動脈導(dǎo)管未閉9詳解

動脈導(dǎo)管未閉

(PDA)心血管外科趙穎2022.9第一頁，共三十頁。概念病因病理臨床治療護(hù)理措施CONTENTS第二頁，共三十頁。概念動脈導(dǎo)管是胎兒血循環(huán)溝通肺動脈和降主動脈的血管，位于左肺動脈根部和降主動脈峽部之間，正常狀態(tài)多于出生后短期內(nèi)閉合。如未能閉合,稱動脈導(dǎo)管未閉。

第三頁，共三十頁。解剖位置一般動脈導(dǎo)管未閉位于降主動脈近端距左鎖骨下動脈起起始部2—l0mm處，與肺總動脈干左肺動脈根相通。其上緣與降主動脈交接成40角，下緣那么交接成110—160鈍角。導(dǎo)管的長度一般為5—l0mm，直徑那么由數(shù)毫米至1—2cm。其主動脈端開口往往大于肺動脈端開口。第四頁，共三十頁。第五頁，共三十頁。根據(jù)動脈導(dǎo)管未閉的大小、長短、形態(tài)，一般可分為5型：

①管狀：外形如圓管或圓柱，最為常見；②漏斗狀：導(dǎo)管的主動脈側(cè)往往粗大，而肺動脈側(cè)那么較狹細(xì)，因而呈漏斗狀，也較多見；③窗狀：管腔較粗大但缺乏長度，酷似主肺動脈吻合口，較少見；④啞鈴狀：導(dǎo)管中段細(xì)，主、肺動脈兩側(cè)擴(kuò)大，外形象啞鈴，很少見；⑤動脈瘤狀：導(dǎo)管本身呈瘤狀膨大，壁薄而脆，張力高，容易破裂，極少見。第六頁，共三十頁。第七頁，共三十頁。病因心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是在妊娠的第2～8周，先天性心血管畸形也主要發(fā)生于此階段。先天性心臟病的發(fā)生有多方面的原因，大致分為內(nèi)在的和外部的2類，其中以后者多見。第八頁，共三十頁。內(nèi)在病因內(nèi)在因素主要與遺傳有關(guān)，特別是染色體易位和畸變，例如21-三體綜合征、13-三體綜合征、14-三體綜合征、15-三體綜合征和18-三體綜合征等，常合并先天性心血管畸形；此外，先天性心臟病患者子女的心血管畸形的發(fā)生率比預(yù)計(jì)發(fā)病率明顯的多。第九頁，共三十頁。外部病因外部因素中較重要的有宮內(nèi)感染，尤其是病毒感染，如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒及柯薩奇病毒等；其他如妊娠期接觸大劑量射線、使用某些藥物、患代謝性疾病或慢性病、缺氧、母親高齡(接近更年期)等，均有造成先天性心臟病的危險(xiǎn)。第十頁，共三十頁。病理生理

左向右分流：

右向左分流：肺動脈壓及肺循環(huán)阻力升高

左心房、室肥厚擴(kuò)張

脈壓增寬

艾森曼格綜合癥

第十一頁，共三十頁。病癥因?qū)Ч艿拇旨?xì)、分流量的大小及肺循環(huán)阻力而不同分流量?。簾o病癥或病癥輕微分流量大： 反復(fù)呼吸道感染心功能差：乏力、氣促、心悸 心力衰竭合并嚴(yán)重肺動脈高壓：紫紺、咯血及腹脹、下肢浮腫等右心功能不全表現(xiàn)第十二頁，共三十頁。體征胸骨左緣第二肋間連續(xù)性“機(jī)器〞樣雜音，伴有震顫、P2亢進(jìn)周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動征、舒張壓低、脈壓增寬差異性紫紺〔重度肺高壓者〕：艾森曼格綜合癥第十三頁，共三十頁。輔助檢查心電圖：左室肥大或雙側(cè)心室肥大X線胸片：中、大量分流者，主動脈擴(kuò)張并呈現(xiàn)漏斗征，左房、室擴(kuò)大，肺血增多，透視下見肺門舞蹈現(xiàn)象超聲心動圖右心導(dǎo)管，升主動脈造影CTMRI第十四頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉治療第十五頁，共三十頁。藥物治療：

采用非甾體類抗炎藥物消炎痛抑制環(huán)氧合酶阻止前列腺素合成以抵消其擴(kuò)張動脈導(dǎo)管的作用,促使導(dǎo)管收縮閉合第十六頁，共三十頁。介入治療：

coil、蘑菇傘堵塞術(shù)第十七頁，共三十頁。

手術(shù)治療：即一般手術(shù)法和體外循環(huán)手術(shù)法。前者又分為結(jié)扎法、鉗閉法和切斷縫合法。

第十八頁，共三十頁。手術(shù)治療小兒動脈導(dǎo)管細(xì)長管型者可采用結(jié)扎法和鉗閉法，簡便平安有效，是最常用的方法。導(dǎo)管粗短窗型者，結(jié)扎不易完全閉合管腔，且易撕破管壁，宜作切斷縫合。18歲以上成人伴有肺動脈高壓或血管壁鈣化，粗大動脈導(dǎo)管以及導(dǎo)管再通，都應(yīng)考慮施行體外循環(huán)縫閉術(shù)，雖然比較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷也較大，但平安可靠。

第十九頁，共三十頁。適應(yīng)癥所有診斷明確的嬰幼兒或成人，無論有無病癥，如無禁忌證均可考慮手術(shù)。以下情況尤須進(jìn)行手術(shù)：1.早產(chǎn)患嬰如出現(xiàn)心力衰竭或伴有呼吸窘迫癥，經(jīng)內(nèi)科和藥物療法無效，應(yīng)行搶救手術(shù)；2.足月患嬰如有心力衰竭或進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，可及早手術(shù)；3.合并肺動脈高壓患者，只要以左向右分流為主，即所謂動力性肺動脈高壓，應(yīng)予以手術(shù)。4.患細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)暫緩手術(shù)，給予抗生素治療，待治療后2～3月再進(jìn)行手術(shù)。但不能控制感染那么爭取手術(shù)，術(shù)后感染常很快得到控制。至于其他心內(nèi)畸形可按病情同期施行糾正術(shù)或分期手術(shù)。

第二十頁，共三十頁。禁忌癥A:合并其他心血管畸形，未閉動脈導(dǎo)管起代償作用，如在法洛四聯(lián)癥：肺動脈狹窄、閉鎖、主動脈弓中斷等，在未糾正心血管畸形之前不能閉合導(dǎo)管。B:嚴(yán)重肺動脈高壓，以右向左分流為主患者，導(dǎo)管已成為緩沖肺動脈高壓的引流管道，也不宜手術(shù)。

第二十一頁，共三十頁。

術(shù)前護(hù)理

1、按一般心外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、心功能差者，適當(dāng)限制活動。3、防止受涼，少去公共場所，預(yù)防呼吸道感染。4.注意觀察體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無亞急性心內(nèi)膜炎第二十二頁，共三十頁。術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)中大出血2.術(shù)后高血壓3.喉返神經(jīng)損傷4.假性動脈瘤〔術(shù)后2周左右〕5.導(dǎo)管再通6.漏診的PDA7.乳糜胸第二十三頁，共三十頁。術(shù)后護(hù)理

1、按心外科術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。行體外循環(huán)者按體外循環(huán)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、注意血壓變化。術(shù)后可有反響性血壓增高及心率增快表現(xiàn)。如收縮壓高于20kpa，脈搏超過140次／分，應(yīng)立即通報(bào)醫(yī)生處理。3、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、胸腔引流液的性狀與量，并作好記錄。如有血壓下降，心率增快、呼吸急促，引流量多者，提示有內(nèi)出血的可能，應(yīng)即刻報(bào)告醫(yī)生。4、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，協(xié)助咳嗽排痰，動脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)后早期，應(yīng)防止用力劇烈咳嗽，必要時(shí)可予鎮(zhèn)咳劑內(nèi)服。伴肺動脈高壓者，要嚴(yán)密觀察呼吸，預(yù)防呼吸道感染及呼吸衰竭。5、觀察有無喉返神經(jīng)損傷病癥出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲食嗆咳等，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。第二十四頁，共三十頁。術(shù)后高血壓特點(diǎn)：血壓升高的幅度與動脈導(dǎo)管直徑成正比血壓升高以舒張壓較收縮壓變化明顯血壓升高為一過性(反響性)原因：全血容量與心排血量的增加外周血管反響性痙攣神經(jīng)控制及反射因素的影響其他因素：血壓升高與手術(shù)切口疼痛、情緒緊張、煩躁、興奮等因素有關(guān)第二十五頁，共三十頁。術(shù)后高血壓護(hù)理a：發(fā)現(xiàn)血壓異常增高者，立即通知醫(yī)生采取有效的降壓措施。b：嚴(yán)格掌握輸液量及速度。c：適當(dāng)鎮(zhèn)靜。d：保持胸腔閉式引流的通暢，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。注意有無內(nèi)出血情況發(fā)生。e：神志觀察：血壓持續(xù)升高，可導(dǎo)致腦動脈痙攣，致腦組織缺血、缺氧，血管壁通透性增高，發(fā)生腦水腫、出血等。f：防治左心衰竭。第二十六頁，共三十頁。喉返神經(jīng)損傷觀察有無喉返神經(jīng)損傷病癥出現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳等，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲嘶或失音雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：呼吸困難、喘鳴第二十七頁，共三十頁。健康宣教1.戒除不良生活習(xí)慣，包括孕婦本人及其配偶，如嗜煙、酗酒等。2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病，如糖尿病、紅斑狼瘡、貧血等。3.積極做好產(chǎn)前檢查工作，預(yù)防感冒，應(yīng)盡量防止使用已經(jīng)證實(shí)有致畸胎作用的藥物，防止接觸有毒、有害物質(zhì)。4.對高齡產(chǎn)婦、有先心病家族史、夫婦一方有嚴(yán)重疾病或缺陷者，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測。第二十八頁，共三十頁。謝謝欣賞thankyou2022.9第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)動脈導(dǎo)管未閉

(PDA)。2022.9。一般動脈導(dǎo)管未閉位于降主動脈近端距左鎖骨下動脈起起始部2—l0mm處，。導(dǎo)管的長度一般為5—l0mm，直徑那么由數(shù)毫米至1—2cm。心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是在妊娠的第2～8周，先天性心血管畸形也主要發(fā)生于此階段。肺動脈壓及肺循環(huán)阻力升高

左心房、室肥厚擴(kuò)張

脈壓增寬。分流量小：無病癥或病癥輕微。以抵消其擴(kuò)張動脈導(dǎo)管的作用,促使導(dǎo)管收縮閉合第三十頁，共三十頁。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時(shí)有臨床癥狀，及時(shí)進(jìn)餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時(shí)，開始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過度和血糖生成不足發(fā)病機(jī)制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制來維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時(shí)，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生理意義；保證對腦細(xì)胞的供能，腦細(xì)胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖而且本身沒有糖原儲備，當(dāng)血糖下降到≤2.8mmol／L時(shí)一方面引起交感神經(jīng)興奮大量兒茶酚胺釋放，另一方面由于能量供應(yīng)不足使大腦皮質(zhì)功能抑制，皮質(zhì)下功能異常即表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀和交感神經(jīng)興奮癥狀。病情評估交感神經(jīng)興奮的癥狀；出汗、顫抖、心悸（心跳加快）、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高，這些癥狀血糖快速下降時(shí)尤其突出。

神經(jīng)性低血糖的癥狀；即腦功能障礙癥狀，表現(xiàn)為精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、也可有幻覺、躁動、行為怪異等精神失常表現(xiàn)；波及表層下中樞、中腦、延髓時(shí)表現(xiàn)為神志不清、幼稚動作、甚至昏迷、血壓下降。病情判斷以交感神經(jīng)癥狀為主者易于識別，以腦功能障礙為主者易誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇、腦血管意外等還應(yīng)該與糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、藥物中毒等昏迷鑒別。詳細(xì)詢問病史、既往史、立即檢查血糖。救治與護(hù)理輕者神志清醒可給口服糖水、含糖飲料、面包、餅干、饅頭等。神志不清者切忌口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡。迅速建立靜脈通路。

1.嚴(yán)密觀察病情密切觀察生命體征及神志變化。觀察尿、便的情況記錄出入量。觀察治療前后病情變化，評估治療效果。清醒后還容易再度出現(xiàn)低血糖，故應(yīng)需要觀察12~48小時(shí)。

2.升高血糖注射50%GS溶液。50毫升的50%糖可升高150mg／dl，立即注射50~100ml多數(shù)病人立即清醒，未恢復(fù)可反復(fù)注射直至清醒。繼而進(jìn)食?？诜堤撬幬镆鸬牡脱前Y，血液中較高的藥物濃度仍在繼續(xù)起作用故應(yīng)繼續(xù)靜脈滴注5%~10%的糖。并隨時(shí)檢測血糖。

3.使用升糖激素血糖不能達(dá)到上述目標(biāo)，或病人仍神志不清時(shí)按醫(yī)囑可選用氫化可的松100mg加入500ml糖中緩慢滴注4~6小時(shí)。胰升糖素0.5~1mg皮下、肌注、靜脈注射，一般20分鐘內(nèi)生效，但維持時(shí)間僅1~1.5小時(shí)。

4.加強(qiáng)護(hù)理昏迷病人按昏迷病人常規(guī)注意保持呼吸道通暢，做好皮膚護(hù)理。意識恢復(fù)后要注意觀察是否有出汗、嗜睡、意識模糊等再度低血糖狀態(tài)，