高m×身高m）正常值為18.5～25第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)。4、飲食調(diào)理，保證物質(zhì)來源；曬太陽(yáng)，可促進(jìn)鈣的吸收和沉著。

5、理療，如磁療(cíliáo)、離子導(dǎo)入、紅外線烤燈。（關(guān)節(jié)積液慎用）第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。6、推拿按摩自身按摩家人協(xié)助醫(yī)院就醫(yī)按摩方法、力度(lìdù)7、有關(guān)節(jié)積液者，不宜過度活動(dòng)關(guān)節(jié)，不主張熱敷/理療，按摩局部不宜重力揉按，應(yīng)以手掌推捋為主,結(jié)合循經(jīng)點(diǎn)穴。第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

8、針灸療法(zhēnjiǔliáofǎ)穴位處方：(1)陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、血海；(2)足三里、阿是穴、血海；(3)陰陵泉、梁丘、地機(jī)。

第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

用法：每次選1組處方，每日或隔日針刺1次，得氣后留針30分鐘，可以重復(fù)捻轉(zhuǎn)以加強(qiáng)針感。每10次為一個(gè)療程。另法：也可選1~2個(gè)穴位(xuéwèi)注射維生素Ｂ12，每穴1毫升，每周2次，20次為一個(gè)療程。第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。二、藥物療法1、輕中度疼痛可服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物，如消炎痛、布洛芬等。2、中重度疼痛，除服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物外，可做痛點(diǎn)局部封閉(fēngbì);有關(guān)節(jié)積液者可做關(guān)節(jié)腔注射少量類固醇。封閉慎用,嚴(yán)格無(wú)菌,控制用量。第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

封閉療法處方：2%利多卡因2ml生理鹽水2ml曲安奈德1ml（或復(fù)方(fùfāng)倍他米松1ml）操作方法：找準(zhǔn)痛點(diǎn),嚴(yán)格消毒,局部注射。注意疼痛反應(yīng)的程度、疼痛部位深度,不同深度均注藥。第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。病例介紹(jièshào)：反復(fù)封閉的惡果----跟腱斷裂第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。3、玻璃酸鈉：國(guó)內(nèi)主要有施沛特、阿爾治、欣維可等產(chǎn)品可供選擇?？蓾?rùn)滑關(guān)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)軟骨、保護(hù)(bǎohù)關(guān)節(jié)，并能促進(jìn)滑膜炎的吸收。該類藥作用較慢，但停藥后仍能維持很長(zhǎng)一段時(shí)間，即有滯后效應(yīng)。每周注射一次。4、有關(guān)節(jié)積液者，可穿刺抽出關(guān)節(jié)液，并注入適量的糖皮質(zhì)激素類藥（非感染性炎癥者）。第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。

5、中藥的辨證施治，如內(nèi)服健步虎潛丸、尪痹沖劑(chōngjì)、益腎蠲痹丸等，外用骨友靈、熱敷散，或中藥熏洗等。有關(guān)節(jié)積液者，加服滑膜炎沖劑(chōngjì)，不做熱療。第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。三、手術(shù)療法1、關(guān)節(jié)(guānjié)灌洗術(shù)：用兩根粗的穿刺針穿刺，一進(jìn)一出，將高處的灌注液導(dǎo)進(jìn)關(guān)節(jié)(guānjié)腔內(nèi)沖洗，可清洗關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)腔的碎屑、促進(jìn)關(guān)節(jié)(guānjié)腔內(nèi)炎癥產(chǎn)物的吸收，改善關(guān)節(jié)(guānjié)腔的內(nèi)環(huán)境。第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)。膝關(guān)節(jié)沖洗(chōngxǐ)術(shù)——微創(chuàng)治療第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。膝關(guān)節(jié)沖洗術(shù)——無(wú)切口(qiēkǒu)瘢痕第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。2、關(guān)節(jié)鏡治療(zhìliáo)：通過關(guān)節(jié)鏡可了解關(guān)節(jié)內(nèi)病損情況，摘除游離體，修整、成形病損剝脫的關(guān)節(jié)軟骨和破裂的半月板，去除部分增生的滑膜組織及滑膜皺襞。第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。滑膜(huámó)增生第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。

前交叉(jiāochā)韌帶第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

前交叉(jiāochā)韌帶不全斷裂第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

游離(yóulí)體第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。游離(yóulí)體第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。摘除(zhāichú)游離體第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。游離(yóulí)體摘除后第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)。3、矯形手術(shù)：對(duì)關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重、畸形及肢體重力傳導(dǎo)異常者，如膝內(nèi)翻、膝外翻，可行截骨矯形術(shù)，以糾正力線；對(duì)髕股關(guān)節(jié)壓力增高的可行脛骨(jìnggǔ)結(jié)節(jié)抬高術(shù)。第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。4、關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、疼痛久治不愈、關(guān)節(jié)功能障礙明顯的老年患者，可考慮(kǎolǜ)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（鈦合金、高分子塑料、陶瓷等材料制成）。第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。術(shù)前術(shù)后第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。術(shù)前術(shù)后第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。關(guān)于滑膜炎

滑膜的結(jié)構(gòu)滑膜的功能滑膜炎的癥狀(zhèngzhuàng)滑膜炎的治療

第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。關(guān)于肥胖癥由于重力對(duì)關(guān)節(jié)面的研磨擠壓，一般認(rèn)為肥胖人群易患膝骨關(guān)節(jié)病。肥胖癥是指體重超過理想(lǐxiǎng)體重20%的人群。1、理想體重（kg）=身高-1052、體重指數(shù)：（bodymassindex,BMI）BMI＝體重kg÷（身高m×身高m）第六十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。正常BMI為18.5～25。當(dāng)大于25、30、35、40時(shí)，分別診斷(zhěnduàn)為Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo、Ⅳo肥胖癥。2004年，我們對(duì)一組患者的體重、身高進(jìn)行分析，平均體重為61.75kg，高于改組理想體重54.9kg；而體重指數(shù)平均24.14，雖在正常范圍，但也是正常偏大。第六十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。關(guān)于性別女性多發(fā)。在2004年的一組臨床報(bào)道中，女性患者竟高達(dá)90%。這與女性更年期以后雌激素水平下降、骨質(zhì)疏松有關(guān)。同時(shí)，由于生理上的原因，女性下蹲次數(shù)(cìshù)遠(yuǎn)多于男性，容易造成膝關(guān)節(jié)損害。另外，老年女性肥胖著較多。因此，女性對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)更為重要！第六十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。

關(guān)于功能鍛煉

關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的功能鍛煉問題，與內(nèi)科(nèikē)的功能鍛煉存在一定的矛盾?！吧谟谶\(yùn)動(dòng)”是婦孺皆知的道理，但過度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，會(huì)加重關(guān)節(jié)的損傷，導(dǎo)致軟骨磨損破壞加快、滑膜炎反復(fù)發(fā)作等問題。第六十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。

關(guān)于中醫(yī)的治未病

中醫(yī)提出“治未病”的理論，已有二千年的歷史，我們的祖先很早以前就明確提出以防為主的觀點(diǎn)。這一觀點(diǎn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的預(yù)防有積極的意義。適度的運(yùn)動(dòng)、合理的關(guān)節(jié)保護(hù)，是減少該病發(fā)作(fāzuò)、預(yù)防該病加重的最好方法。第七十頁(yè)，共七十四頁(yè)。專家門診時(shí)間望京醫(yī)院(yīyuàn)：星期二、三上午骨研所：星期四上午E-mail:

wuxiabo@263.net

wuxiabo@第七十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。骨關(guān)節(jié)二科專家門診時(shí)間(shíjiān)專家職稱時(shí)間地點(diǎn)溫建民主任醫(yī)師星期三下午骨科門診2112室吳夏勃主任醫(yī)師星期二、三上午骨科門診2112室林新曉主任醫(yī)師星期一、四上午骨科門診2112室第七十二頁(yè)，