呼吸功能監(jiān)測課件幻燈片

第三節(jié)呼吸功能監(jiān)測學習目標1掌握采集動脈血氣的注意事項2掌握無創(chuàng)血氣監(jiān)測的護理要點3熟悉呼吸的一般臨床觀察4熟悉動脈血標本采集及常用指標5了解無創(chuàng)血氣監(jiān)測方法呼吸監(jiān)測的發(fā)展ICU始于對呼吸衰竭集中治療和護理1958年P(guān)eterSafar創(chuàng)名為重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU)

60年代心電圖目前無創(chuàng)血壓、二氧化碳分壓、氧分壓及血氧飽和度等50年代T、P、R、BP呼吸功能監(jiān)測2.一般臨床觀察3.動脈血氣監(jiān)測

有創(chuàng)血氣監(jiān)測

無創(chuàng)血氣監(jiān)測

1.呼吸系統(tǒng)回顧呼吸道肺上呼吸道下呼吸道:鼻、咽、喉:氣管和各級支氣管肺泡肺內(nèi)各級支氣管肺間質(zhì)組成呼吸功能監(jiān)測的目的對患者的呼吸運動、呼吸功能狀態(tài)、呼吸障礙的類型與嚴重程度作出判斷了解危重患者呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情觀察調(diào)整治療方案及對呼吸治療的有效性做出合理的評價最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥一呼吸運動的監(jiān)測

呼吸運動的變化反映了呼吸中樞功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循環(huán)功能的好壞

呼吸頻率(RR):是最基本監(jiān)測項目,反映患者通氣功能及呼吸中樞的興奮性

正常成人呼吸頻率16-20次/分呼吸頻率呼吸功能監(jiān)測1.呼吸系統(tǒng)回顧3.動脈血氣監(jiān)測

有創(chuàng)血氣監(jiān)測

無創(chuàng)血氣監(jiān)測2.一般臨床觀察呼吸幅度呼吸幅度：男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主依靠視覺觀察胸廓動度，主要為了解病人的通氣量人工氣道建立得是否妥當自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)的情況

呼吸音了解肺部病變程度判斷氣道通暢與否協(xié)助肺部病變的鑒別診斷判斷人工氣道位置哮喘性呼吸：見于慢性阻塞性肺病緊促式呼吸：見于肺、胸廓限制性通氣障礙鼾式呼吸：見于肥胖、昏迷患者點頭樣呼吸：見于瀕死患者潮式呼吸：危重時出現(xiàn)呼吸節(jié)律二呼吸功能的監(jiān)測（一）肺容量的監(jiān)測

潮氣量（VT）：8-12ml/Kg

VT增加多見于中樞神經(jīng)性疾病，酸血癥所致的過度通氣VT降低多見于間質(zhì)性肺水腫、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血潮氣量（VT）肺活量（VC）:正常肺活量為30-70ml/kgVC<15ml/kg為氣管插管、氣管切開或應用呼吸機指征;VC>15ml/kg為撤掉呼吸機指征之一臨床上任何引起肺實質(zhì)損害的疾??；胸廓活動度減低、膈肌活動受限制或肺擴張受限制的疾病均可使vc降低（一）肺容量的監(jiān)測肺活量（VC）肺泡通氣量（VA):進入肺泡的部分稱為肺泡通氣量或有效通氣量。肺泡通氣量=（潮氣量—死腔量)x每分鐘呼吸參數(shù)功能殘氣量(FRC):是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量，F(xiàn)RC減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否通氣過度，正常成人其比值20一30％（一）肺容量的監(jiān)測肺泡通氣量（VA）

（二）肺通氣功能測定

測定單位時間內(nèi)進出肺的氣體量，能反映肺通氣功能的動態(tài)變化.每分鐘通氣量:在靜止狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量.是肺通氣功能最常用的測定項目之一,正常值6-8L/min每分鐘肺泡通氣量:在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量.正常值男性6.6，女性4.2L/min

（二）肺通氣功能測定

最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量．正常成年男性每分鐘104L,女性為：82.5L生理無效腔(VD)：即解剖無效腔+肺泡無效腔，正常值為0.2-0.35可以反映有無缺氧和二氧化碳潴留:是最重要的方法之一缺氧時:皮膚黏膜發(fā)紺二氧化碳潴留時：皮膚潮紅、多汗，眼結(jié)膜充血、水腫皮膚黏膜觀察血壓上升：輕度缺氧和二氧化碳潴留血壓下降：嚴重缺氧和二氧化碳潴留血壓觀察1.呼吸系統(tǒng)回顧2.一般臨床觀察有創(chuàng)動脈血氣監(jiān)測無創(chuàng)動脈血氣監(jiān)測3.動脈血氣監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測為什么要進行血氣分析？判定患者的氧合功能及酸堿平衡情況對呼吸功能進行分析和判斷為機械通氣的患者提供調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)分類有創(chuàng)血氣監(jiān)測無創(chuàng)血氣監(jiān)測脈搏血氧飽和度經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測呼氣末二氧化碳監(jiān)測經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)測一有創(chuàng)動脈血氣監(jiān)測如何血氣標本采集

環(huán)境準備環(huán)境清潔、無塵操作步驟

醫(yī)務人員準備衣帽整潔，洗手、戴口罩

病人準備了解患者吸氧狀況或呼吸機參數(shù)設置，評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況。向病人說明穿刺目的、穿刺方法和術(shù)中注意事項，以取得配合

物品準備無菌治療盤碘伏、血氣穿刺針、肝素鈉、橡皮塞、無菌手套、棉簽、檢驗單

用注射器抽吸肝素0.5ml，使其內(nèi)壁濕潤，并針尖朝上排棄注射器內(nèi)多余的肝素溶液和空氣，嚴格無菌操作，防止感染

物品準備

核對病人攜用物至床旁，核對床號、姓名等協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位選擇動脈通常選用橈動脈、肱動脈、股動脈和足背動脈，小兒也可選擇頭皮動脈

消毒10cm左手中、食指或戴指套或無菌手套

消毒先用消毒的手指摸清動脈搏動、走向和深度，再穿刺。在兩手間垂直900或與動脈走向成45-600進針

穿刺

動脈血自動充盈注射器2-3ml拔出的穿刺針立即刺入軟木塞或橡皮塞按壓5-10min拔針置于掌心搓動1分鐘；使血液與肝素充分混勻

貼上姓名標簽，立即送檢15min內(nèi)整理用物、記錄嚴格注意無菌操作，預防感染，消毒面積10cm穿刺部位按壓5-10min至不出血為止有出血傾向的患者慎用（不選用深動脈穿刺，按壓時間延長或行加壓包扎）若患者飲熱水、洗澡、運動，休息30min后再取血采血注意事項采血注意事項注射器內(nèi)勿有空氣使患者情緒處于穩(wěn)定狀態(tài)，盡量一次穿刺成功，哭鬧患兒待呼吸平穩(wěn)30min后再采血標本應立即送檢，一般從標本采集至監(jiān)測不超過30min，以免影響結(jié)果，特殊情況在冰箱冷藏不超過2h采血注意事項動脈血二氧化碳分壓標準碳酸氫鹽動脈血氣酸堿度動脈血氧分壓緩沖堿堿剩余及其他血氣監(jiān)測的指標及意義1.pH概念:

溶液中H+濃度的負對數(shù)正常值:動脈血pH

7.35～7.45靜脈血pH約低0.03～0.05意義:

pH↓:酸中毒

pH↑:堿中毒2.動脈血氧分壓(PaO2)

意義:PaO2隨著年齡增長而下降，反映氧合狀態(tài)；評價低氧分級概念:

物理溶解在動脈血漿中的O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值:80-100mmHgPvO2正常值:40mmHgPaO2=102-(0.33×年齡)mmHg3.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)意義:原發(fā)性↑—呼酸

原發(fā)性↓—呼堿概念:

物理溶解在動脈血漿中CO2分子所產(chǎn)生的張力正常值:35-45mmHg（40mmHg）靜脈血高6～7mmHg[H2CO3]:40X0.03=1.2mmol/L4.標準碳酸氫鹽

(standardbicarbonateSB)意義:原發(fā)性…代堿原發(fā)性…代酸正常值:

22-27（24）mmol/L概念:標準條件下測得的血漿HCO3-

濃度

37

C

Hb完全氧合

PCO240mmHg5.實際碳酸氫鹽

(actualbicarbomateAB)意義:

原發(fā)性…代堿

原發(fā)性…代酸正常值:22-27（24）mmol/L概念:

實際條件下測得的血漿HCO3-濃度

隔絕空氣

實際血氧飽和度

PCO26.緩沖堿

(bufferbaseBB)

意義:

原發(fā)性－代堿原發(fā)性－代酸正常值:45-52（48）mmol/L概念:血液中一切具有緩沖

作用的陰離子的總和7.堿剩余(baseexcessBE)意義:

BE正值增大－代堿

BE負值增大－代酸正常值:

-3～3mmol/L概念:

標準條件下，將1升全血

或血漿滴定到pH7.4所

需的酸或堿的量8.動脈血氧飽和度(SaO2)

意義:

與氧分壓及血紅蛋白氧解離曲線有直接關(guān)系概念:

動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合

的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比正常值:95-97%9.陰離子間隙

(aniongap，AG)

血Na+濃度減去血Cl－和HCO3－的濃度，等于血漿中未測定陰離子(UA)與未測定陽離子(UC)的差值正常值:

12±2mmol/L意義：升高提示代酸；降低無診斷意義如何分析酸堿失衡？

1.看PaO2/SpO2判斷是否存在缺氧/CO2蓄積2.

看PH，判斷是否存在酸中毒/堿中毒3.判斷酸/堿紊亂是呼吸性/代謝性中毒4.如果存在酸堿紊亂，判斷是單純/混合中毒第一步

看“PaO2/PaCO2”：判斷病人“氧合情況”

是否缺氧？是否CO2蓄積？Ⅰ型呼吸衰竭？Ⅱ型呼吸衰竭？氧合指數(shù)？通氣情況？Ⅰ型呼吸衰竭：海平面平靜呼吸吸空氣條件下PaO2<60mmHg

，PaCO2正?；蛳陆耽蛐秃粑ソ撸?/p>

PaO2<60mmHg同時PaCO2>50mmHgPaO2/FiO2<300肺損傷（呼吸衰竭？）PaO2/FiO2<200ARDS吸氧條件下，計算氧合指數(shù)=PaO2/FiO2第二步判斷機體酸堿平衡？看PH:PH<7.35酸中毒

PH>7.45堿中毒注意：即使PH在正常范圍內(nèi)（7.35～7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒第三步看PCO2與PH的變化關(guān)系判斷是呼酸/呼堿？看HCO3-/BE與PH的變化關(guān)系判斷是代酸/代堿？區(qū)分原發(fā)性酸堿失衡的類型？當出現(xiàn)酸堿紊亂時，判斷是單純性/混合性/三重性第四步代酸

PCO2=1.5×HCO3-+8±2代堿△PCO2=0.9×△HCO3-±5呼酸

△HCO3-=0.35×△PCO2±5.58呼堿△HCO3-=0.49×△PCO2±1.72原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應代償極限代酸[HCO3-]↓PaCO2↓10mmHg代堿[HCO3-]↑PaCO2↑55mmHg呼酸PCO2↑[HCO3-]↑42-呼堿PCO2↓[HCO3-]↓12-

酸堿失衡的類型一、單純性酸堿紊亂

代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂

呼酸＋代酸、呼酸＋代堿

呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂

代酸＋代堿＋呼酸

代酸＋代堿＋呼堿酸堿平衡的判斷：二大規(guī)律

第一大規(guī)律：HCO3-

、PaCO2

同向代償最大代償后的PaCO2在10～55mmHgPaCO2原發(fā)性變化所產(chǎn)生的HCO3-繼發(fā)性代償極限為

12～42mmol/L

推論1：HCO3-/

PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡

推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/

PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向酸堿平衡的判斷：二大規(guī)律第二大規(guī)律：原發(fā)失衡的變化>代償變化

pH7.28PaCO275mmHgHCO3-34mmol/LK+4.5mmol/LNa+139mmol/L

病例分析一判斷方法PaCO275mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.28＜7.40，偏酸性，提示：可能為呼酸結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞24mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預計HCO3-在30.67-41.83mmol/L，實測的HCO3-34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸

pH7.48PaCO242mmHgHCO3-30mmol/LK+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L病例分析二PaCO242mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-30mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.48＞7.40，偏堿性，提示：可能為代堿若按代堿預計代償公式計算，預計PaCO2在40.4-50.4mmHg，實測的PaCO2

42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿判斷方法血氣監(jiān)測的影響因素1.采血操作不當采血操作不當指采血時病人情緒不穩(wěn)、吸氧，在病人循環(huán)不良部位采血或在病人輸液側(cè)采血在采血時必須向患者進行解釋，力求穿刺準確，一針見血，必要時應用局麻藥，減輕病人痛苦，使病人處于情緒穩(wěn)定狀態(tài)

2.氣泡的影響在采集標本過程中如果混入氣泡，應立即排除，如時間過長，可能使測定結(jié)果發(fā)生誤差血標本中混入空氣氣泡，無論是合搓勻，都對血氣分析結(jié)果有影響，搓勻組更為明顯，具體表現(xiàn)為pH、PaO2升高，PaCO2降低，產(chǎn)少這種現(xiàn)象的原因：可能系空氣中氧和二氧化碳含量與血液中存在明顯差異，根據(jù)彌散原理，若血液中混入氣泡，兩者間發(fā)生氣體交換所致3.抗凝劑的影響血氣分析所使用的動脈血標本必須抗凝，而肝素鈉是唯一可使用的抗凝劑，肝素溶液對血氣測定值的影響主要是稀釋稀釋對PaCO2凝時，應將肝素鈉與血液樣本的比例控制在1∶20以下，即5ml和2ml注射器取血量分別應>3.3ml和2ml，否則誤差極大4.標本溶血、凝血的影響標本送檢過程中如果溶血或凝血，將直接影響血氣分析結(jié)果的可靠性凝血標本會堵塞儀器管道系統(tǒng)，切忌分析溶血標本血氣分析結(jié)果PaO2、PaCO2升高，pH降低5.標本放置時間的影響動脈血氣標本應立即送檢一般動脈血樣本體外37℃保存，每10minPaCO2增加1mmHg，pH減少0.01不能及時送檢，在室溫下(25℃以下)放置不得超過15分鐘20分鐘內(nèi)不能送檢，應放在冰箱(4℃左右)保存，但不能超過2小時6.患者體溫的影響溫度會影響pH、PaCO2、PaO2的測定值患者體溫高于37℃，每增加1℃，PaO2將增加7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015；體溫低于37℃時，對pH和PaCO2影響不明顯，而對PaO2影響較顯著。體溫每降低1℃，PaO2將降低7.2%條件允許時，動脈血氣標本應注明患者實際體溫

掌握抽血時機，了解藥物對結(jié)果的影響應在輸注堿性藥物，大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素前30min采血，輸注脂肪乳劑12h后采集

碳酸氫鈉、利尿劑、谷氨酸鈉、保泰松、阿司匹林等可使pH升高四環(huán)素、異煙肼、降糖靈、氯化銨可使pH降低尿激酶可使pO2升高杜冷丁、海洛因、異丙腎上腺素可使pO2降低

7.藥物影響二無創(chuàng)血氣監(jiān)測脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳監(jiān)測經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測的方法臨床意義

監(jiān)測氧和情況，提高安全性監(jiān)測圍手術(shù)期通氣情況監(jiān)測外周循環(huán)狀況及灌注SPO2（95%～100%）及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥注意事項

SPO21.避免影響監(jiān)測的各種因素2.注意保暖3.觀察皮膚，更換位置4.測量前清潔皮膚，接觸充分

休克、低溫、低血壓、

使用血管活性藥、周圍