支氣管哮喘-(8)課件

支氣管哮喘BronchialAsthma貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納歌后鄧麗君42歲時(shí)哮喘發(fā)作死亡是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等癥狀。定義病因遺傳哮喘屬多基因遺傳哮喘患者血緣親屬患病率高于群體患病率哮喘患兒雙親多存在氣道高反應(yīng)性環(huán)境吸入物食物藥物氣候變化、運(yùn)動(dòng)發(fā)病機(jī)制IgE的合成變態(tài)反應(yīng)的作用神經(jīng)機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制血管通透性↑平滑肌收縮粘液分泌↑炎C浸潤(rùn)病理支氣管壁增厚、黏膜腫脹充血，纖毛上皮細(xì)胞脫落，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加。氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚等，導(dǎo)致氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)癥狀

為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。體征望診：胸部成過度充氣狀叩診：過清音聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長(zhǎng)臨床表現(xiàn)咳嗽變異型哮喘病人以連續(xù)咳嗽為唯一癥狀并持續(xù)1個(gè)月以上，常于凌晨發(fā)作，氣道反應(yīng)性增高，一般治療無(wú)效而解痙劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。哮喘嚴(yán)重發(fā)作喘息癥狀頻發(fā)，氣促明顯，心率增快，大汗淋漓、發(fā)紺、極度焦慮甚至嗜睡和意識(shí)障礙。特殊類型哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘、藥物性哮喘、職業(yè)性哮喘輔助檢查血液檢查：一般正常發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞夏科雷登結(jié)晶（charcort-leyden結(jié)晶體）Cerola小體（脫落氣道上皮細(xì)胞形成）輔助檢查胸部X線檢查兩肺透光度增加、呈過度充氣狀態(tài)緩解期無(wú)異常血?dú)夥治鯬aO2↓、PaCO2正常、pH正常PaO2↓、PaCO2↓、pH↑、呼堿PaO2↓、PaCO2↑、pH↓、呼酸輔助檢查肺功能通氣功能監(jiān)測(cè)：FEV1.0%↓，PEF↓支氣管激發(fā)試驗(yàn)過敏原皮膚試驗(yàn)用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣，物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合l～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷：治療前嚴(yán)重程度分級(jí)診斷：急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)（1）臨床特點(diǎn)

輕度

中度

重度

危重

氣促

走路/

可平臥

講話/

喜坐

休息/

端坐呼吸

講話方式

連續(xù)成句

常有中斷

單字

精神狀態(tài)

可有煩躁

常有煩躁

常有煩躁

嗜睡或模糊

呼吸頻率

增加

增加

常>30次/分

輔助呼吸肌和三凹征

多無(wú)

常有

常有

反常呼吸

喘鳴

中度，常在呼氣末

響亮

通常響亮

消失

診斷：急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)（2）臨床特點(diǎn)

輕度

中度

重度

危重

脈率(BPM)

<100

100～120

>120次

變慢

奇脈

無(wú)（<10

mmHg）

可有（10～25mmHg）

常有（>25

mmHg）

消失，提示呼吸肌肉疲勞

使用β2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值%

>80%

60%～80%

<60%或<100LPM或維持作用時(shí)間<2小時(shí)

PaO2(空氣)

通常無(wú)需檢測(cè)

>60

(mmHg)

<60,

可有發(fā)紺

PaCO2

<45

(mmHg)

<45

>45,可能有呼衰

SaO2%(空氣)

>95%

91%～95%

<90%

鑒別診斷一、心源性哮喘

見于左心衰竭，可吸入β2受體激動(dòng)劑鑒別，禁用嗎啡和腎上腺素。二、喘息型慢性支氣管炎

實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘三、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

見于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、外源性變應(yīng)性肺泡炎等。并發(fā)癥發(fā)作期

可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張、猝死長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染

可并發(fā)慢支、肺氣腫、肺心病治療—治療目標(biāo)最少的(理想，無(wú))哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無(wú)急診就醫(yī)最少(或無(wú))需用2激動(dòng)劑無(wú)活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無(wú))藥物副作用脫離環(huán)境中的過敏原：避、移、忌、替治療治療一、藥物治療（一）支氣管擴(kuò)張劑1.β2受體激動(dòng)劑作用：使支氣管平滑肌舒張副作用：心悸，骨骼肌震顫；可使氣道內(nèi)β2受體功能下調(diào)及氣道反應(yīng)性增高應(yīng)間斷使用有吸入、口服和靜脈用藥三種劑型

2.茶堿類抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，松弛支氣管平滑肌，口服給藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿，其安全有效濃度為6～10mg／kg靜脈注射氨茶堿首次劑量為4～6mg/kg注射速度不超過0.25mg／(kg·min)，靜脈滴注維持量為0.6～0.8mg／(kg·h)日注射量一般不超過1.0g。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。治療（二）糖皮質(zhì)激素當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。常用吸人藥物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍。靜脈用藥：氫化可的松，甲潑尼龍。（三）預(yù)防類藥物色甘酸鈉：職業(yè)性、阿斯匹林性、運(yùn)動(dòng)性哮喘。酮替芬：過敏性哮喘。治療治療—分級(jí)治療1.間歇至輕度：β2-受體激動(dòng)劑（吸入或口服）、茶堿、小劑量糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉2.中度：吸入β2-受體激動(dòng)劑或緩釋片、茶堿、安可來(lái)、異丙托溴銨，定量吸入糖皮質(zhì)激素3.重度：規(guī)律吸入β2-受體激動(dòng)劑或茶堿+異丙托溴銨、吸入糖皮質(zhì)激素>6000цg∕d或口服強(qiáng)的松維持量≤10цg原則：個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量，副作用最少，最佳控制癥狀哮喘的教育及管理祛除誘因持續(xù)吸氧吸入β2-受體激動(dòng)劑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣補(bǔ)液治療—哮喘嚴(yán)重發(fā)作的搶救教育與管理1．相信通過適當(dāng)?shù)闹委熗耆梢钥?/p>