關(guān)于凝血功能的幾個(gè)問題課件

關(guān)于凝血功能的幾個(gè)問題凝血因子主要凝血因子因子I，纖維蛋白原因子II,凝血酶原因子III,組織因子因子IV,鈣因子（Ca2+)因子V,促凝血球蛋白原，易變因子因子VII,轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶因子VIII,抗血友病球蛋白A(AHGA),抗血友病因子A（AHFA),血小板輔助因子I,血友病因子VIII或A,因子IX,抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或B因子X,STUART(-PROWER)-F,自體凝血酶原C因子XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C因子XII,HAGEMAN因子，表面因子因子XIII,血纖維穩(wěn)定因子內(nèi)源性和外源性凝血過程示意圖BT,TT,CT,APTT,PT,ACT的含義BT出血時(shí)間（bleedingtime;bleeding-time;bloodingtime;BT）指在一定條件下，人為刺破皮膚后，血液從自然流出到自然停止所需的時(shí)間。這是反映毛細(xì)血管壁和血小板止血功能的常用測(cè)定試驗(yàn)。參考值]Duke法：1—3min(即針刺耳垂或手指，此法敏感性和準(zhǔn)確性較差，逐步被淘汰)IVY法：2--7min(較Duke法敏感，但試驗(yàn)條件未能標(biāo)準(zhǔn)化，重復(fù)性不好)TBT法：2．3—9．5min(改良IVY法，是目前較理想的方法)1.BT延長(zhǎng)：(1)血小板數(shù)量異常影響正常的止血過程，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥等。(2)血小板功能缺陷不能發(fā)揮正常止血作用，如先天性血小板無(wú)力癥、骨髓增生異常綜合征等。(3)血管性假血友病因子(vWF)缺乏，影響血小板的粘附和聚集，如血管性假血友病(vWD)。(4)毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常，不能發(fā)揮正常止血作用，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。(5)顯著的凝血因子缺乏和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)晚期，凝血嚴(yán)重不足，生理性血栓形成障礙，使止血作用減弱。2．BT縮短：主要見于較嚴(yán)重的血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，血小板和凝血因子活性增強(qiáng)，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，止血作用增強(qiáng)，如妊娠高血壓綜合癥、心肌梗死、腦血管病變及DIC高凝期等。[要求]由于阿司匹林、口服抗凝劑、抗炎藥等可引起B(yǎng)T延長(zhǎng)，故試驗(yàn)前應(yīng)遵醫(yī)囑。TT:凝血酶時(shí)間TT(thrombintime)，是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血液凝固的時(shí)間。正常范圍6～18s；超過正常對(duì)照3s以上為異常凝血酶時(shí)間（TT）是檢測(cè)凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的一個(gè)簡(jiǎn)便試驗(yàn)。臨床意義編輯凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)。<br.凝血酶時(shí)間縮短見于血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。凝血酶時(shí)間（TT）是反映的體內(nèi)抗凝物質(zhì)，所以它的延長(zhǎng)說(shuō)明纖溶亢進(jìn)，測(cè)定的是加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后纖維蛋白的形成時(shí)間，所以在低（無(wú)）纖維蛋白原癥，DIC以及類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療，SLE和肝臟疾病等）時(shí)出現(xiàn)延長(zhǎng)。TT縮短無(wú)臨床意義。CT凝血時(shí)間(clottingtime，CT)是指血液離開血管，在體外發(fā)生凝固的時(shí)間。它與出血時(shí)間不同，主要是測(cè)定內(nèi)源性凝血途徑中各種凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗凝物質(zhì)增多正常范圍玻璃管法：4～12min；（診斷學(xué)第七版）塑料管法：10～19min；硅管法：15～32min。檢查介紹凝血時(shí)間指離體靜脈血與體外異物表面接觸后，體內(nèi)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，最后生成纖維蛋白而使血液凝固的這段時(shí)間。

APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的一個(gè)較為敏感的篩選試驗(yàn)。正常值35~45s本試驗(yàn)是通過體外標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)以接觸因子激活物激活凝血因子Ⅻ(如白陶土、鞣酸等)，以部分凝血活酶(腦磷脂)替代PF3，加入Ca2+后觀察血漿凝固所需的時(shí)間。APTT是最常用的內(nèi)源性凝血因子的過篩試驗(yàn)。標(biāo)本凝血活酶時(shí)間較正常對(duì)照延長(zhǎng)10s以上為異常。活化部分凝血活酶時(shí)間縮短見于：a)于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)人血液及凝血因子的活性增高等情況;b)血栓性疾?。喝缧募」Ｋ馈⒉环€(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成;c)妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。臨床意義編輯凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)見于：先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏。獲得性凝血因子缺乏：如繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝病等；使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。凝血酶原時(shí)間縮短見于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等。凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）是反映肝臟合成功能、儲(chǔ)備功能、病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。正常參考值凝血酶原時(shí)間11～13秒（也有的說(shuō)11～15秒）。12-16秒。凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）臨床應(yīng)用PT異常意義：1、延長(zhǎng)：先天性因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏癥和低（無(wú)）纖維蛋白原血癥；獲得性見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、肝臟疾??；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如口服抗凝劑肝素和FDP以及抗因子ⅡⅤⅦⅩ的抗體。2.縮短：先天性因子Ⅴ增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病活化凝血時(shí)間ACT這是“凝血時(shí)間”的改良試驗(yàn)，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感的篩選試驗(yàn)之一，也是監(jiān)護(hù)體外循環(huán)肝素用量的較好指標(biāo)。[別名]部分活化凝血時(shí)間[英文縮寫]ACT[參考值]1．1--2．1min[臨床意義]同“凝血時(shí)間”，但敏感性較高，在肝素治療監(jiān)護(hù)時(shí)有應(yīng)用價(jià)值。[要求]一般采集安靜狀態(tài)下空腹靜脈血。體外循環(huán)中應(yīng)用大劑量肝素抗凝，稱為肝素化，為了避免肝素劑量過大或者抗凝不足，轉(zhuǎn)流中應(yīng)密切檢測(cè)全血活化凝固時(shí)間，使之保持在480～600秒。根據(jù)肝素濃度不同，不能用ml計(jì)算！計(jì)算時(shí)最好統(tǒng)一以U計(jì)算。每公斤體重給肝素300——500U，一般按400U給，60kg的人給24000U。肝素一只是12500U（即100mg）。24000除以12500等于1.92，再用1.92乘以100mg，計(jì)算出所需肝素量是192mg。中和肝素可用魚精1:1或者1:1.5中和，就是等量的192mg魚精蛋白或者1.5倍的288mg。計(jì)算完畢。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值要求各實(shí)驗(yàn)室使用標(biāo)有國(guó)際敏感度指數(shù)（ISI）的凝血活酶試劑，根據(jù)PT比值（PTR）和ISI值計(jì)算出每份質(zhì)評(píng)血漿國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），計(jì)算方法如下：計(jì)算公式1.1、PT比值PT比值（PTR）計(jì)算方法：將所測(cè)質(zhì)評(píng)血漿PT秒數(shù)除以同一種凝血活酶所測(cè)正常人血漿的PT秒數(shù)。例如：用你實(shí)驗(yàn)室凝血活酶測(cè)質(zhì)評(píng)血漿的PT結(jié)果為14秒用你實(shí)驗(yàn)室同一凝血活酶測(cè)正常血漿的PT結(jié)果為13.5秒則比值為：14/13.5=1.041.3、INRINR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（InternationalNormalizedRatio）的縮寫。用凝血活酶所測(cè)得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標(biāo)出的ISI值計(jì)算出INR，使不同的凝血活酶試劑測(cè)得的結(jié)果具有可比性。INR的值越高，血液凝固所需的時(shí)間越長(zhǎng)。這樣可以防止血栓形成，例如血栓導(dǎo)致的中風(fēng)。但是，如果INR值非常高時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)無(wú)法控制的出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)該向你的醫(yī)生報(bào)告任何異常的出血或皮膚淤斑。健康成年人，INR值大約1.0。有靜脈血栓的患者的INR值一般應(yīng)保持在2.0～2.5之間；有心房纖維性顫動(dòng)的患者的INR值一般應(yīng)保持在2.0～3.0之間。然而，理想的INR值一定要為每一個(gè)病人制定個(gè)性化指標(biāo)。當(dāng)INR值高于4.0時(shí)，提示血液凝固需要很長(zhǎng)時(shí)間，這可能引起無(wú)法控制的出血，甚至死亡。而INR低于2.0不能提供有效的抗凝。計(jì)算公式3P試驗(yàn)血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)本試驗(yàn)旨在判斷可溶性纖維蛋白單體—FDP復(fù)合物的存在與否，是輔助分析DIC進(jìn)程的常用指標(biāo)之一。陰性：DIC早、中期，纖維蛋白單體與FDP結(jié)合，形成可溶性復(fù)合物，3P試驗(yàn)陽(yáng)性；而DIC晚期，纖維蛋白單體已經(jīng)形成牢固的不溶性纖維蛋白網(wǎng)，3P試驗(yàn)呈陰性。但在惡性腫瘤、急性大出血、腎小球疾病等，3P試驗(yàn)可呈假陽(yáng)性；正常人、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥時(shí)，本試驗(yàn)呈陰性。一般采集安靜狀態(tài)下空腹靜脈血。陽(yáng)性見于dic早中期。但是惡性腫瘤，上消化道出血，外科大手術(shù)后，敗血癥，腎小球疾病，人工流產(chǎn)，分娩等也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。陰性見于正常人，dic晚期，原發(fā)性纖溶。本試驗(yàn)是鑒定原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶（dic）的試驗(yàn)之一。纖維蛋白原纖維蛋白原一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)。纖維蛋白是在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是一種與凝血有關(guān)的蛋白質(zhì)，即凝血因子?？贾捣秶?—4g/L（2.2g/L～3.8g/L），不同實(shí)驗(yàn)室制定的范圍可能不一樣。臨床意義：用于測(cè)定人血漿中纖維蛋白原的含量。纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）即凝血因子Ⅰ，是血液中含量最高的凝血因子，也是一種急性反應(yīng)蛋白。纖維蛋白原具有雙重生物活性，既是凝血酶作用的底物，又是高濃度纖溶酶的靶物質(zhì)，因此纖維蛋白原在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中同時(shí)發(fā)揮著重要作用。血漿纖維蛋白原含量升高是冠狀動(dòng)脈血栓形成的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，與心肌梗死和中風(fēng)呈正相關(guān)。在某些急或慢性感染、燒傷、休克、嚴(yán)重組織損傷及外科手術(shù)均可見纖維蛋白原升高。當(dāng)嚴(yán)重肝損傷或肝硬化及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)纖維蛋白原的含量下降。D-二聚體D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽(yáng)性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高。臨床意義編輯測(cè)定纖溶系統(tǒng)主要因子，對(duì)于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾病（如DIC，各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病（如腫瘤，妊娠綜合癥），以及溶栓治療監(jiān)測(cè)，有著重要的意義。纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的關(guān)鍵指標(biāo)。肝素和低分子肝素肝素：肝素的用法用量1.（1）深部皮下注射：①一般用量：首次給藥5000～10000U，以后每8小時(shí)注射8000～10000U或每12小時(shí)注射15000～20000U，每天總量約30000～40000U。也有如下用法：首次給藥5000～10000U，以后每8～12小時(shí)注射。每天總量約12500～40000U。每天總量如控制在12500U，一般不需測(cè)APTT，量大時(shí)需用APTT監(jiān)測(cè)。②預(yù)防高?；颊哐ㄐ纬桑ǘ酁榉乐垢共渴中g(shù)后的深部靜脈血栓）：手術(shù)前2h先給藥5000U，以后每隔8～12小時(shí)給藥5000U，共7天。（2）靜脈注射：每次給藥5000～10000U，每4～6小時(shí)1次，或按體重每4小時(shí)給藥100U/kg，用氯化鈉注射劑稀釋。（3）靜脈滴注：每天給藥20000～40000U，加入1000ml氯化鈉注射劑中持續(xù)滴注，但滴注前應(yīng)先靜脈注射5000U作為首次劑量。2.兒童：（1）靜脈注射：按體重首次給藥50U/kg，以后每4小時(shí)給藥50～100U。（2）靜脈滴注：按體重首次給藥50U/kg，以后每天按體表面積20000U/m2給藥，加入氯化鈉注射劑中緩慢滴注。肝素是一種抗凝劑，是由二種多糖交替連接而成的多聚體，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。臨床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透析等。隨著藥理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，肝素的應(yīng)用不斷擴(kuò)大。低分子肝素用法用量1.治療急性深部靜脈血栓每日一次用法：200IU/kg體重，皮下注射每日一次，每日總量不可超過18000IU。每日二次用法：100IU/kg體重，皮下注射每日二次，該劑量適用于出血危險(xiǎn)較高的患者。通常治療下無(wú)需監(jiān)測(cè)，但可進(jìn)行功能性抗-Xa測(cè)定。皮下注射后3-4小時(shí)取血樣，可測(cè)得最大血藥濃度。推薦的血藥濃度范圍為0.5-1.0IU抗-Xa/ml。治療至少需要5天。2.血液透析期間預(yù)防血凝塊形成血液透析不超過4小時(shí)：每次透析開始時(shí)，應(yīng)從血管通道動(dòng)脈端注入本品5000IU，透析中不再增加劑量或遵醫(yī)囑。血液透析超過4小時(shí)，每個(gè)小時(shí)須追加上述劑量的四分之一或根據(jù)血透最初觀察到的效果進(jìn)行調(diào)整。3.治療不穩(wěn)定型心絞痛和非Q-波動(dòng)心肌梗塞皮下注射120IU/kg體重，每日二次，最大劑量為10000IU/12小時(shí)，至少治療6天。4.預(yù)防與手術(shù)有關(guān)的血栓形成伴有血栓栓塞并發(fā)癥危險(xiǎn)的大手術(shù)：術(shù)前1-2小時(shí)皮下注射2500IU,術(shù)后每日皮下注射2500IU直到患者可活動(dòng)，一般需5-7天或更長(zhǎng)。具有其它危險(xiǎn)因素的大手術(shù)和矯形手術(shù)：術(shù)前晚間皮下注射5000IU，術(shù)后每晚皮下注射5000IU。治療須持續(xù)到患者可活動(dòng)為止，一般需5-7天或更長(zhǎng)。也可術(shù)前1-2小時(shí)皮下注射2500IU，術(shù)后8-12小時(shí)皮下注射2500IU，然后每日早晨皮下注射5000IU低分子量肝素的活性/抗凝血活性的比值為1.5～4.0，而普通的肝素為1，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)。具有半衰期長(zhǎng)，生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)，正廣泛應(yīng)用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防及治療，其有效性和安全性均優(yōu)于普通肝素，量效關(guān)系明確，可用固定劑量無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，應(yīng)用方便。低分子量肝素：為了減少肝素的易導(dǎo)致出血、血小板減少和骨質(zhì)疏松等副作用，二十世紀(jì)八十年代末歐洲首先研發(fā)出了低分子量肝素。經(jīng)大量臨床研究證實(shí)，低分子量肝素具有抗血栓作用強(qiáng)而副作用小等優(yōu)點(diǎn)，具有更為廣泛的醫(yī)學(xué)用途，成為治療急性靜脈血栓和急性冠脈綜合癥（心絞痛、心肌梗塞）等疾病的首選藥物。低