2022血脂領(lǐng)域進(jìn)展

2022血脂領(lǐng)域進(jìn)展(全文)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》2020:我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)持續(xù)增加,其中ASCVD占據(jù)相當(dāng)比例。心血管病現(xiàn)患病人數(shù)3.30億。LDL-C升高是中國(guó)心血管疾病的第三大危險(xiǎn)因素。理想的心血管健康包括:理想的BML合理的體育鍛煉、健康的飲食習(xí)慣、抽煙、未治療的膽固醇水平<200mg/dL、未治療的血壓<120/80mmHg、未治療的空腹血糖<100mg/dLoI 全球療翕負(fù)擔(dān)(GDB)2017所，震角輪因演?血貝修?禽!t因事acmo(血煙斎1收?壓ア扁1收啦4號(hào)>1收/壓H屬A靈が!K)2爲(wèi)雑在資2LOL-CHA（A燈*IK）3A明飲貪3LDL?CJIS3?0伏食4空、污唉4.勒時(shí)4仝芥す■人魚(yú)紙5空?コ???5RMI5收06U）レC升A6?書(shū)物?人?依6仇會(huì)中?龍関?.“チ史食物7.BMI7米樂(lè)?入?保7セ氣行餐6セ齊伯?人?低8空?m???8交関?AS11K)9ホ泉蜜人?低9仝、療睢9敏Omega345會(huì)10AM10MM10飢東豐オ會(huì)01膽固醇管理目標(biāo)值更低現(xiàn)階段我國(guó)成年人血脂異常知曉率、治療率和控制率總體仍處于較低水平。根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》,在10年ASCVD高危人群中,LDL-C治療率僅5.5%、達(dá)標(biāo)率僅25.5%;10年ASCVD極高危人群中,LDL-C治療率僅14.5%、達(dá)標(biāo)率僅6.8%。提高ASCVD的防治效果已成為降低心血管病負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)2030年慢性非傳染性疾病可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的迫切要求。

各國(guó)血脂異常管理指南更新:更低的降脂目標(biāo)。對(duì)于高危人群,LDL-C目標(biāo)值從2.6mmol/L降低至1.8mmoレL（I類推薦,證據(jù)等級(jí)A）;對(duì)于極高危人群,LDL-C目標(biāo)值從1.8mmol/L降低至14mmol/L（I類推薦）;對(duì)于2年內(nèi)發(fā)生2次不良血管事件的ASCVD患者,考慮LDL-C目標(biāo)值為＜1.0mmol（11b類推薦Z證據(jù)等級(jí)B）oDAVINCI研究:需要改變膽固醇管理方式以縮小臨床實(shí)踐與指南間的差距。隨著2019年ESC/EAS指南引入更嚴(yán)格的LDL-C治療目標(biāo),血脂管理達(dá)標(biāo)迎來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。然而高強(qiáng)度他汀類藥物的單ー療法很大程度上無(wú)法實(shí)現(xiàn)新指南推薦的對(duì)高危和極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)、DA

VINQ研究提示臨床醫(yī)生可能需要改變他們?cè)诔Ｒ?guī)實(shí)踐中如何處理高風(fēng)險(xiǎn)患者的思維方式。20160Dl-C目標(biāo)201920160Dl-C目標(biāo)2019UMCQW<3.0nvnol/L<30mmoVl中疇風(fēng)第<3.0<2.6mmol/L讃少SO%或(2.6mmol/LQ50%且35〇%?<1,8mmol/l?少50%且<14mmolA2年內(nèi)制欠CV?件N/Aa?SO?且《10mmol/l?ESC/EASffi南推薦的LDC4目標(biāo)《DAVINCI納入18個(gè)歐洲國(guó)家5888例患者（3000名ー級(jí)預(yù)防患者和2888名二級(jí)預(yù)防患者）〇>18歲的患者在入組時(shí)或入組后12個(gè)月內(nèi)接受了降脂治療（LLT）,并在入組前14個(gè)月內(nèi)接受過(guò)LDL-C測(cè)量。主要結(jié)局是接受穩(wěn)定LLT的患者達(dá)到了基于風(fēng)險(xiǎn)的LDL-C目標(biāo)的比例（即在DL-C評(píng)估訪視之前至少28天未改變劑量方案）。02膽固醇累計(jì)暴露負(fù)荷基于52項(xiàng)RCT研究（包括PCSK9i）的薈萃分析。VMKX-ComRA RR(?$?a)M(>$%a)(mmol/l.)G基于52項(xiàng)RCT研究（包括VMKX-ComRA RR(?$?a)M(>$%a)(mmol/l.)LDL-C每降低1mmol/L,主要心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低19%。每年輕10歲,LDL-C每降低1mmol/L,主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的下降幅度還

會(huì)再多8%oー項(xiàng)納入52項(xiàng)包含他汀,依折麥布和PCSK9抑制劑三大類藥物RCT研究,共327,03y名患者的大型薈萃分析,其結(jié)果與CTT協(xié)作組研究結(jié)果一致,研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是哪種降脂藥物治療方案,相較于中等降脂強(qiáng)度治療人群,強(qiáng)化降脂治療的人群發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更低(3.6%vs3%)〇單次LDL-C檢測(cè)不能反映AS發(fā)生的總體負(fù)荷。較低的LDL-C累積暴露可延緩斑塊進(jìn)展并延遲ASCVD事件的發(fā)生。當(dāng)LDL-C水平維持200mg/dL時(shí)發(fā)生心梗事件平均年齡40歲當(dāng)LDL-C水平維持125mg/dL時(shí),發(fā)生心梗事件平均年齡64歲;當(dāng)LDL-C水平維持80mg/dL時(shí),發(fā)生心梗事件平均年齡1〇〇歲。.5(x25.oo76.エ心?齊!8羊修坦蕓送SOJU.5(x25.oo76.エ心?齊!8羊修坦蕓送SOJU(卅，6E)[aH?七%：5-Ja-I幄床畳匕イ陵量次125mg/dlLOL-C80mg/dL20y 40y 60y 80y lOOy2020JACC研究證實(shí)上述假設(shè):LDL-C一年齡曲線下面積與40歲后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。以mg/dLx年為單位計(jì)算LDL-C一年齡曲線下面積，用以描述LDL-C累計(jì)暴露量。基于CARDIA研究數(shù)據(jù)庫(kù)的ー項(xiàng)研究30120-10-0440p<0.0001bylog-ranktest5530120-10-0440p<0.0001bylog-ranktest55歲時(shí)心血管事件率:8.6%,靛高分位(面積>2,875mg/dL?年;n=1.238)—5.5%,第三分位(面積2,480-2,874mg/dLx年;n-1,237)—4.4%,第二分位?積2,115-2,479mg/dLx年;n=1,239)-2.6%,后(￡分<2,115mg/dtx年;n=1,238)4550年齡（歲）60利用CARDIA研究數(shù)據(jù),評(píng)估（1）LDL-C累計(jì)暴露量（LDL-C一年齡曲線下面積）與40歲后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系;（2）相同LDL-C累計(jì)暴露量（LDL-C一年齡曲線下面積）,在不同年齡段的積累與40歲后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。心血管事件包括非致命性冠心病、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心力衰竭住院、心臟血管重建、外周動(dòng)脈疾病干預(yù)或心血管死亡。新型降低膽固醇藥物的應(yīng)用可極大改善患者依從性,為未來(lái)的血脂管理帶來(lái)變革性突破。PCSK9?抗ほ港旗キ十:::::::8H：：HiISPCSK9?抗ほ港旗キ十:::::::8H：：HiIS灘1融日研幅Q0例け365片ん時(shí)同平均IDL-CI*

(mg/dL)EWLDL-C*ifSlBS(mg/dl)新藥中國(guó)應(yīng)用獲益評(píng)估:中國(guó)高?；虺呶SCVD聯(lián)合PCSK9抑制劑,可實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)率提升。中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)與降脂治療模擬研究:按ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)分層的高危及超高?；颊呒佑梅撬☆愃幬锖笕杂?1.3%~24.5%血脂不達(dá)標(biāo)需加用PCSK9抑制劑。03膽固醇與血管斑塊PACMAN-AMI研究亮相2022ACC?同步《JAMA》在線發(fā)表AIVU(NSTEMVSTEMI)里者成功接受梗死血管的PCIffl2條非梗死相關(guān)動(dòng)脈非用塞

病變(直徑狹盤(pán)20-50%)POC無(wú)他汀類藥物治療,LDL>125mg/dL(>3POC無(wú)他汀類藥物治療,LDL>125mg/dL(>32mmol/L)他汀類藥物治ガ,LDL>70mg/dL

(>18mmol/L)入組300例砲者基線菊?■?、ノIVUS,NIRS,OCT基線血液樣本在PCI后24

在PCI后24

小時(shí)開(kāi)始訴J西枷抗SC150mg/?2周+瑞觸他汀20mg安慰劑SC150mg/毎2同+91靜伐他汀20mgI52周452周4周的血液樣本3次訪視,4次電話52周血液樣本雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)共納入299例AMI患者,在罪犯血管病變直接PCI后隨機(jī)分配至每?jī)芍芤淮蔚陌⒗饔葐慰?150mg,n=148)或安慰劑組(n=152),兩組患者均每日給予瑞舒伐他汀20mg。旨在確定在高強(qiáng)度他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上早期給予阿利西尤單抗對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊特征的影響。主要終點(diǎn)為!VUS測(cè)量的PAV的變化。兩個(gè)關(guān)鍵的次要終點(diǎn)為NIRS測(cè)量的maxLCBI4mm和OCT測(cè)量的FCTmin的變化。PC!術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟用阿利西尤單抗,明顯改善易損斑塊負(fù)荷、成分和性質(zhì)。阿利西尤單抗組在第4周助力LDL-C達(dá)標(biāo),且降幅的優(yōu)勢(shì)持續(xù)至52周。影像終點(diǎn)的變化源于阿利西尤單抗顯著降低LDL-Q

PACMAN-AM研究:阿利西尤單抗治療LDL-C降至50mg/dL以下時(shí),PAV等影像終點(diǎn)變化幅度均更顯著maxlCBIPAV0M100 150泡ガ用しOLC(mg/dL)100?2000 50 100 150碗maxlCBIPAV0M100 150泡ガ用しOLC(mg/dL)100?2000 50 100 150碗HU>L<(mg/dL)FCTSO100 150送療時(shí)しOLW(mg/dL)%?山。VW%?山。VWu一一ms~uaーーedJouo-todo-d注.AV:皿濟(jì)m目分比:24-4mnA?ゆ喉口し費(fèi)荷（EFCTmm:?］ナ??專?PAV變化與臨床事件相關(guān),可作為ASCVD管理的影像評(píng)估指標(biāo)。PAV每降低1%,MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低22%。PAV均值毎降低1%,MACEOR0.78(9S%CI MeanchangeInPAVfrombaselinetofollow-up不同團(tuán)因代表不同研究,國(guó)!后大小化裏研究樣本員大小,辣色代表不同隨訪時(shí)間無(wú)論基線水平如何,均觀察到PAV的年度變化與心血管事件之間存在直接的相關(guān)性。-4 -2 0 2 4PAV的年度變化提示,PAV明顯改善,最終可轉(zhuǎn)化為臨床終點(diǎn)事件獲益。新影像技術(shù)地精準(zhǔn)評(píng)估,為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理從斑塊切入奠定基礎(chǔ)。影像組學(xué)分析利用先進(jìn)的圖像分析方法,快速訓(xùn)練和驗(yàn)證醫(yī)學(xué)成像數(shù)據(jù),基于醫(yī)學(xué)圖像的特征逬行準(zhǔn)確診斷和治療,為臨床研究和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了非常有力的工具。IVUS可實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈壁的高分辨率成像,準(zhǔn)確量化動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的負(fù)荷。NIRS用于檢測(cè)富含脂質(zhì)核心的病變。OCT使用近紅外光掃描,產(chǎn)生高分辨率的組織顯微圖像，提供有關(guān)冠狀動(dòng)脈壁的更清晰信息。ToolstoStudyCoronaryPlaquesLumenVesselAreaPlaqueburdenThrombusLipidCapttiicknetiMacrophagciStentToolstoStudyCoronaryPlaquesLumenVesselAreaPlaqueburdenThrombusLipidCapttiicknetiMacrophagciStentIVUS OCT NIRS CT （Angi。）相較于非侵入性CT,侵入性IVUS、OCT和NIRS可以更全面更精準(zhǔn)的評(píng)估斑塊體積、成分和形態(tài)。影像工具應(yīng)用逐漸從單ー評(píng)估走向多種綜合應(yīng)用?2iKBW矣?iVUS.MIItS?preciseivusw?.SATURNVfR?jrvuSiffS?2iKBW矣?iVUS.MIItS?preciseivusw?.SATURNVfR?jrvuSiffS?GLAGOVWK?ASfFROIOMfi：?CAMELOE究?EVAPORATE吶即nsMBSM犯!?YtUOWWvocTifaai?MQ.180ル兌醫(yī)用r.,饅ア!.*t史&（濕為?）嶺w內(nèi)め，.尸訐珞ロぽ公。???喉搐し福MKMAC￡1?記?艦:MMMUS道出g<AC￡刀へノ日本EL?■?!.-Wit

?vus**?s用、wsrvus&JUMClISnメ’艙皿U"履.冋が七/qB4,rtCA￡HM?UM!?alP?CB,関?例加JWiPCSKfl皿百可...穆ぬ皿?LC&—M229MUYGCNS^OCT??VUS?ei#r<sTEMioo.vfixMvuaCMfl.axscav①2M力gtMHfoegvos標(biāo)*.*cJ心axsB?aホ?た于中"メ!メ制か（-427呻1*71Spr>R?oOis.〇,ジ?ラ，1P?0（M） 做巧え?MioeMic賣??チ方電”（xaレIVUS?OCT?NmS二e?w*■??我M成ク皿04新型降脂藥物應(yīng)用降低LDL-C的藥物主要有三種:他汀類、依折麥布、PCSK9抑制劑

為了響應(yīng)目前血脂管理更低更持久的趨勢(shì),近年來(lái)新型藥物的面世可為血脂管理帶來(lái)新的變革。自1994年4S研究發(fā)布后,他汀成為臨床降脂治療的基礎(chǔ),而2014年IMPROVE-IT研究首次證實(shí)他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布可獲得進(jìn)ー步的心血管獲益。之后新型降脂藥物不斷發(fā)表臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù),引發(fā)了心血管醫(yī)師關(guān)注。熱門非他汀類藥物包括:PCSK9單抗、ACL抑制劑、siRNA等藥物。ETESIAN研究:AZD8233以劑量依賴性降低LDL-C水平未缺失數(shù)據(jù)的室 ク7者數(shù)量 ’自未缺失數(shù)據(jù)的室 ク7者數(shù)量 ’自■線相對(duì)變化 -394%(95%CI) (-483.-290)28 26 26AZD823315mgAZD823350mgAZD823390mgI $46刷(0%S6)2臥ヨ観ざ6Kn胃*血(-770.-68.3) (-826,-758) (-166,14.7)ETESIAN是ー項(xiàng)2b期、隨機(jī)、平行、雙盲、安慰劑對(duì)照、劑量范圍研究,納入三個(gè)國(guó)家的19個(gè)地點(diǎn)血脂異?；颊?19例(18-75歲,接受

他汀類藥物治療,LDL-C270且＜190mg/dL,空腹甘油三酯＜400mg/dL）。按照1：1：1：1隨機(jī)分配至皮下注射AZD8233（PCSK9靶向反義寡核甘酸）90mg、50mg、15mg或安慰劑組,并在最后ー次給藥后隨訪長(zhǎng)達(dá)16周。主要目標(biāo)是在第12周評(píng)估AZD8233劑量與安慰劑對(duì)LDL-C（直接）水平的影響。次要目標(biāo)是評(píng)估AZD8233劑量與安慰劑對(duì)PCSK9水平和其他脂質(zhì)參數(shù)的影響,以及藥代動(dòng)力學(xué)和免疫原性。評(píng)估了安全性和耐受性。01 34 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24財(cái)訪ノノノノI9Lそ水平

20 ?第一次給藥后12周01 34 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24財(cái)訪-20-40-60?80.-100IAZD8233151ngIAZD823350mgAZD823390mgI未缺失效據(jù)的生者數(shù)量27282626自基線爾則?394-73.0?794-22%(95%CI)(-483.-290)(-770.-68.3)(-826.-75.8)(-166,14.7),固、AZD823315mg、50mg、90mg和安慰劑組從基線到12周的LDL-C百分比變化分別為ー39.4%、ー73.0%,-79.4%和一2.2%。AZD823350mg和90mg組在開(kāi)始治療后1周開(kāi)始觀察到LDL-C水平有臨床意義（＞20%）的降低。所有AZD8233組的LDL-C減少持續(xù)到第14周（最后一次給藥后6周）,并在第24周恢復(fù)到接近基線值。

APOLLO研究siRNA藥物SLN360