傷寒與副傷寒(1)課件

傷寒與副傷寒（typhoidfever）傷寒是食源性疾病的主要疾病全世界每年死亡5,000萬人，其中1/3死于食源性疾病美國每年有食源性疾病7,600萬例，死亡5,000例在發(fā)展中國家是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病病理改變主要是全身單核巨噬細(xì)胞的增生性反應(yīng)持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈，全身中毒癥狀，肝脾腫大白細(xì)胞減少是其主要臨床表現(xiàn)不產(chǎn)生外毒素，但菌體裂解后產(chǎn)生內(nèi)毒素有H（鞭毛），O（菌體）和Vi（表面）抗原并能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，有助于診斷肥達(dá)（Widal）反應(yīng)，法國醫(yī)生Fernand

Widal（1862~1929）傷寒桿菌可用噬菌體分型，已有100多個(gè)，M1有重要意義帶有耐藥基因此基因可由質(zhì)粒傳遞，是主要的也可由染色體介導(dǎo)傷寒桿菌在自然界生活力強(qiáng)耐低溫對(duì)熱、干燥抵抗力強(qiáng)對(duì)化學(xué)消毒劑，如氯敏感

流行病學(xué)世界性疾病，但以熱帶、亞熱帶發(fā)病率高與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及人們的生活習(xí)慣有關(guān)我國、我省為高發(fā)區(qū)，我市全年均有發(fā)病人群易感性普遍易感病后有較持久免疫力傷寒與副傷寒之間無交叉免疫傷寒桿菌內(nèi)毒素是主要致病因素單核—巨噬細(xì)胞釋放致熱源→發(fā)熱傷寒桿菌的數(shù)量和毒力機(jī)體的免疫力，包括胃的屏障能力

臨床表現(xiàn)潛伏期：7~23日，一般10~14日典型病例有四期經(jīng)過近年不典型病例較多初期（侵襲期）病程第一周緩慢起病，發(fā)熱，呈梯形上升，39~40℃全身不適、乏力、納差、咽痛、咳嗽可有畏寒及少量出汗極期（典型表現(xiàn)期）病程的第2~3周腸出血、穿孔等并發(fā)癥多在此期高熱稽留熱、馳張熱、不規(guī)則熱，10~14天消化道癥狀納差、腹脹更明顯，便秘或腹瀉，右下壓痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神志恍惚，表情淡漠，呆滯遲鈍，聽力下降，重聽譫妄或昏迷，精神癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀相對(duì)緩脈和重脈、心肌炎肝脾腫大和肝功能異常

緩解期病程第3~4周體溫波動(dòng)并漸下降中毒癥狀減輕腫大的的肝脾回縮

恢復(fù)期病程第5周體弱、有慢性病，合并急性血吸蟲病者病程較長體溫下降到正常多種中毒癥狀消失脫發(fā)

普通型本型即典型，具有上述四期經(jīng)過近年典型病例較少

遷延型初期表現(xiàn)與普通型相同之后的病程發(fā)熱時(shí)間長，尤以合并血吸蟲病者馳張熱型或間歇熱型多見肝脾腫大明顯

暴發(fā)型中毒癥狀重，高熱、休克、腦病、肝炎、心肌炎、DIC小兒傷寒癥狀不典型起病急，馳張熱多見惡心、嘔吐、腹脹等胃腸癥狀明顯、肝脾腫大常見易合并支氣管肺炎病情較輕，病程較短

老年傷寒發(fā)熱不高，易虛脫常合并支氣管肺炎和心力衰竭常有胃腸功能紊亂和記憶力減退病程較長，病死率較高實(shí)驗(yàn)室檢查血象白細(xì)胞數(shù)正?；蛳陆?，中性減少，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失培養(yǎng)血1~2周陽性率高，可達(dá)80~90%

骨髓整個(gè)發(fā)熱期間均可陽性，陽性率高于血培養(yǎng)大便和小便培養(yǎng)少用

肥達(dá)反應(yīng)

用已知的抗原檢測未知的抗體“O”1：80“H”1：160為陽性，逐漸上升更有意義傷寒、副傷寒甲、乙、丙之“O”抗相同，但“H”各異評(píng)價(jià)肥達(dá)氏反應(yīng)的注意點(diǎn)單純“O”升高，可能為病程早期單純“H”升高，可能為患過傷寒，或接種過傷寒菌苗早期有效的抗菌治療抗體可以不高傷寒沙門氏菌與A群沙門菌的“O”“H”抗原有交叉反應(yīng)其他疫苗如結(jié)核、急性血吸蟲病等可發(fā)生假陽性部分傷寒病例抗體始終陰性

傷寒的并發(fā)癥腸出血發(fā)生率2~8%病程的2~3周易發(fā)出血量多少不定，出血量大者有失血性休克表現(xiàn)飲食不當(dāng)、腹瀉為常見誘因腸穿孔發(fā)生率3~4%多在病程的2~3周好發(fā)于回腸末端出血和急腹癥的表現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)及中性升高肝濁音界消失和膈下游離氣體支氣管或支氣管肺炎中毒性肝炎（實(shí)為傷寒的一部分）中毒性心肌炎其他：中毒性腦病、溶血尿毒癥、膽囊炎等診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷病毒感染瘧疾，尤其惡性瘧鉤體病斑疹傷寒粟粒性結(jié)核病敗血癥惡性組織細(xì)胞增生病

預(yù)后有效的抗菌治療已使預(yù)后大為改觀老年、嬰幼兒、營養(yǎng)不良者預(yù)后差嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸出血、腸穿孔、心肌炎等預(yù)后差

治療一般治療隔離與休息護(hù)理與飲食對(duì)癥處理病原治療※簡單的回顧氯霉素已用40年，功不可沒，但①毒性大②耐藥菌株增多③復(fù)發(fā)率較高※喹諾酮類簡史第一代萘啶酸第二代吡哌酸第三代氟哌酸機(jī)理作用于DNA螺旋酶種類選擇：氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星劑量氧氟沙星0.4Bid、左氧氟沙星0.2Bid、環(huán)丙沙星0.2Tid※喹諾酮類療程10~14天，或熱退后一周療效5日左右退熱，療效可達(dá)95~100%復(fù)發(fā)低于氯霉素不良反應(yīng)胃腸不適、失眠、日光性皮炎、皮疹、跟腱炎等※喹諾酮類耐藥問題已有耐藥報(bào)告，原因?yàn)镈NA螺旋酶變異，多見于A亞單位基因，尤以第83、87位點(diǎn)為多發(fā)這種耐藥基因多有質(zhì)粒攜帶，也可經(jīng)染色體禁忌孕婦、哺乳婦女、兒童、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、對(duì)本類藥過敏者氯霉素仍有價(jià)值1.5~2克/日/成人部分病例有效易獲得價(jià)廉須密切觀察血象等變化頭孢菌素類第二、三代均有效，但以第三代品種多，療效好劑量為每日4克，分兩次靜脈應(yīng)用療程同喹諾酮類，療效與之亦相似缺點(diǎn)：部分菌株耐藥，價(jià)格昂貴復(fù)方磺胺甲基噁唑SMZ+TMP復(fù)合制劑400mg+80mg干擾葉酸代謝劑量3片Bid療程同前述藥不足之處：療程較差，不良反應(yīng)多，僅作輔助或備選并發(fā)癥的治療腸出血嚴(yán)格臥床