見證取樣送檢表格(全)原表

宣城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司材料見證取樣送檢委托單（一）（混凝土、砂漿試塊）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位試驗(yàn)員及上崗證號聯(lián)系電話施工單位送樣人及上崗證號聯(lián)系電話預(yù)拌砼生產(chǎn)單位口退樣口檢測單位自己處理送樣日期序號結(jié)構(gòu)部位強(qiáng)度等級抗?jié)B標(biāo)號制作日期養(yǎng)護(hù)條件齡期逐日累計(jì)養(yǎng)護(hù)溫度試件尺寸（mm）要求試壓日期檢測項(xiàng)目樣品狀態(tài)試件密碼1□標(biāo)準(zhǔn)□同條件□自然養(yǎng)護(hù)□抗壓□抗?jié)B□其它：2□標(biāo)準(zhǔn)□同條件□自然養(yǎng)護(hù)□抗壓□抗?jié)B□其它：3□標(biāo)準(zhǔn)□同條件□自然養(yǎng)護(hù)□抗壓□抗?jié)B□其它：4□標(biāo)準(zhǔn)□同條件□自然養(yǎng)護(hù)□抗壓□抗?jié)B□其它：5□標(biāo)準(zhǔn)□同條件□自然養(yǎng)護(hù)□抗壓□抗?jié)B□其它：6□標(biāo)準(zhǔn)□同條件□自然養(yǎng)護(hù)□抗壓□抗?jié)B□其它：7□標(biāo)準(zhǔn)□同條件□自然養(yǎng)護(hù)□抗壓□抗?jié)B□其它：8□標(biāo)準(zhǔn)□同條件□自然養(yǎng)護(hù)□抗壓□抗?jié)B□其它：檢測依據(jù)□GB/T50081-2002《普通混凝土力學(xué)性能試驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)》□JGJ/T70-2009《建筑砂漿基本性能試驗(yàn)方法》□GBJ82-85《普通混凝土長期性能和耐久性能試驗(yàn)方法》□其它見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：試驗(yàn)員（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人收費(fèi)員收費(fèi)確認(rèn)說明1.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和取樣人員應(yīng)對試件的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.如系預(yù)拌混凝土，混凝土供應(yīng)單位應(yīng)參與見證取樣過程并由現(xiàn)場試驗(yàn)員（代表）在委托單簽字。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真/p>

宣城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司材料見證取樣送檢委托單（二）（鋼筋原材、焊接）編號：委托單位施工單位見證員及上崗證號工程編號建設(shè)單位工程名稱送樣人及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位送樣日期聯(lián)系電話樣品名稱序號使用部位規(guī)格品種（尺寸）強(qiáng)度等級（牌號）代表數(shù)量（噸）生產(chǎn)廠家/鋼材焊（連）接方式焊工姓名試件密碼檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）鋼筋原材鋼板1檢測項(xiàng)目：□屈服點(diǎn)□屈服強(qiáng)度□抗拉強(qiáng)度□延伸率□冷彎□反復(fù)彎曲□化學(xué)分析檢測依據(jù)：□GB1499.2-2007《鋼筋砼用熱軋帶肋筋》□GB1499.1-2007《鋼筋砼用熱軋光圓筋》□GB/T1591-2008《低合金高強(qiáng)度結(jié)構(gòu)鋼》□GB700-2006《碳素結(jié)構(gòu)鋼》□GB/T699-1999《優(yōu)質(zhì)碳素結(jié)構(gòu)鋼》□其它23456789101112焊接鋼材鋼板1檢測項(xiàng)目：□拉伸性能□冷彎□其它檢測依據(jù)：□JGJ18-2003《鋼筋焊接及驗(yàn)收規(guī)程》□GB1499.2-2007《鋼筋砼用熱軋帶肋筋》□GB1499.1-2007《鋼筋砼用熱軋光圓筋》□GB/T1591-2008《低合金高強(qiáng)度結(jié)構(gòu)鋼》□GB700-2006《碳素結(jié)構(gòu)鋼》□GB/T699-1999《優(yōu)質(zhì)碳素結(jié)構(gòu)鋼》□其它2345678910見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人收費(fèi)員收費(fèi)確認(rèn)說明1.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試件的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.如供應(yīng)單位參與見證取樣過程，應(yīng)由現(xiàn)場供應(yīng)單位代表在委托單上簽字。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真/p>

宣城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司材料見證取樣送檢委托單（三）（水泥、砂、石、砌塊）編號：委托單位施工單位見證員及上崗證號工程編號建設(shè)單位工程名稱送樣人及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位送樣日期聯(lián)系電話樣品名稱使用部位規(guī)格品種（尺寸）強(qiáng)度等級代表數(shù)量生產(chǎn)廠家出廠日期出廠編號試件密碼樣品狀態(tài)檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）水泥檢測項(xiàng)目：□膠砂強(qiáng)度□細(xì)度□安定性□標(biāo)準(zhǔn)稠度□凝結(jié)時(shí)間□其它檢測依據(jù)：□GB175-2007《通用硅酸鹽水泥》□其它砂檢測項(xiàng)目：□顆粒級配□表觀密度□含泥量□針片狀含量□泥塊含量□緊密密度□其它檢測依據(jù)：□其它石檢測項(xiàng)目：□顆粒級配□表觀密度□含泥量□針片狀含量□泥塊含量□緊密密度□其它檢測依據(jù)：□□其它砌塊檢測項(xiàng)目：□抗壓強(qiáng)度□干燥收縮率□密度等級□相對含水率檢測依據(jù)：□GB5101-2003《燒結(jié)普通磚》□GB13544-2000《燒結(jié)多孔磚》□JC943-2004《混凝土多孔磚》□NY/T671-2003《混凝土普通磚裝飾磚》□GB/T11968-2006《蒸壓加氣混凝土砌塊》□GB8239-1997《普通混凝土小型空心砌塊》□GB/T21144-2007《混凝土實(shí)心磚》□其它見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人收費(fèi)員收費(fèi)確認(rèn)說明1.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試件的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.如供應(yīng)單位參與見證取樣過程，應(yīng)由現(xiàn)場供應(yīng)單位代表在委托單上簽字。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司材料見證取樣送檢委托單（四）（建筑用防水卷材）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位取樣員及上崗證號聯(lián)系電話施工單位工程地址聯(lián)系電話代表或使用工程部位口退樣口檢測單位處理送樣日期產(chǎn)品名稱生產(chǎn)廠家產(chǎn)品標(biāo)記產(chǎn)品厚度產(chǎn)品批號出廠日期樣品接收狀態(tài)試件密碼上表面材料口聚乙烯膜(PE)口細(xì)砂(S)口礦物料(M)口鋁箔(AL)口無膜(N)口其它產(chǎn)品類型口塑性體改性瀝青防水卷材(APP)GB18243-2008：口l型口Il型口玻纖胎(G)口聚酯胎(PY)口彈性體改性瀝青防水卷材(SBS)GB18242-2008：口l型口Il型口玻纖胎(G)口聚酯胎(PY)口氯化聚乙烯(CPE)防水卷材GBl2953—2003：口l型口Il型口聚氯乙烯(PVC)防水卷材GBl2952—2003：口l型口Il型口氯化聚乙烯一橡膠共混防水卷材(CPBR)JC／T684—1997：口S型口N型口高分子片材GBl8173.1-2006：口均質(zhì)片口復(fù)合片口點(diǎn)粘片代號——口瀝青復(fù)合胎柔性防水卷材JC/T690-2008口其它檢測項(xiàng)目口拉伸強(qiáng)度(拉力)口延伸率口不透水性口耐熱性口低溫柔性口低溫彎折性口撕裂性能□其它檢測標(biāo)準(zhǔn)口GB/T328.8—2007建筑防水卷材試驗(yàn)方法瀝青防水卷材拉伸性能口GB/T328.9—2007建筑防水卷材試驗(yàn)方法高分子防水卷材拉伸性能口GB/T328.10—2007口GB/T328.11—2007口GB/T328.14—2007口GB/T328.15—2007建筑防水卷材試驗(yàn)方法高分子防水卷材低溫彎折性口GB/T328.19—2007建筑防水卷材試驗(yàn)方法高分子防水卷材撕裂性能口其他見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：送樣員（簽字）：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)說明1.委托方需提供：（l）、產(chǎn)品說明書（2）、出廠檢驗(yàn)報(bào)告。2.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。3.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司材料見證取樣送檢委托單（五）（建筑門窗）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位工程地址試件尺寸（寬×高）mm2監(jiān)理單位生產(chǎn)廠家產(chǎn)品名稱施工單位檢測類別□工程檢測□定級檢測m2代表或使用工程部位口退樣口檢測單位自己處理送樣日期型材廠家型材系列型材壁厚mm樣品接收狀態(tài)邊框型號中挺型號橫料型號玻璃廠家玻璃種類口平板玻璃口壓花玻璃口中空玻璃口磨砂玻璃口其他玻璃厚度試件密碼五金配件口執(zhí)手口窗鎖口撐擋口其他玻璃密封材料口膠條口毛條口其他框扇密封材料口膠條口毛條口其他產(chǎn)品類型口GB/T8478-2008《鋁合金門窗》口JG/T140-2005口其它檢測標(biāo)準(zhǔn)口GB/T7106-2008建筑外窗氣密、水密、抗風(fēng)壓性能分級及檢測方法口其他檢測項(xiàng)目□常規(guī)檢測□抗風(fēng)壓性能□氣密性能□水密性能□其它見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：送樣員（簽字）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)說明1.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.如供應(yīng)單位參與見證取樣過程，應(yīng)由現(xiàn)場供應(yīng)單位代表在委托單上簽字。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位送樣人及上崗證號聯(lián)系電話施工單位工程地址及聯(lián)系電話送樣日期樣品名稱代表（使用）部位外加劑名稱及型號試件密碼檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）混凝土配合比檢測項(xiàng)目：□抗壓混凝土配合比□抗?jié)B混凝土配合比□其它檢測依據(jù)：□JGJ55-2000《普通混凝土配合比設(shè)計(jì)規(guī)程》□DL/T5330-2005□其它砂漿配合比檢測項(xiàng)目：□砂漿配合比□其它檢測依據(jù)：□JGJ98-2000《砂漿配合比設(shè)計(jì)規(guī)程》□其它見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人收費(fèi)員收費(fèi)確認(rèn)說明1.委托方需提供：（l）、外加劑產(chǎn)品說明書（2）、外加劑出廠檢驗(yàn)報(bào)告。2.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。3.。5.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。6.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。7.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司材料見證取樣送檢委托單（七）（粉煤灰、外加劑）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位取樣員及上崗證號聯(lián)系電話施工單位工程地址聯(lián)系電話使用工程部位口退樣口檢測單位自己處理送樣日期樣品名稱生產(chǎn)廠家品種型號質(zhì)量等級質(zhì)保書編號代表數(shù)量樣品狀態(tài)試件密碼檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）粉煤灰檢測項(xiàng)目：□細(xì)度□需水量比□含水量□安定性□其它檢測依據(jù)：□GB/T1596-2005《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》□其它外加劑檢測項(xiàng)目：□細(xì)度□凝結(jié)時(shí)間□抗壓強(qiáng)度□抗折強(qiáng)度□其它檢測依據(jù)：□GB8076-2008《混凝土外加劑》□JC473-2001《混凝土泵送劑》□JC476-2001《混凝土膨脹劑》□其它見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：送樣員（簽字）：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)說明1.委托方需提供：（l）、產(chǎn)品說明書（2）、出廠檢驗(yàn)報(bào)告。2.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。3.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司道材料見證取樣送檢委托單（八）（預(yù)應(yīng)力鋼絞線、陶瓷磚、瓦）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位取樣員及上崗證號送樣日期施工單位口退樣口檢測單位自己處理樣品狀態(tài)樣品名稱代表（使用）部位試件密碼檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）預(yù)應(yīng)力鋼絞線檢測項(xiàng)目：□其它檢測依據(jù)：□GB/T228-2002《金屬材料室溫拉伸試驗(yàn)方法》□GB/T5224-2003《預(yù)應(yīng)力混凝土用鋼絞線》□其它陶瓷磚檢測項(xiàng)目：□吸水率□抗凍性□抗熱震性□斷裂模數(shù)和破壞強(qiáng)度□其它檢測依據(jù)：□GB/T4100-2006《陶瓷磚》□GB/T3810-2006《陶瓷磚試驗(yàn)方法》□其它瓦□有筋槽屋面瓦□有筋槽屋面瓦檢測項(xiàng)目：□承載力□其它檢測依據(jù)：JC/T746-2007GB/T21149-2007見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：送樣員（簽字）：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)說明1.委托方需提供：（l）、出廠檢驗(yàn)報(bào)告。2.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。3.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。4.如供應(yīng)單位參與見證取樣過程，應(yīng)由現(xiàn)場供應(yīng)單位代表在委托單上簽字。5.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。6.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。7.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司材料見證取樣送檢委托單（九）（瀝青、瀝青混合料、瀝青混凝土芯樣）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位取樣員及上崗證號聯(lián)系電話施工單位送樣人及上崗證號聯(lián)系電話瀝青混合料生產(chǎn)單位口退樣口檢測單位自己處理送樣日期樣品名稱代表（使用）部位規(guī)格型號或等級生產(chǎn)廠家（產(chǎn)地）樣品數(shù)量樣品狀態(tài)檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）瀝青混合料檢測項(xiàng)目：瀝青混凝土芯樣代表（使用）部位規(guī)格型號或等級樁號試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)密度檢測項(xiàng)目：□芯樣□芯樣毛體積密度□壓實(shí)度檢測□其它檢測依據(jù)：□JTJ052-2000《公路工程瀝青及瀝青混合料試驗(yàn)規(guī)程》□其它瀝青檢測項(xiàng)目：□針入度試驗(yàn)□延度試驗(yàn)□軟化點(diǎn)試驗(yàn)檢測依據(jù)：□JTJ052-2000《公路工程瀝青及瀝青混合料試驗(yàn)規(guī)程》□其它收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人收費(fèi)員收費(fèi)確認(rèn)見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：說明1.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試件的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.如供應(yīng)單位參與見證取樣過程，應(yīng)由現(xiàn)場供應(yīng)單位代表在委托單上簽字。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真號：委托單位道路等級工程編號工程名稱見證員及上崗證號聯(lián)系電話建設(shè)單位送樣人及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位施工單位送樣日期樣品名稱代表（使用）部位穩(wěn)定劑摻量樣品狀態(tài)檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）水穩(wěn)配合比檢測項(xiàng)目：□□□混合料標(biāo)準(zhǔn)擊實(shí)試驗(yàn)□混合料水泥或石灰劑量滴定標(biāo)準(zhǔn)曲線□其它檢測依據(jù)：□JTJ034-2000《公路路面基層施工技術(shù)規(guī)范》JTJ057-1994《公路工程無機(jī)結(jié)合料穩(wěn)定材料試驗(yàn)規(guī)程》□JTGE42—2005《公路工程集料試驗(yàn)規(guī)程》□其它石灰穩(wěn)定土配合比見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人收費(fèi)員收費(fèi)確認(rèn)說明1.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.如供應(yīng)單位參與見證取樣過程，應(yīng)由現(xiàn)場供應(yīng)單位代表在委托單上簽字。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司材料見證取樣送檢委托單（十一）（水穩(wěn)混合料、石灰穩(wěn)定土混合料）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位取樣員及上崗證號聯(lián)系電話施工單位送樣人及上崗證號聯(lián)系電話混合料生產(chǎn)單位口退樣口檢測單位自己處理送樣日期樣品名稱代表（使用）部位穩(wěn)定劑摻量樣品狀態(tài)檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）水穩(wěn)混合料檢測項(xiàng)目：□□混合料中水泥或石灰劑量滴定試驗(yàn)□其它檢測依據(jù)：□JTJ057-1994《公路工程無機(jī)結(jié)合料穩(wěn)定材料試驗(yàn)規(guī)程》□其它石灰穩(wěn)定土混合料檢測項(xiàng)目：□□混合料中水泥或石灰劑量滴定試驗(yàn)□其它檢測依據(jù)：□JTJ057-1994《公路工程無機(jī)結(jié)合料穩(wěn)定材料試驗(yàn)規(guī)程》□其它見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)說明1.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.如供應(yīng)單位參與見證取樣過程，應(yīng)由現(xiàn)場供應(yīng)單位代表在委托單上簽字。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司材料見證取樣送檢委托單（十二）（土樣、天然砂礫石、未篩分碎石）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位取樣員及上崗證號聯(lián)系電話施工單位工程地址聯(lián)系電話使用工程部位口退樣口檢測單位自己處理送樣日期樣品名稱土樣取土場地/天然砂礫石原產(chǎn)地樣品接收狀態(tài)備注檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）土樣檢測項(xiàng)目：□界限含水量試驗(yàn)□重型標(biāo)準(zhǔn)擊實(shí)試驗(yàn)□輕型標(biāo)準(zhǔn)擊實(shí)試驗(yàn)□CBR承載比試驗(yàn)□其它檢測依據(jù)：□GB/T50123-1999《土工試驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)》□JGJE40-2007《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》□其它未篩分碎石天然砂礫石見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：送樣員（簽字）：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)說明1.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。4.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。5.咨詢電話真號：委托單位道路等級工程編號工程名稱見證員及上崗證號聯(lián)系電話建設(shè)單位送樣人及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位施工單位送樣日期樣品名稱代表（使用）部位集料木質(zhì)纖維樣品狀態(tài)檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）瀝青混凝土配合比檢測項(xiàng)目：□各礦料試驗(yàn)□各原材料摻配比率混合料配合比設(shè)計(jì)檢驗(yàn)指標(biāo)：□油石比、□混合料馬歇爾試驗(yàn)□車轍試驗(yàn)動(dòng)穩(wěn)定度□低溫彎曲破壞應(yīng)變（-10℃）□殘留穩(wěn)定度□凍融劈裂殘留強(qiáng)度比□謝倫堡瀝青析漏試驗(yàn)析漏損失□肻塔堡飛散試驗(yàn)的飛散損失□滲水系數(shù)□其它檢測依據(jù)：□□JTGE42-2005《公路工程集料試驗(yàn)規(guī)程》□JTJ052-2000《公路工程瀝青及瀝青混合料試驗(yàn)規(guī)程》見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人說明1.本表由委托單位填寫，見證取樣檢測試件必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.如供應(yīng)單位參與見證取樣過程，應(yīng)由現(xiàn)場供應(yīng)單位代表在委托單上簽字。4.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。5.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。6.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司節(jié)能保溫系統(tǒng)原材料試驗(yàn)委托單（十四）（標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)）編號：委托單位工程名稱委托編號監(jiān)理單位建設(shè)單位工程編號送樣人聯(lián)系電話委托日期節(jié)能工程施工單位口退樣口檢測單位自己處理樣品名稱生產(chǎn)廠家技術(shù)參數(shù)及要求樣品接受狀態(tài)試件密碼檢測費(fèi)用?；⒅闊o機(jī)保溫砂漿（配合比）EPS膠粉保溫漿料（配合比）界面砂漿（配合比）抗裂砂漿（配合比）膠粘劑（配合比）抹面膠漿（配合比）EPS板密度：kg/m3；壓縮等級：XPS板密度：kg/m3；壓縮等級：耐堿玻纖網(wǎng)格布加強(qiáng)型□普通型□熱鍍鋅鐵絲網(wǎng)絲徑：mm；網(wǎng)孔大?。簃m中空玻璃露點(diǎn)見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人說明1.本表由委托單位填寫，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和委托人員應(yīng)對所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。4.5.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。6.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。7.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司電線電纜原材料試驗(yàn)委托單（十五）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位取樣員及上崗證號聯(lián)系電話來樣方式口見證送樣口監(jiān)督抽檢口其他口退樣口檢測單位自己處理送樣日期樣品名稱工程部位生產(chǎn)廠家規(guī)格出廠編號日期代表數(shù)量樣品狀態(tài)試件密碼檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）截面積(mm2)芯線數(shù)(根)護(hù)套（有打√）檢測項(xiàng)目：□結(jié)構(gòu)□絕緣厚度□外徑測量□絕緣電阻□耐壓試驗(yàn)□導(dǎo)體電阻□老化前拉力試驗(yàn)□老化后拉力試驗(yàn)□不延燃試驗(yàn)□其他檢測依據(jù)：□GB/T5023.1~7-2008□GB/T3956-1997《電纜的導(dǎo)體》□GB/T18380.12-2008見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人說明1.本表由委托單位填寫，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和委托人員應(yīng)對所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。4.5.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。6.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。7.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司家用和類似用途照明開關(guān)、插座原材料試驗(yàn)委托單（十六）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位取樣員及上崗證號聯(lián)系電話來樣方式口見證送樣口監(jiān)督抽檢口其他口退樣口檢測單位自己處理送樣日期樣品名稱工程部位生產(chǎn)廠家商標(biāo)規(guī)格出廠編號日期代表數(shù)量樣品狀態(tài)試件密碼檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）開關(guān)檢測項(xiàng)目：□通斷能力□操作壽命□其他檢測依據(jù)：□GB/T16915.1-2003《家用和類似用途固定式電氣裝置的開關(guān)》□其他插座檢測項(xiàng)目：□通斷能力□操作壽命□其他檢測依據(jù)：□GB/T2099.1-2008《家用和類似用途插頭插座》□其他見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人說明1.本表由委托單位填寫，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和委托人員應(yīng)對所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。4.5.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。6.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。7.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司PVC排水管材、冷熱水用聚丙稀管材原材料試驗(yàn)委托單（十七）編號：委托單位工程名稱工程編號建設(shè)單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位取樣員及上崗證號聯(lián)系電話來樣方式口見證送樣口監(jiān)督抽檢口其他口退樣口檢測單位自己處理送樣日期樣品名稱工程部位生產(chǎn)廠家商標(biāo)規(guī)格出廠編號日期代表數(shù)量樣品狀態(tài)試件密碼檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）PVC排水管材檢測項(xiàng)目：□外觀□尺寸□縱向回縮率□維卡試驗(yàn)□落錘試驗(yàn)□拉伸屈服強(qiáng)度檢測依據(jù)：□GB/T5836.1-2006《建筑排水用硬聚氯乙烯管材》□其他冷熱水用聚丙烯管材檢測項(xiàng)目：□外觀□尺寸□縱向回縮率□靜液壓試驗(yàn)檢測依據(jù)：□GB/T18742.2-2002《冷熱水用聚丙烯管道系統(tǒng)第2部分：管材》□其他見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：取樣員（簽字）：單位（蓋章）：日期：代表（簽字）：供應(yīng)單位：日期：檢測單位收樣員（簽字）：接受日期：收費(fèi)方式□現(xiàn)金□合同□記賬總試驗(yàn)費(fèi)試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人說明1.本表由委托單位填寫，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.見證人員和委托人員應(yīng)對所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。3.見證人員和取樣人員應(yīng)對材料和試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。4.5.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。6.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。7.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司道路現(xiàn)場檢測委托單（十八）編號：委托單位工程編號建設(shè)單位工程名稱施工單位道路等級監(jiān)理單位工程地址及聯(lián)系電話需檢測工程部位使用配合比報(bào)告編號設(shè)計(jì)壓實(shí)度設(shè)計(jì)彎沉值檢測項(xiàng)目（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）路基溝槽或臺背檢測項(xiàng)目：□樣品□現(xiàn)場干密度□壓實(shí)度檢測□回彈彎沉檢測□其它檢測依據(jù)：□GB/T50123-1999《土工試驗(yàn)規(guī)程》□CJJ1-2008《城鎮(zhèn)道路施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范□CJJ1-90□JTGE60-2008《公路路基路面現(xiàn)場測試規(guī)程》□JTGF80/1—2004□其它土路基、土路床底基層基層需檢測工程部位路面結(jié)構(gòu)形式設(shè)計(jì)壓實(shí)度或設(shè)計(jì)強(qiáng)度值設(shè)計(jì)彎沉值設(shè)計(jì)厚度值檢測項(xiàng)目：□芯樣□芯樣毛體積密度□壓實(shí)度檢測□回彈彎沉檢測□芯樣□其它檢測依據(jù)：□□GB50092-96《瀝青路面施工及驗(yàn)收規(guī)范》□CECS03:2007□JTGE60-2008《公路路基路面現(xiàn)場測試規(guī)程》□JTGF80/1—2004□其它路面混凝土路面委托人（簽字）：單位（蓋章）：日期：見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：檢測單位受理人（簽字）：接受日期：說明1.本表由委托單位填寫，現(xiàn)場檢測必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.4.現(xiàn)場檢測時(shí)，委托單位應(yīng)對提供的樁號、距道路中心線距離、高程、馬歇爾試驗(yàn)毛體積相對密度等信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。5.7.咨詢電話真道路現(xiàn)場壓實(shí)度檢測樁號、取樣位置、填筑面層標(biāo)高一覽表編號：委托單位工程名稱工程編號監(jiān)理單位見證員及上崗證號聯(lián)系電話試驗(yàn)日期試樣編號樁號試樣編號樁號（m）試樣編號樁號（m）1193722038321394224023412442725438264492745102846112947123048133149143250153351163452173553183654見證員（簽字）：建設(shè)（監(jiān)理）單位（蓋章）：日期：委托人員（簽字）：單位（蓋章）：日期：說明1.本表由委托單位填寫，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.3.本委托單一經(jīng)雙方經(jīng)手人簽字確認(rèn)即具有法律效力，單方違約應(yīng)對違約造成的后果承擔(dān)責(zé)任。4.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。5.咨詢電話真城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司保溫節(jié)能現(xiàn)場檢測委托單（十九）（塑料錨栓抗拉承載力）編號：委托單位工程編號工程名稱委托日期建設(shè)單位節(jié)能設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位錨栓生產(chǎn)廠家檢測內(nèi)容塑料錨栓抗拉標(biāo)準(zhǔn)承載力塑料錨栓抗拉設(shè)計(jì)承載力：檢測依據(jù)：□JG158-2004《膠粉聚苯顆粒外墻外保溫系統(tǒng)》□JG149-2003《》□其它擬檢測部位（由監(jiān)理填寫并簽名）：委托人/聯(lián)系電話總費(fèi)用試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人收費(fèi)員收費(fèi)確認(rèn)說明說明1.本表由委托單位填寫，現(xiàn)場檢測必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.委托人員和見證人員應(yīng)對所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。3.檢測部位應(yīng)由監(jiān)理方或建設(shè)方提前確定；檢測部位應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。4.現(xiàn)場檢測時(shí)，委托方應(yīng)提供必要的協(xié)助，不得以任何形式干擾檢測,否則檢測單位有權(quán)終止檢測。5.現(xiàn)場檢測時(shí)，委托單位應(yīng)對提供的軸線號、設(shè)計(jì)參數(shù)等信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。6.本表一式三份，建設(shè)（監(jiān)理）、施工單位、檢測單位各一份。7.咨詢電話真宣城市元正工程質(zhì)量檢測有限責(zé)任公司保溫節(jié)能現(xiàn)場檢測委托單（二十）（飾面磚粘結(jié)強(qiáng)度）編號：委托單位工程編號工程名稱委托日期建設(shè)單位監(jiān)理單位基本類型施工單位面磚規(guī)格委托人粘貼層數(shù)代表數(shù)量m2面磚生產(chǎn)廠家聯(lián)系電話擬檢測部位及內(nèi)容擬檢測部位及檢驗(yàn)批數(shù)量（由監(jiān)理填寫并簽名）：檢測依據(jù)：□JGJ110-2008《》□其它備注總費(fèi)用試驗(yàn)費(fèi)確認(rèn)人收費(fèi)員收費(fèi)確認(rèn)說明說明1.本表由委托單位填寫，現(xiàn)場檢測必須憑本委托單進(jìn)行委托，相關(guān)人員及單位應(yīng)必須由本人在委托單上簽字蓋章。2.委托人員和見證人員應(yīng)對所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。3.檢測部位應(yīng)由監(jiān)理方或建設(shè)方提前確定；檢測部位應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。4.現(xiàn)場檢測時(shí)，委托方應(yīng)提供必要的協(xié)助，不得以任何形式干擾檢測,否則檢測單位有權(quán)終止檢測。5.現(xiàn)場檢測時(shí)，委托單位應(yīng)對提供的軸線號、設(shè)計(jì)參數(shù)