脾胃科 久痢（潰瘍性結腸炎）活動期中醫(yī)臨床路徑

PAGEPAGE7久痢（潰瘍性結腸炎）活動期中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為潰瘍性結腸炎活動期的住院患者。一、久痢（潰瘍性結腸炎）活動期中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為久?。═CD編碼：BNP020）西醫(yī)診斷：第一診斷為潰瘍性結腸炎（ICD-10編碼：K51.902）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標準參考中XX醫(yī)藥學會脾胃病分會《潰瘍性結腸炎中醫(yī)診療共識意見（2016）》。（2）西醫(yī)診斷標準參考《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》（中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組，2012年）。2.證候診斷參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“久?。冃越Y腸炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。久?。冃越Y腸炎）活動期臨床常見證候：大腸濕熱證脾虛濕蘊證寒熱錯雜證脾腎陽虛證肝郁脾虛證熱毒熾盛證陰血虧虛證（三）治療方案的選擇參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“久?。冃越Y腸炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。1.診斷明確，第一診斷為久痢（潰瘍性結腸炎）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為≤28天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合久?。冃越Y腸炎）的患者。2.疾病分期屬于活動期。3.疾病分度屬于輕、中度。4.合并有中毒性巨結腸、大出血、腸穿孔、重度異型增生等并發(fā)癥，需要外科手術治療者不進入本路徑。5.患者同時具有其他疾病，但在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。（六）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目便常規(guī)+潛血、大便培養(yǎng)、腸鏡和組織病理學檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、肝功能、腎功能、電解質、腹部超聲、心電圖、胸部X線片、腫瘤標志物。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如糞便鈣衛(wèi)蛋白、腹部平片，鋇劑灌腸檢查，腹部CT、腹部MRI，血清白蛋白，血清鐵蛋白，凝血全套、免疫指標：細胞免疫、體液免疫、細胞因子等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）大腸濕熱證：清熱化濕，調氣行血。（2）脾虛濕蘊證：健脾益氣，化濕助運。（3）寒熱錯雜證：溫中補虛，清熱化濕。（4）脾腎陽虛證：健脾補腎，溫陽化濕。（5）肝郁脾虛證：疏肝理氣，健脾和中。（6）熱毒熾盛證：清熱祛濕，涼血解毒。（7）陰血虧虛證：滋陰養(yǎng)血，益氣健中。2.其他中醫(yī)特色治療（1）中藥灌腸治療（2）直腸栓劑療法（3）中藥外敷治療（4）針灸治療①常規(guī)針灸治療②耳針③中醫(yī)穴位埋線④隔藥灸治療技術3.飲食療法4.西藥治療5.護理調攝要點（九）出院標準1.病情穩(wěn)定，大便性狀及次數(shù)明顯好轉，肉眼無明顯膿血便。2.體溫正常，全身癥狀明顯改善。3.便常規(guī)+潛血明顯好轉。（十）變異及原因分析1.因實驗室檢查結果異常而需要復查或病情無明顯改善時，導致住院時間XX，住院費用增加。2.住院期間明確或者高度懷疑癌變，以及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害伴輕、中度異型增生者，退出本路徑。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)中毒性巨結腸、穿孔等嚴重并發(fā)癥和大出血經(jīng)內科治療無效者，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響路徑的執(zhí)行，退出本路徑。

二、久痢（潰瘍性結腸炎）活動期中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為久?。冃越Y腸炎）（TCD編碼：BNP020、ICD-10編碼:K51.902）疾病分期：活動期，疾病分度：輕、中度患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤28天實際住院日：天時間年月日（第1天）年月日（第2～4天）年月日（第5～7天）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□中醫(yī)四診信息采集□進行臨床類型、嚴重程度等病情評估□進行中醫(yī)證候判斷□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成病歷書寫□治療前討論，確定治療方案□向患者或家屬交待病情和注意事項□中醫(yī)四診信息采集□進行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，完成當日病程和查房記錄□根據(jù)病情完善相關檢查□完成明確診斷和病情評估□根據(jù)檢查結果進行討論，并予相應處理。病情變化者調整治療方案，注意防治并發(fā)癥□與患者及家屬溝通檢查結果與治療方案□中醫(yī)四診信息采集□進行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，完成查房記錄□繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療方案，病情變化可調整方案□注意防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內科護理常規(guī)□分級護理□飲食：低脂無渣飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□糖皮質激素□免疫抑制劑□生物制劑□微生態(tài)制劑臨時醫(yī)囑□完成入院檢查□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血□大便培養(yǎng)□C反應蛋白（CRP）□血沉（ESR）□肝功能、腎功能、電解質□腹部超聲□心電圖□胸部X線片□腸鏡和組織病理學檢查□腫瘤標志物□其他檢查項目長期醫(yī)囑□內科護理常規(guī)□分級護理□飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□原劑量□劑量減少□劑量增加□糖皮質激素□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□生物制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□微生態(tài)制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑□復查異常指標□對癥處理長期醫(yī)囑□內科護理常規(guī)□分級護理□飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□原劑量□劑量減少□劑量增加□糖皮質激素□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□生物制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□微生態(tài)制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑□復查異常指標□對癥處理主要護理工作□做入院介紹、入院評估□進行入院健康教育□介紹各項檢查前注意事項□飲食、日常護理指導□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□觀察記錄大便質地、顏色和便次□觀察全身情況，測量體溫并記錄□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□飲食指導□心理疏導、健康教育□觀察記錄大便質地、顏色和便次□觀察全身情況，測量體溫并記錄□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□飲食指導□心理疏導、健康教育□觀察記錄大便質地、顏色和便次□觀察全身情況，測量體溫并記錄病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責任護士簽名醫(yī)師簽名

時間年月日（第8～14天）年月日（第15～21天）年月日（第22～28天，出院日）主要診療工作□中醫(yī)四診信息采集□進行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，完成查房記錄□繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療方案，病情變化可調整方案□注意防治并發(fā)癥□中醫(yī)四診信息采集□進行中醫(yī)證候判斷□上級醫(yī)師查房，完成查房記錄□繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療方案，病情變化可調整方案□注意防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房及診療評估，確定出院日期□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□通知出院□出院宣教：向患者交代出院后注意事項及隨診方案□交給患者出院記錄副本□開具出院帶藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內科護理常規(guī)□分級護理□飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□原劑量□劑量減少□劑量增加□糖皮質激素□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□生物制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□微生態(tài)制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑□復查異常指標□對癥處理長期醫(yī)囑□內科護理常規(guī)□分級護理□飲食□辨證論治□口服中成藥□其他中醫(yī)特色療法□中藥灌腸治療□直腸栓劑療法□中藥外敷治療□針灸治療□隔藥灸□飲食療法□西藥治療：□5-氨基水楊酸□原劑量□劑量減少□劑量增加□糖皮質激素□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□生物制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加□微生態(tài)制劑□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑□復查異常指標□對癥處理長期醫(yī)囑□停止所有長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥□門診隨訪主要護理工作□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□飲食指導□健康教育□觀察記錄大便質地、顏色、便次□觀察全身情況，測量體溫并記錄□按照