兒童的腹膜透析課件

兒童腹膜透析1948年Bloxsom和Powell首次報道了采用腹透治療兒童的急性腎衰以來，由于技術上的原因很少用于兒童ESRD的治療Tenckhoff導管的發(fā)明，特別是透析液自動供給系統(tǒng)的出現(xiàn)使腹膜透析成為兒童患者除血透外的一種選擇。1976年gonerief和Popovich將CAPD引入兒童ESRD的治療，并能應用于很小的嬰兒，大大擴展了腎替代治療的范圍。1998年底，慢性腹透已成為美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等許多國家兒童ESRD最常選擇的治療手段。

兒童ESRD的流行病學特點

發(fā)病率隨地域的不同差別很大，每年每一百萬兒童中從2.1-10不等導致腎衰各類疾病發(fā)病率反映了地區(qū)經濟和社會狀況的不同，而非發(fā)病率的實際地理分布不同。約半數患者原發(fā)病為先天性或遺傳性腎臟疾病，另一半是獲得性腎臟損害。

ESRD發(fā)病率還隨年齡的增加而增加年齡（歲）19921996HDPDTXHDPDTX0-41976150631502075—94762474639755110-14131157775152175105515-19548295121763332616820-197455902616911748349520-85+125940224215279117726727316753151992年和1996年美國ESRD患者的治療情況兒童腎臟結構及功能特點兒童腎臟發(fā)育不成熟（新生兒腎臟面積僅為成人的17%），血管阻力大，導致腎血流量和腎小球濾過率（GFR）低。腎小管功能不成熟，代償能力明顯低于成年人，故容易發(fā)生腎功衰竭。單位體重對能量的需求是成人的3-4倍，正常體溫時單位體重不感蒸發(fā)是成人的5倍，故發(fā)生腎衰時代謝產物在體內迅速蓄積，水鹽和酸堿代謝紊亂明顯重于成人。

兒童患者腹透的指征兒童ESRD的慢性腹透指征有：1．很小的患者2．缺乏血管通路3．有使用抗凝劑的反指征4．心血管不穩(wěn)定5．沒有兒童血透中心絕對反指征：1、臍突出2、腹裂3、膀胱外翻4、膈疝5、腹腔容積消失和腹膜失去功能兒童患者腹透的管路問題導管的設計：直管的設計己在很大程度上被螺旋形導管代替，后一種設計消除了由于進液時導管末端對腹膜的壓力導致的疼痛，漂管的發(fā)生也較少。1995年北美兒童腹透患者研究聯(lián)合會(PPDSC)的調查提示88％的中心使用了螺旋形導管。出口的方向：

成人的數據表明出口向下感染率較低，但尚無兒童患者的資料。NAPRTCS的資料發(fā)現(xiàn)出口向下一次感染的腹膜炎發(fā)生率為18.8病人月，而出口向上的為10.6病人月。出口的方向應避開尿布和胃造瘺術的出口。鵝頸胸骨柄導管可能對那些仍在使用尿布，有胃造瘺術、膀胱造瘺術或尿道造瘺術，肥胖、僅能爬行或易于復發(fā)出口感染的患者有用。

兒童患者腹透液的選擇

兒童用腹透液(PDS)的組成和成人一樣。

最符合生理狀態(tài)的PDS應含有1.25mmol/L鈣、0.25或0.5mmol/L鎂，35mmol/L的乳酸。

Icodextrin作為臨床常規(guī)應用的滲透劑，還需積累兒童使用的經驗。兒童患者腹透方案的選擇及處方的制定

多數兒童患者選擇的腹透方案是APD，包括NIPD、CCPD和TPD。

青少年多傾向較自由的CAPD，因為夜間進行APD平均約需10小時，可能限制他們的社會活動并致上學遲到。

對少尿或無尿且腹膜為“高轉運”的患者，CAPD會致超濾不足，應選擇APD，特別是白天干腹的NIPD可避免重吸收；

尿量較多的患者可采用白天留腹的CCPD，能增加溶質的清除；

對于超濾衰竭或溶質清除不足而又無法轉到血透或CAPD的患者，可采用TPD；

腹膜為“低轉運”的患者最適合CAPD。兒童患者腹透處方：

從成人CAPD的經驗演變而來。通常交換容量為900-1100ml/m2或

(35-45ml/kg)，每日交換4-5次，可使生化指標維持在允許的范圍內。

由于缺乏兒童患者透析劑量和臨床后果間關系的研究，因此目前兒童透析充分性的標準僅能參照成人的標準(DOQl)，建議應與后者的標準相同或更高。

兒童患者腹透的一些特殊問題

營養(yǎng)營養(yǎng)治療的目標是：最大程度地增加營養(yǎng)、糾正尿毒癥的代謝紊亂，使之正常生長。腹透兒童營養(yǎng)治療指南

營養(yǎng)要素嬰兒青春期前青春期青春期后能量110-15070-100男性：60男性：60(kcal／kg,d)女性：48女性．48蛋白質2.5-3.02.52.01.5(g／kg·d)脂肪飲食攝入能量的5096維生素吡哆醇(B6)5-10mg／d抗壞血酸75-100mg／d葉酸1．0mg／d貧血約75％以上的兒童腹透者在腹透開始12個月后都要依賴血。1、ESRD兒童貧血的危害：反復的輸血會使得患者體內形成高滴度的抗HLA抗體，導致等待尸腎移植的時間延長和總的移植物存活率的下降，這兩種后果都與在腎移植前有6次或更多次的輸血有關。

嚴重的貧血是尿毒癥兒童生長緩慢的原因之一，盡管在兒童腹透患者中使用r-HuEPO對生長的長期益處尚沒有得到證實。

糾正貧血還能改善兒童腦干對聽刺激的反應。NKF-DOQI推薦的貧血治療的目標：Hct為33-3696(HB為11—12g／d)。r-HuEPO的給藥途徑可以是靜脈內、腹腔內或皮下注射，如采用腹腔內給藥，應放在約50ml的透析液中以保證效果。皮下給藥的起始劑量為每周80-120U/kg，分1-3次給予。嬰兒和幼兒需要每周300U/kg，分3次給治療的同時應補充鐵，通常口服的起始劑量為每天2-3mg/kg元素鐵。如口服效果差，應行靜脈補充鐵。關于慢性腹透患者疫苗接種的指南：(1)患者應接種按照全美兒童醫(yī)學會推薦的接種計劃中的所有疫苗；(2)年齡較大的患者若未曾患過水痘且以往未接種過疫苗，可以接受水痘疫苗接種，移植應在這種活的病毒接種8周以后進行；(3)應接受流感和肺炎球菌的補充接種，流感應每年接種一次，并需要加強接種肺炎球菌疫苗；(4)在移植前應對患者體內麻疹、流行性腮腺炎、風疹和水痘疫苗的抗體滴度進行測定，如果患者未處于抗體保護下要重新接種；(5)應考慮對推薦使用的乙型肝炎疫苗的劑量加倍，每年都應監(jiān)測乙型肝炎抗體的水平。生長發(fā)育障礙與重組人生長激素(r-HuGH)治療1、幾乎所有的透析兒童都存在生長遲緩的現(xiàn)象，成人后他們的身高低于生長量表的30％。2、許多與腎功能損害有關的因素參與了生長的異常，其中生長激素(GH)、胰島素樣生長因子(1GF)的異常無疑是最主要的因素。3、患腎臟疾病的年齡、蛋白質和能量營養(yǎng)不良飛酸堿失衡飛水電解質紊亂和腎性骨病。4、盡管在有些患者存在生長遲緩的現(xiàn)象；其體內生長激素的水平卻是升高的。這可能是由于腎臟降解的異常導致生長激素半衰期的顯著延長。5、最新研究發(fā)現(xiàn)靶器官上生長激素受體的密度下降、對生長激素反應差?；颊唧w內6種胰島素生長因子結合蛋白(1GFBPs)的數量多余，導致IGF生物活性下降，在ESRD相關的生長異常中起非常重要的病理作用。腎性骨營養(yǎng)不良

腎性骨營養(yǎng)不良指的是骨骼一系列的異常包括繼發(fā)性甲旁亢的高轉運性損害、低高轉運性損害和低動力型骨病。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨的畸形、肌無力和骨骼外組織鈣化，大多數癥狀不明顯。雖然腎性骨營養(yǎng)不良被認為是兒童生長遲緩的主要原因，但是對腎性骨營養(yǎng)不良的治療并未有規(guī)則地使生長速度正?；９菭I養(yǎng)不良主要的治療：1、有飲食調整：限制飲食中磷的攝入為400-800mg/d，在前3個月保持血清磷水平在4.8-7.4mg/d1，1-2年時保持在4.5-5.8mg/d1，更大的兒童則在4.0-5.5mg/dl.2、使用磷酸鹽結合劑：碳酸鈣劑量為2.5-7.5g／d；1、25-二羥維生素D或calcitriol通常劑量為0.25-0.75pg／d。由于碳酸鈣和calcitriol均可致高鈣血癥，建議使用低鈣透析液。3、口服大劑