內(nèi)鏡教育課件

內(nèi)鏡診斷基礎上消化道疾病內(nèi)鏡規(guī)范診斷的必要性內(nèi)鏡診斷技術(shù)的進步對病變的重新認識新的病變的發(fā)現(xiàn)不同診斷標準與描述術(shù)語統(tǒng)一標準規(guī)范交流對照第一部分胃炎慢性胃炎內(nèi)鏡分型及分級標準

（中華消化內(nèi)鏡學會分類2003）

內(nèi)鏡分型：淺表性胃炎糜爛性胃炎出血性胃炎萎縮性胃炎淺表性胃炎內(nèi)鏡特征紅斑：與周圍黏膜比較，明顯的發(fā)紅。平坦糜爛

I級II級III級糜爛性胃炎隆起糜爛

I級II級III級

出血性胃炎（伴滲血陳舊/新鮮）慢性萎縮性胃炎

內(nèi)鏡特征黏膜萎縮：黏膜呈顆粒狀皺襞變平血管透見灰白色腸化結(jié)節(jié)

分級標準

I級：細顆粒，血管部分透見單發(fā)腸化結(jié)節(jié)II級：中等顆粒，血管連續(xù)均勻透見，多發(fā)腸化結(jié)節(jié)III級：粗大顆粒，皺襞消失，血管達表層，彌漫腸化結(jié)節(jié)腸化內(nèi)鏡與病理結(jié)果不一致的影響因素內(nèi)鏡—病灶分布：局灶性、彌漫性—操作因素：注氣量（人為黏膜變?。┤〔牟课坏臏蚀_性取材深度、數(shù)量—肉眼判斷個人經(jīng)驗差異病理因素—診斷標準正常與炎癥的界限？—技術(shù)因素？HP感染性胃炎（常規(guī)內(nèi)鏡）HP根除指征

（2003年安徽桐城全國HP共識會）

HP陽性的疾病

必須支持不明確消化性潰瘍√

早期胃癌術(shù)后√

胃MALT淋巴瘤√

明顯異常的慢性胃炎*

√計劃使用NSAIDs

√部分功能性消化不良√

GERD√胃癌家族史√

個人強烈要求√胃腸道外疾病√明顯異常的慢性胃炎：合并糜爛；中—重度萎縮；中—重度腸化；輕—中度不典型增生。（重度不典型增生應考慮癌變）賁門撕裂傷賁門口左、右側(cè)壁及前壁各見一約1.8×0.8cm，0.8×0.3cm,0.6×0.2cm潰瘍,其中前后壁二個潰瘍較深,覆白苔,周圍粘膜充血水腫,稍隆起;右側(cè)壁潰瘍較淺,覆血痂;三個潰瘍邊界均清。賁門部潰瘍(A1期)賁門部小彎偏后壁見一約2.2×1.8cm潰瘍,覆黃白苔,有些白苔已超過潰瘍邊緣,潰瘍中間見散在多個小出血點,周圍粘膜充血水腫,呈堤狀隆起,邊界清。(復查二次,病理均未提示惡變)胃底線狀潰瘍伴出血胃底部見一約2.8×0.1cm線狀潰瘍,覆白苔及血痂,周圍粘膜充血水腫,邊界清。胃體潰瘍(A1期)伴出血胃體上段后壁見一約2.0×2.0cm潰瘍,覆黃白苔及血痂,并見鮮血溢出,苔在一些部位已超過潰瘍邊緣,周圍粘膜充血水腫,邊界清。胃角潰瘍(A2期)胃角見一約0.6×0.3cm潰瘍,覆白苔,苔較清潔,潰瘍邊緣見紅色再生上皮,周圍粘膜充血水腫,稍隆起,邊界清。胃體潰瘍(H1期)胃體上段后壁見一約0.6×0.4cm潰瘍,覆薄白苔,邊界清,周圍粘膜糾集已至潰瘍邊緣。幽門口多發(fā)性潰瘍(A2期,H2期)幽門口大彎側(cè)見一約0.8×0.6cm潰瘍,覆白苔,周圍粘膜充血水腫,邊界清,邊緣可見紅色再生上皮;后壁見一約1.0×0.8cm潰瘍,覆白苔,周圍粘膜充血水腫,邊界清,邊緣可見紅色再生上皮;小彎側(cè)見一約0.3×0.3cm淺潰瘍,苔薄白,紅色再生上皮較寬,邊界清。十二指球部對吻性潰瘍(A1期,A2～H1期)球部前壁見一約0.8×0.8cm潰瘍,覆白苔,周圍粘膜充血水腫,呈堤狀隆起,邊界清。球部后壁見一約0.6×0.6cm潰瘍,覆白苔,苔較薄,清潔,周邊稍充血水腫,可見明顯紅色再生上皮,邊界清。十二指腸球部潰瘍(A2期)球部前壁見一約0.8×0.8cm潰瘍,覆清潔白苔,周圍粘膜充血水腫,可見紅色再生上皮,周圍粘膜向潰瘍糾集,邊界清。十二指腸球部霜斑樣潰瘍球部粘膜充血水腫,散在多個點狀及小片狀淺潰瘍,覆霜斑樣薄白苔。十二指腸球部潰瘍(S期)球部前壁見一潰瘍疤痕,底紅,可見一小點狀褪色斑,周圍粘膜向潰瘍集中。第三部分胃大部切除術(shù)后

胃手術(shù)至今已有一百多年歷史。1881年，Wolfler最早描寫過胃空腸吻合術(shù)；同年Billroth成功地施行了胃切除術(shù)。這二例胃癌引起的幽門梗阻為胃與十二指腸疾病開創(chuàng)了外科治療的先例。翌年，Rydigier首次為潰瘍病作了胃切除術(shù)。經(jīng)不斷改進，1940年以后，主張切除胃的2/3-3/4，與十二指腸作吻合稱畢I式（BillrothI），與空腸作吻合稱畢II式（BillrothII）現(xiàn)已成為治療胃部疾病外科應用最多的術(shù)式。由于畢I式的手術(shù)后殘胃直接與十二指腸相吻合，因而看起來只是胃比正常的小一些，似乎較合乎正常生理，但往往因十二指腸球部瘢痕難以游離，潰瘍切除有困難只能曠置，而作畢II式手術(shù)，即殘胃與空腸側(cè)側(cè)吻合。同時將十二指腸殘段封閉，它改變了正常通道。因此只有認識到這點，才能順利進行內(nèi)鏡檢查。

畢I式：鏡下殘胃由胃體上部構(gòu)成。殘胃腔較大，殘胃腔的前方可見一橢圓形吻合口。吻合口下方僅一和小腸相連的輸出襻，其小腸粘膜環(huán)形皺襞及乳頭清晰可見。BillrothI式畢II式：殘胃和吻合口同畢I式相仿。但殘胃腔較小，吻合口直徑約3㎝左右，鏡易通過。吻合口近胃端粘膜由于胃腸的縫合形成有規(guī)則的皺折。皺折表面光滑、平整、桔紅色。吻合口下方為淺紅色或桔黃色的空腸粘膜及空腸粘膜環(huán)形皺襞。吻合口下方見到二個腔分別為輸入襻和輸出襻開口，經(jīng)輸入襻開口向下，除可見到乳頭外，有時還可見到十二指腸殘端縫合處。

BillrothII式吻合口縫線殘留胃大部切除術(shù)后，殘胃喪失了正常的幽門功能，堿性十二指腸、膽汁、胰液等通過吻合口返流入殘胃，一段時期后，使吻合口及殘胃粘膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、甚至出血。若殘胃吻合口炎癥反復發(fā)生，縫合處吻合口粘膜糾集且發(fā)生炎癥并隆起，較明顯時可呈息肉狀，此種炎性隆起質(zhì)軟，表面有的尚光滑，有的充血，甚或糜爛、出血等。肉眼下有時難以和殘胃癌鑒別，需行病理活檢。吻合口炎癥，潰瘍改變胃癌術(shù)后復發(fā)的診斷對胃癌手術(shù)后病人很重要，在此類復發(fā)的病例中，如果出現(xiàn)明顯的不規(guī)則表現(xiàn)，診斷尚容易，但在多數(shù)情況下，胃癌復發(fā)出現(xiàn)在漿膜面而并非在粘膜面。此時，內(nèi)鏡所見的粘膜面沒有明顯變化。有時內(nèi)鏡下表現(xiàn)類似于BorrmannIV型胃癌：殘胃粘膜增厚，使皺襞間的小溝變窄，有時雖然做了病理活檢，結(jié)果陰性。使診斷變得困難。故對此類病例要提高警惕，要考慮胃癌復發(fā)的可能。因良性疾患而行胃大部切除的患者，在手術(shù)后10年甚至更長的時間可能會在吻合口或殘胃腔內(nèi)發(fā)生癌腫，以畢II式多見。殘胃癌的原因尚未完全闡明，但與術(shù)后胃內(nèi)環(huán)境改變及堿性十二指腸液返流密切相關(guān)。胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏，以及堿性十二指腸液返流，使吻合口及殘胃腔內(nèi)呈低酸狀態(tài)而有利于細菌生長、繁殖，使亞硝胺等致癌物質(zhì)增多，以及殘胃粘膜受堿性十二指腸液的刺激引起萎縮性改變，加上胃粘膜屏障破壞，使殘胃粘膜直接接觸致癌物質(zhì)。久之可誘發(fā)殘胃癌。殘胃癌第四部分消化道腫瘤早期胃癌(ECG)定義胃癌的“早期”是指癌腫浸潤到黏膜層及黏膜下層而不論其有無淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移。早期胃癌的大體分類Ⅰ型(息肉型)高度>0.5cmⅡ型(表淺型)Ⅱa型表淺隆起型(隆起<0.5cm)Ⅱb型表淺平坦型，黏膜微隆或無改變Ⅱc型表淺凹陷型，表淺凹陷(糜爛)，常未超過黏膜肌層Ⅲ型(凹陷型)明顯凹陷，常為潰瘍樣改變ECG的浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記住一個事實，EGC中有47%為浸潤性癌，其中23%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但EGC的肝轉(zhuǎn)移極少。唯有EUS能清晰顯示消化管壁五層結(jié)構(gòu)及組織學特征，判斷ECG的TNM分期。Ⅰ型早癌，高出黏膜層3倍以上，高分化腺癌，行EMR或手術(shù)治療。Ⅱa型，稍隆起于粘膜面(2倍以下)，基寬，分化癌，表面呈大小不等的顆粒狀。EMR或手術(shù)治療。Ⅱb病變部和周圍非癌部位黏膜幾乎同一高度，有淡暗紅色區(qū)域。與胃炎鑒別困難，若有胃小區(qū)紊亂和血管消失多考慮癌。大部分可行EMR.

胃竇大彎10cm大的局限性發(fā)紅。染色見同一區(qū)域粗大的胃小區(qū)。胃竇大彎見小糜爛。染色見糜爛周圍黏膜面的凹凸更明顯。靛胭脂染色Ⅱc呈界限清楚的淺凹陷。凹陷底部凹凸不平，有的伴小結(jié)節(jié)隆起，分化癌底部發(fā)紅，未分化發(fā)白。胃體下部小彎退色的淺凹陷，界限清楚，皺襞前端變細。印戒細胞癌。胃角部后壁淺凹陷，覆白苔，底見發(fā)紅顆粒。低分化腺癌。Ⅲ型凹陷性早癌多合并潰瘍。滋生黏膜為癌性，集中的皺襞可見中斷，變細，侵蝕等惡性改變。凹陷面凹凸不平。一般為Ⅱc+Ⅲ。應行手術(shù)治療。早期食管癌充血型糜爛型斑塊型乳頭型（國內(nèi)分類）0-Ⅰ型：表淺隆起型0-Ⅱ型：表面平坦型Ⅱa型：輕度隆起型Ⅱb型：平坦型Ⅱc型：輕度凹陷型0-Ⅲ型：表淺凹陷型0-Ⅳ型：無法分類（日本分類）

在日常內(nèi)鏡工作中的篩查在日常胃鏡檢查食管時，發(fā)現(xiàn)有如下粘膜異常，應進一步行碘染色檢查。⑴粘膜局部顏色改變：粘膜發(fā)紅、發(fā)白。⑵粘膜混濁、增厚和血管結(jié)構(gòu)紊亂。⑶粘膜形態(tài)改變：粘膜糜爛、斑塊、結(jié)節(jié)和不規(guī)則等。進展期食管癌的分型腫塊型潰瘍型腫塊浸潤型潰瘍浸潤型四周狹窄型（國內(nèi)分類）Ⅰ型：隆起型Ⅱ型：潰瘍型Ⅲ型：潰瘍浸潤型Ⅳ型：彌漫浸潤型Ⅴ型：無法分類（日本分類）食管癌的內(nèi)鏡下定位診斷食管按一般解剖學可分為頸部、胸部和腹部食管。臨床上通常將食管分為上、中、下三段，自食管入口至主動脈弓上緣平面為上段，自下肺靜脈下緣平面至賁門口為下段，兩段之間為中段。食管癌內(nèi)鏡檢查注意的問題食管異物—食管狹窄—食管癌食管多發(fā)癌食管上段癌的活檢食管擴張術(shù)與活檢進展期胃癌的分型進展型胃癌的肉眼分型（Borrmann）I型——結(jié)節(jié)型II型——潰瘍局限型III型——潰瘍浸潤型IV型——彌漫浸潤型V型——不符合以上型BorrmannⅠ型（息肉樣癌）：瘤腫呈息肉樣明顯突出粘膜面，表面可有糜爛或潰瘍，與周圍組織分界清楚。BorrmannⅡ型（潰瘍型癌）：癌腫呈潰瘍型，潰瘍周圍有明顯高起的環(huán)堤，與四周正常組織分界不清楚，周圍粘膜無肉眼可見的癌浸潤現(xiàn)象。，BorrmannⅢ型（潰瘍浸潤型癌）：癌腫呈潰瘍型，在癌性潰瘍的四周或某一處有肉眼可見的癌浸潤向外伸延，并與正常粘膜分界不清。BorrmannⅣ型（彌漫浸潤型?。喊┠[在胃壁內(nèi)廣泛浸潤，可有淺潰瘍，浸潤區(qū)與正常粘膜間界限不清。進展型胃癌的肉眼分型（Borrmann）組織學類型WHO1979年乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細胞癌特殊型癌——腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌

胃癌的生物學分型

張萌昌團塊狀生長型（團生型）——預后最好彌漫生長型（彌生型）——預后差Lauren腸型胃癌——分化好、局限性生長（芬蘭）彌漫型——分化差，浸潤生長，粘液細胞起源胃癌分型與胃壁內(nèi)浸潤局限型胃癌（BorrmannI、II型）——癌緣外切除3~4cm浸潤型胃癌（BorrmannIII、V型）——癌緣外切除5~6cm彌漫浸潤型（BorrmannIV）——全胃切除胃癌分型的臨床應用

胃癌的分型與漿膜受侵程度BorrmannI、II型——漿膜多完整、根治效果好，要注意血行轉(zhuǎn)移BorrmannIII、IV型——胃壁內(nèi)浸潤和淋巴結(jié)廣泛擴散的傾向，擴大切除，配合綜合治療胃癌分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度BorrmannI、II型轉(zhuǎn)移在第二站以內(nèi)BorrmannIII、IV型轉(zhuǎn)移率高、至第三站達15~20%

內(nèi)鏡診斷的注意點1.胃壁的伸展性2.病變的部位,多發(fā)性3.病變的大小進展期胃癌的內(nèi)鏡診斷4.病變粘膜的性狀發(fā)紅、褪色等色澤變化隆起、糜爛、潰瘍的凹陷程度病變粘膜不整的程度（光滑、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀等）潰瘍性病變的性狀（邊緣、底、苔）病變周圍皺襞的形狀易出血性5.浸潤深度及范圍——結(jié)合超聲內(nèi)鏡、腹部超聲、腹部CT6.活檢部位——IV型最難確定I型（腫瘤型）：

病變明顯隆起，與周圍粘膜界限清晰，隆起的表面不規(guī)整，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，表面多有發(fā)紅或滲出液附著

胃腔內(nèi)見隆起性病變，表面不光滑，質(zhì)硬而脆，胃鏡活檢為腺癌II型（潰瘍局限型）：有潰瘍型形成包繞潰瘍的胃壁肥厚，形成周堤、周堤與周圍粘膜界限較清楚，周堤背面周圍粘膜呈陡峭抬起，雖有色澤變化但與正常粘膜類似，潰瘍底較淺。幽門前區(qū)，環(huán)繞幽門潰瘍形成，四周環(huán)堤明