一例舌癌病人的教學(xué)查房

前置胎盤病人的護理1口腔頭頸外科第一頁，共二十三頁。2口腔頭頸外科主要內(nèi)容第二頁，共二十三頁。.相關(guān)知識口腔頭頸外科3概念舌癌：舌癌是常見的口腔癌，男性多于女性。舌癌多數(shù)鱗癌，尤其在舌前三分之二部位，腺癌較少見，多位于舌根，舌根部有時也可發(fā)生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多發(fā)生舌緣，其次為舌尖、舌背及舌根等處，常為潰瘍型或浸潤型。一般惡性程度較高，生長快，浸潤性較強，常涉及舌肌，致使舌運動受限，使說話進食均發(fā)生困難。舌癌向后可以侵犯舌鄂弓及扁桃體，晚期舌癌可蔓延至口底及及頜骨，使全舌固定。.病因：至今尚未完全認識，多數(shù)認為其發(fā)生于環(huán)境因素有關(guān)，如熱慢性損傷、紫外線、X射線及其他放射性物質(zhì)都可成為致癌因素，，例如舌及頰粘膜癌可發(fā)生于殘根、銳利的牙尖、不良修復(fù)體的長期經(jīng)常刺激的部位。另外，煙酒刺激，神經(jīng)精神因素，內(nèi)分泌因素，機體的免疫狀態(tài)以及遺傳因素等都被發(fā)現(xiàn)與舌癌的發(fā)生有關(guān)。第三頁，共二十三頁?；颊邉④?，男，45歲，因“左側(cè)舌根潰瘍不愈4月余〞。自述于一年余前發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌根處反復(fù)出現(xiàn)“潰瘍〞，并有疼痛感，潰瘍可自愈。4月前“潰瘍〞再發(fā)，一直未愈，2月余前疼痛加重，遂于2022-03-01到我院耳鼻喉科門診求治。問題：1.如果你護理這個病人你應(yīng)該如何護理？2.我們應(yīng)該繼續(xù)觀察患者的哪些病情？病例匯報4口腔頭頸外科第四頁，共二十三頁?？谇活^頸外科5入院查體：體溫：36.2脈搏：85次/分呼吸：18次/分血壓：125/81mmHg,顏面部對稱，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯觸壓痛、彈響，開口度及開口型正常?？趦?nèi)檢查見：口腔衛(wèi)生情況較差，全口牙色素沉著，牙結(jié)石Ⅱ度，C7缺失，C8近中阻生且牙齦紅腫，有壓痛；D8近中低位阻生。舌體活動受限，伸舌稍向右偏，舌體左偏困難。舌體左側(cè)稍腫大，左舌側(cè)緣中份至舌根部位見白色皺紙狀新生物，約4cm×2cm大小，前份質(zhì)地較軟，后份近咽處質(zhì)地稍硬，基底稍浸潤，邊界尚清，有壓痛，近舌根處見約0.4cm×0.5cm大小潰瘍面。雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口無紅腫，擠壓可流出清亮液體。頦下、雙側(cè)下頜下及頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)?，F(xiàn)病史：患者自述于一年余前發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌根處反復(fù)出現(xiàn)“潰瘍〞，并有疼痛感，潰瘍可自愈。4月前“潰瘍〞再發(fā)，一直未愈，2月余前疼痛加重。既往史：否認有“乙肝〞等傳染病，否認有“高血糖、高血壓、冠心病〞，否認食物及藥物過敏史等。第五頁，共二十三頁。輔助檢查我院PET-CT示：1.)左側(cè)舌根處見結(jié)節(jié)狀高代謝病灶，結(jié)合臨床，考慮為舌癌；2.)硬腭和雙側(cè)牙槽見多個濃聚影，考慮為急性炎癥；3.)雙側(cè)頜下區(qū)及雙側(cè)頸部〔胸鎖乳突肌深面〕見多個淋巴結(jié)增大，代謝增高，多考慮為多發(fā)淋巴結(jié)急性炎癥，但難以完全除外混雜有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可能，請結(jié)合臨床；4.)右側(cè)上頜竇重度炎癥；左側(cè)上頜竇輕度炎癥；雙肺門、縱膈內(nèi)及左側(cè)腋窩多個淋巴結(jié)炎性增生；5.)中度脂肪肝；肝右葉近膈頂處及肝左外葉上端多發(fā)小囊腫；膽囊多發(fā)結(jié)石；慢性膽囊炎；雙側(cè)肩周炎；頸胸腰椎多個椎體前緣骨質(zhì)增生。5?？茩z查：顏面部對稱，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯觸壓痛、彈響，開口度及開口型正常。口腔頭頸外科6第六頁，共二十三頁。1.左側(cè)舌根腫物；2.C8智牙冠周炎；3.雙側(cè)上頜竇炎；4.中度脂肪肝；5.肝囊腫；6.膽囊結(jié)石；7.慢性膽囊炎；8.雙側(cè)肩周炎入院診斷口腔頭頸外科7第七頁，共二十三頁?？谇活^頸外科8病情動態(tài)

2022-03-03患者自訴于一年余前發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌根處反復(fù)出現(xiàn)“潰瘍〞,并有疼痛感，潰瘍可自愈。4月余前“潰瘍〞再發(fā)，但一直未愈合，2月余前疼痛加重，遂于2022-03-01到我院耳鼻喉科門診求治，診斷為“左側(cè)舌癌并感染〞，并于病變處行切取活檢，病理報告未出，并行PET-CT檢查。今為進一步治療來我科就診，門診以"左側(cè)舌根腫物"收入院。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。呂曉智副主任醫(yī)師查房后指示：1.患者口內(nèi)牙結(jié)石多，為降低感染風(fēng)險，可請口腔牙科會診行潔牙治療；2.患者右側(cè)C8智牙冠周炎，予抗炎治療；3.病理結(jié)果考慮為HPV感染相關(guān)性乳頭狀瘤，但考慮臨床檢查結(jié)果及取材部位限制，不排除舌癌可能，囑按舌癌術(shù)前準備；4.現(xiàn)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證，擬下周一于手術(shù)室全麻下手術(shù)。2022-03-07在手術(shù)室全麻下行左側(cè)舌根部腫瘤擴大切除術(shù)+鄰近瓣修復(fù)術(shù)(鼻插),備左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+頦下面動脈皮瓣制備術(shù)+下頜骨切開鈦板內(nèi)固定術(shù)+氣管切開術(shù)+頜面部缺損遠位組織瓣修復(fù)術(shù)+舌再造術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療。2022-03-07患者于今日黃昏轉(zhuǎn)回口腔頜面外科病房，神志清楚，呼吸平穩(wěn),傷口無滲血,外周靜脈留置套管針、引流管及尿管均在位。醫(yī)囑予持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護，心電示波為竇性心律。查體：T:36.5℃P:62次/分R:22次/分BP：125/72mmHg。遵醫(yī)囑術(shù)后應(yīng)特別注意觀察事項:體位：仰臥位，防止皮瓣蒂部受壓；保持氣道通暢，觀察皮瓣血運情況，密切監(jiān)測生命體征。 2022-03-04第八頁，共二十三頁?？谇活^頸外科92022-03-08術(shù)后第一日患者病情平穩(wěn)，一般情況可，睡眠可，飲食可，查體：脈搏106次／分，呼吸16次／分，血壓122／83mmHg，頸部術(shù)區(qū)傷口少量血性滲出，縫線固定在位，留置負壓引流管均固定通暢，術(shù)后至今晨共引流暗紅色血性液：右頸部57ml，左頸部42ml；氣管切開處敷料有血性滲出，少量血塊，口內(nèi)可見暗紅色血性液體。呂曉智副主任醫(yī)師查房后指示：患者術(shù)后體征平穩(wěn)，注意觀察皮瓣血運情況，加強換藥，繼續(xù)抗感染營養(yǎng)支持治療。遵囑執(zhí)行，于床邊更換術(shù)區(qū)敷料清洗傷口。2022-03-09術(shù)后第2日，患者病情平穩(wěn)，睡眠可，查體：脈搏98次／分，呼吸26次／分，血壓113／69mmHg，頸部術(shù)區(qū)傷口少量血性滲出，縫線固定在位，留置負壓引流管均固定通暢，術(shù)后至今晨共引流暗紅色血性液：右頸部0ml，左頸部0ml；氣管切開處敷料有血性滲出，少量血塊，口內(nèi)可見暗紅色血性液體。呂曉智副主任醫(yī)師今晨查房意見：1.患者術(shù)后體征平穩(wěn)，注意觀察皮瓣血運情況，加強換藥；2.繼續(xù)抗感染營養(yǎng)支持治療。3.負壓引流液體為0ml，可予拔除負壓引流管。遵囑執(zhí)行，于床邊更換術(shù)區(qū)敷料清洗傷口，拔除右頸部、左頸部引流管。2022-03-10術(shù)后第3日，患者病情平穩(wěn)，睡眠可，查體：脈搏81次／分，呼吸23次／分，血壓128／76mmHg，患者仰臥位，術(shù)區(qū)少量淡紅色滲出，縫線固定在位；氣管切開處無明顯活動性滲出，敷料滲出少，可見暗紅色血痂?？趦?nèi)見皮瓣色粉紅，血運良好，縫線固定良好。昨日床旁胸片示：兩肺炎癥?；颊哳i部及面部腫脹較前有消退，患者張口度明顯改善。患者血氧飽和度波動于92%-96%，詢問家屬患者打鼾史10余年，考慮睡眠呼吸暫停綜合癥。呂曉智副主任醫(yī)師今晨查房意見：1.患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，皮瓣血運良好，繼續(xù)觀察加強換藥；2.繼續(xù)抗感染營養(yǎng)支持治療。3.今日可下胃管，請營養(yǎng)膳食科會診指導(dǎo)飲食,經(jīng)口可進食少量水。遵囑執(zhí)行。

第九頁，共二十三頁。口腔頭頸外科10護理診斷第十頁，共二十三頁?？谇活^頸外科11第十一頁，共二十三頁。觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時間和程度；讓病人盡情表達疼痛的感受，并表示理解給予鼓勵性語言。轉(zhuǎn)移注意力：多聽音樂、看電視，多與家人溝通。必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。評價：患者主訴疼痛有所減輕口腔頭頸外科12護理措施第十二頁，共二十三頁。術(shù)前鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化的半流質(zhì)飲食；術(shù)后評估病人身體狀況，遵醫(yī)囑給予經(jīng)靜脈補充液體、電解質(zhì)并提供腸內(nèi)營養(yǎng)，做好相應(yīng)護理；遵醫(yī)囑予留置胃管，請營養(yǎng)膳食科會診，給予營養(yǎng)粉每次腸內(nèi)營養(yǎng)前要用20ml溫開水沖管，溫度適中，速度適宜，傾聽病人病人有無不適主訴。評價：患者身體狀況良好口腔頭頸外科13護理措施第十三頁，共二十三頁。術(shù)后予以心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征變化，尤其要注意SaO2的變化。劇烈咳嗽時，囑咐病人深呼吸減輕咳嗽。遵醫(yī)囑每天進行超聲霧化吸入3/日，教導(dǎo)執(zhí)行有效的深呼吸及咳嗽，無禁忌癥應(yīng)背部叩擊痰液、痰痂阻塞氣道氣道濕化不夠，不能及時吸痰使氣管套管痰痂阻塞，引起呼吸困難，常規(guī)備吸引器，隨時用無菌導(dǎo)管吸出氣管內(nèi)的分泌物，并保持室內(nèi)溫度20度，濕度70%-80%，空氣保持清潔，注意通風(fēng)換氣。評價：呼吸道保持通暢口腔頭頸外科14護理措施第十四頁，共二十三頁。舌癌患者的傷口在口腔內(nèi)，不變隨時觀察，或因術(shù)后口腔護理不及時，導(dǎo)致傷口感染，因此，舌癌術(shù)后，并做特殊口腔護理，對于可進食的患者進食前后應(yīng)漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染的發(fā)生。氣管切開護理氣管切開處敷料每日更換，氣管套管口覆蓋濕紗布，增加空氣的濕度，及時為患者吸痰。每日霧化2-3次，同時鼓勵和指導(dǎo)患者自行咳痰。防止并發(fā)癥的發(fā)生。患者有各類導(dǎo)管：鼻胃管、負壓引流管、導(dǎo)尿管、留置套管針，導(dǎo)管護理時，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察引流分泌物的色質(zhì)量以及各類導(dǎo)管周圍皮膚情況根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染治療以及加強營養(yǎng)。評價：患者目前無感染的跡象口腔頭頸外科15護理措施第十五頁，共二十三頁。傷口護理術(shù)后24小時觀察生命體征，全麻術(shù)后患者未完全清醒，須每半小時監(jiān)測生命體征并記錄，給予吸氧，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，注意保持正確體位，術(shù)后第一天平臥，頭偏向健側(cè)或正中位，以有利于通過健側(cè)吸出口腔內(nèi)傷口滲出物和口腔分泌物，以減少傷口感染時機，頸部放置負壓引流，次日可抬高床頭15°，以便于頸部引流，并記錄引流液的量和性質(zhì)。保持引流通暢是預(yù)防感染和促進創(chuàng)面愈合的一個重要方面。該手術(shù)創(chuàng)傷大，但不能用止血藥，還要抗痙、抗凝，因此滲出較多，假設(shè)引流不暢，形成血腫可壓迫血管蒂，造成壞死，所以應(yīng)重視引流管的護理。第一天引流較多，以后逐漸減少，當(dāng)24小時引流量少于25ml，顏色變淡時，可考慮拔出引流管?？谇活^頸外科16護理措施第十六頁，共二十三頁。口腔頭頸外科17皮瓣血管危象的預(yù)防※1、觀察皮瓣的顏色質(zhì)地正常皮瓣1-2天內(nèi)較蒼白，或呈淡紅色，如為靜脈回流不良，皮瓣變紫淤血，如為動脈供血缺乏，但比周組織腫脹程度較輕，皮瓣的外表有正常的皮紋皺褶，如發(fā)現(xiàn)皮紋消失，那么可見皮瓣腫脹。2、觀察毛細血管充盈情況以棉花輕壓皮瓣，使之蒼白，然后迅速移開，正常者皮膚顏色1-2秒轉(zhuǎn)為紅潤，如果充盈時間縮短，提示靜脈回流不暢，如果反響緩慢，時間超過3秒，提示動脈栓塞的可能。如果發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。出血的觀察和引流管的護理※術(shù)后患者有負壓引流，假設(shè)引流不暢，可能形成血腫，過多的積血導(dǎo)致局部組織腫脹而使頸部吻合血管蒂受壓，誘發(fā)皮瓣血管危象，護理中應(yīng)注意調(diào)節(jié)負壓大小，確保有效的負壓，防止引流管受壓，扭曲，脫落，注意觀察顏色、性質(zhì)和量。評價：暫時未出現(xiàn)異常第十七頁，共二十三頁。讓病人家屬準備筆紙，隨時關(guān)注別人的需求，告知病人以及家屬鼓勵其大膽說出感受；告知病人以及家屬疾病的預(yù)后，告知其相關(guān)根本知識以及相關(guān)知識的指導(dǎo)，告知我們科成功地做過幾臺類似的手術(shù)且病人已康復(fù)出院，醫(yī)生都是臨床經(jīng)驗特別豐富，消除其擔(dān)憂。對患者進行各項護理操作時，每一項護理前均需向患者解釋說明，告知所執(zhí)行操作的目的。評價：情況得到改善口腔頭頸外科18第十八頁，共二十三頁。評估病人病情，臥床期間加強交接班，觀察受壓皮膚。保持床單位的平整潔凈，做好皮膚護理并在骨隆突出用賽夫潤以及水墊，架空骨突處。由于病人體重偏胖，需定時給病人翻身，穿棉質(zhì)衣服，搬動病人時防止拖，拉，拽等。加強營養(yǎng)，指導(dǎo)患者家屬正確配餐，少量多餐，由稀到稠。評價：患者皮膚狀況良好口腔頭頸外科19第十九頁，共二十三頁。飲食指導(dǎo)遵循“少量多餐，由稀到稠，逐漸增加食量〞的原那么2.防止進食刺激性食物，勿嚼檳榔，忌飲酒抽煙，忌辛辣食物，每天至少飲水2000ml。3.進食后2小時內(nèi)勿平臥，可適量下床多活動，睡眠時抬高床頭30-40°?；顒优c休息保證充分的睡眠，勞逸結(jié)合，逐漸增加活動量。2.術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免發(fā)生體位性低血壓，發(fā)生意外。3.告知病人運動時經(jīng)常改變姿勢，保持受累關(guān)節(jié)舒適。定期隨訪定期進行門診復(fù)查，遵醫(yī)囑堅持后續(xù)治療?？谇活^頸外科20健康宣教第二十頁，共二十三頁。病例對象：劉軍提出具體的問題；疼痛問題的護理；營養(yǎng)失調(diào)的護理；清理呼吸道低效；潛在并發(fā)癥：皮瓣觀察與護理；壓瘡預(yù)防與護理護理措施的針對性護理措施的可行性護理評價

口腔頭頸外科21查房小結(jié)第二十一頁，共二十三頁?？谇活^頸外科22謝謝聆聽！THEEND第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容總結(jié)前置胎盤病人的護理。舌癌：舌癌是常見的口腔癌，男性多于女性。4.現(xiàn)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證，擬下周一于手術(shù)室全麻下手術(shù)?；颊哳i部及面部腫脹較前有消退，患者張口度明顯改善。轉(zhuǎn)移注意力：多聽音樂、看電視，多與家人溝通。術(shù)前鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、豐富維生素。劇烈咳嗽時，囑咐病人深呼吸減輕咳嗽。謝謝聆聽第二十三頁，共二十三頁。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標準比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時有臨床癥狀，及時進餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進行性認知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過度和血糖生成不足發(fā)病機制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制來維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生理意義；保證對腦細胞的供能，腦細胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖而且本身沒有糖原儲備，當(dāng)血糖下降到≤2.8mmol／L時一方面引起交感神經(jīng)興奮大量兒茶酚胺釋放，另一方面由于能量供應(yīng)不足使大腦皮質(zhì)功能抑制，皮質(zhì)下功能異常即表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀和交感神經(jīng)興奮癥狀。病情評估交感神經(jīng)興奮的癥狀；出汗、顫抖、心悸（心跳加快）、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高，這些癥狀血糖快速下降時尤其突出。

神經(jīng)性低血糖的癥狀；即腦功能障礙癥狀，表現(xiàn)為精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、也可有幻覺、躁動、行為怪異等精神失常表現(xiàn)；波及表層下中樞、中腦、延髓時表現(xiàn)為神志不清、幼稚動作、甚至昏迷、血壓下降。病情判斷以交感神經(jīng)癥狀為主者易于識別，以腦功能障礙為主者易誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇、腦血管意外等還應(yīng)該與糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、藥物中毒等昏迷鑒別。詳細詢問病史、既往史、立即檢查血糖。救治與護理輕者神志清醒可給口服糖水