醫(yī)務(wù)工作周報(bào)

醫(yī)務(wù)工作周報(bào)醫(yī)務(wù)科主編2020年8月第4周（總第22期）應(yīng)知應(yīng)會(huì)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的要求：1、未經(jīng)醫(yī)師（士）親自診查病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明或者死亡證明書等證明文件；2、未經(jīng)醫(yī)師（士）、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具出生證明書或者死產(chǎn)報(bào)告書；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。一、 疫情防控：1、副院長(zhǎng)：嚴(yán)防聚集性疫情，做好秋冬季疫情防控：1、提高思想認(rèn)識(shí)，疫情防控常態(tài)化，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準(zhǔn)管控、有效救治。2、我院的防控架構(gòu)、職能、人員均不變。做到群防群控、聯(lián)防聯(lián)控。3、啟動(dòng)應(yīng)急體系，及時(shí)上報(bào)疫情，優(yōu)化策略，強(qiáng)化檢測(cè)，發(fā)揮預(yù)檢分診和發(fā)熱門診的哨點(diǎn)作用。4、做到“四早”：早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告、做治療。5、加強(qiáng)預(yù)防，保護(hù)重點(diǎn)人群，接種流感疫苗。做好環(huán)境監(jiān)測(cè)，尤其是進(jìn)口食品。6、加強(qiáng)物資儲(chǔ)備。7、提高核酸檢測(cè)能力，做到應(yīng)檢盡檢、愿檢盡檢。8、普及疫情防控知識(shí)，對(duì)群眾培訓(xùn)、教育，做到人人關(guān)注、人人踐行。9、研判疫情，讓知識(shí)、人才下沉基層，遵循5個(gè)原則：①關(guān)口前移，及時(shí)核酸檢查，早檢早治、邊檢邊治；②重點(diǎn)下移；③分類指導(dǎo)；④集中收治；⑤中西醫(yī)結(jié)合。10、院感防控，做到零感染。11、優(yōu)化就診流程，密切關(guān)注兒童患者。12、做好定期復(fù)診和長(zhǎng)期治療患者的診療管理，在做好防控的基礎(chǔ)上，規(guī)范治療，慢病患者預(yù)約診療。13、常態(tài)化防控：體系、架構(gòu)不變，職能科室按照職責(zé)分工抓好落實(shí)：感染防控：感染辦；發(fā)熱患者和全院職工監(jiān)測(cè)及病例上報(bào)：疾控科；醫(yī)療救治：醫(yī)務(wù)科；物品儲(chǔ)備：藥劑科、器械科、總務(wù)科；門診預(yù)檢分診：門診辦；急診預(yù)檢分診：急診科。2、劉明亮副院長(zhǎng)、張學(xué)紅科長(zhǎng)、劉彥麗科長(zhǎng)和周瑞英科長(zhǎng)到區(qū)衛(wèi)健委參加“秋冬季新冠疫情防控知識(shí)培訓(xùn)”。我院組織核心科室主任和專家進(jìn)行“秋冬季新冠疫情防控知識(shí)培訓(xùn)”。二、 臨床路徑工作：1、范銀亮副院長(zhǎng)要求，所有臨床科室盡快做好“按病種付費(fèi)病種”的臨床路徑，并執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科制定了“47款病歷和臨床路徑檢查”計(jì)劃，與院領(lǐng)導(dǎo)商定專家組成員、制定檢查表單、建立工作群。給“47款檢查組”開(kāi)會(huì)，明確任務(wù)和檢查方法，做好督導(dǎo)、檢查工作。2、“47款評(píng)審細(xì)則加臨床路徑”落實(shí)情況檢查計(jì)劃為了體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中的條款能嚴(yán)格落實(shí)，特成立“47款評(píng)審細(xì)則加臨床路徑落實(shí)情況檢查專家組”，每組設(shè)秘書一位，按照檢查標(biāo)準(zhǔn)和檢查計(jì)劃，每周對(duì)相應(yīng)科室進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果的電子版發(fā)到“病歷條款檢查群”。根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)務(wù)科給臨床醫(yī)技科室寫出整改通知，責(zé)令臨床醫(yī)技科室利用PDCA管理工具，分析問(wèn)題原因，寫出整改方法和整改計(jì)劃，并限期整改。（1）、專家組成員：第一組： 秘書：第二組：、檢查要求：按照檢查計(jì)劃，每周檢查：a、科室的歸檔病例1份，首選輸血和住院時(shí)間長(zhǎng)（15天以上）的病例；b、查科室的臨床路徑表單、登記表及入徑患者的管理情況。并于周六12時(shí)前將檢查結(jié)果的電子版發(fā)到“47款加路徑檢查群”，由專人對(duì)檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)、匯總后在“醫(yī)務(wù)工作周報(bào)”上公示。（2）、檢查計(jì)劃:9月第四周9月第一周9月第二周9月第三周第一組急診兒2內(nèi)1外1內(nèi)2外2內(nèi)3外3第二組內(nèi)1外1內(nèi)2外2內(nèi)3外3內(nèi)4外4第三組內(nèi)2外2內(nèi)3外3內(nèi)4外4內(nèi)5外5第四組內(nèi)3外3內(nèi)4外4內(nèi)5外5內(nèi)6婦科第五組內(nèi)4外4內(nèi)5外5內(nèi)6婦科內(nèi)7五官第六組內(nèi)5外5內(nèi)6婦科內(nèi)7五官內(nèi)八中綜第七組內(nèi)6婦科內(nèi)7五官內(nèi)八中綜內(nèi)9康復(fù)第八組內(nèi)7五官內(nèi)八中綜內(nèi)9康復(fù)內(nèi)10兒1第九組內(nèi)八中綜內(nèi)9康復(fù)內(nèi)10兒1急診兒2第十組內(nèi)9康復(fù)內(nèi)10兒1急診兒2內(nèi)1外1第十一組內(nèi)10兒1急診兒2內(nèi)1外1內(nèi)2外2三、二甲工作：1、與臨床科主任核實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。2、組織初級(jí)職稱三基三嚴(yán)考試。四、核心制度檢查：本周張學(xué)紅、張福昌兩位科長(zhǎng)分別到內(nèi)七、中醫(yī)綜合、內(nèi)六發(fā)熱門診參加晨會(huì)、督查核心制度落實(shí)和疫情防控工作。1、內(nèi)七病區(qū)：亮點(diǎn)：（1）主任傳達(dá)例會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量和安全管理會(huì)議內(nèi)容詳實(shí)，結(jié)合科室實(shí)際情況安排工作具體、詳實(shí)。（2）三級(jí)醫(yī)師查房形式和內(nèi)容規(guī)范，且充滿人文關(guān)懷。（3）科室業(yè)務(wù)工作開(kāi)展良好。（4）積極學(xué)習(xí)，利用晨會(huì)放幻燈片學(xué)習(xí)新知識(shí)。溝通重點(diǎn)：（1）腫瘤患者應(yīng)進(jìn)行MDT°（2）落實(shí)抗腫瘤藥物的應(yīng)用原則。（3）規(guī)范填寫病案首頁(yè)。2、中醫(yī)綜合病區(qū)：亮點(diǎn)：（1）點(diǎn)評(píng)交班和安排工作具體、詳實(shí)，包括:及時(shí)糾正疾病診斷名稱、強(qiáng)調(diào)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、術(shù)前討論一定要有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施、對(duì)患者創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)、完善術(shù)后患者鎮(zhèn)痛管理、分析術(shù)后尿潴留的原因。（2）主任強(qiáng)調(diào)發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)治療局部多重耐藥菌感染。（3）病歷書寫規(guī)范，匯報(bào)病史時(shí)有新冠肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)。（4）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄有照片。溝通重點(diǎn)：及時(shí)完成科主任手冊(cè)中的所有質(zhì)控內(nèi)容。

3、內(nèi)六病區(qū)：亮點(diǎn)：（1）主任點(diǎn)評(píng)和安排工作包括：危急值、醫(yī)療不良事件、輸血、會(huì)診、搶救、死亡病例。（2）科室管理規(guī)范。（3）科室醫(yī)師查體規(guī)范，醫(yī)師背誦匯報(bào)病歷。（4）科主任手冊(cè)中的質(zhì)控內(nèi)容填寫完整。（5）主任分析病例：基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、診斷和鑒別診斷思路清晰。溝通重點(diǎn)：示范三級(jí)醫(yī)師查房。五、胸痛中心建設(shè)：1、湯健主任對(duì)臨床主任進(jìn)行“胸痛知識(shí)培訓(xùn)”。2、我院共上報(bào)胸痛病歷43例。六、病歷檢查總結(jié)：1、病案首頁(yè)檢查結(jié)果:科室醫(yī)師住院號(hào)存在問(wèn)題扣分得分內(nèi)一2020561910100內(nèi)二202055819進(jìn)修醫(yī)生空項(xiàng)，主要診斷編碼錯(cuò)誤2.597.5內(nèi)三202055769無(wú)健康卡號(hào)，主要診斷編碼錯(cuò)誤2.597.5內(nèi)四202055673主要診斷編碼不規(guī)范199內(nèi)五202055180—0100內(nèi)六202055121—0100內(nèi)七202055590現(xiàn)住址不詳細(xì)0.599.5內(nèi)八202055695—0100內(nèi)九202056181—0100內(nèi)十202055939無(wú)門診診斷疾病編碼199兒一202055632無(wú)門診診斷疾病編碼199兒二202055948無(wú)門診診斷疾病編碼199外一202055606無(wú)質(zhì)控日期199外二202055737基本信息填寫不完善，其他診斷錯(cuò)誤一項(xiàng)，無(wú)門診診斷疾病編碼2.597.5外三202054496基本信息填寫不完善，門診診斷錯(cuò)誤，無(wú)門診診斷疾病編碼2.597.5外四202055142基本信息填寫不完善，無(wú)門診診斷疾病編碼1.598.5外五202053992基本信息填寫不完善0.599.5急診202056537—0100婦產(chǎn)科202056156—01002、歸檔病歷檢查結(jié)果:科室醫(yī)師住院號(hào)存在問(wèn)題扣分得分內(nèi)一2020561911.家族史中書寫新冠疫情評(píng)估2.鑒別診斷未寫夠3個(gè)3.出院記錄與首頁(yè)出院診斷不符4.標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤5.臨時(shí)醫(yī)囑未按時(shí)間簽字6.化驗(yàn)單粘貼不整齊-496內(nèi)二2020558191.現(xiàn)病史有錯(cuò)別字2.體格檢查缺項(xiàng)，無(wú)入院步態(tài)及氣管情況3.-3.596.5

鑒別診斷未寫3個(gè)4.出院記錄與首頁(yè)出院診斷不符內(nèi)三2020557691.現(xiàn)病史有錯(cuò)別字2.體格檢查缺項(xiàng)，無(wú)氣管情況3.無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字-397內(nèi)四2020556731.鑒別診斷未寫3個(gè)-199內(nèi)五2020551801、主訴不規(guī)范，字?jǐn)?shù)超標(biāo)2、患者患艾滋病10年，反復(fù)住院治療，但在既往史中描述患者平素體健，前后矛盾3、婚育史完全復(fù)制粘貼個(gè)人史內(nèi)容，且完全無(wú)婚育史相關(guān)內(nèi)容4.病例特點(diǎn)未提煉5、主任簽字用私章代替6、患者行頸椎正側(cè)位片檢查，病歷中無(wú)相關(guān)記錄，且檢查結(jié)果缺失。-694內(nèi)六2020551211.入院記錄第一診斷不規(guī)范2、首次病程診斷依據(jù)不符合邏輯-298內(nèi)七202055590診療計(jì)劃和實(shí)際診療項(xiàng)目不符合-199內(nèi)八202055695病程記錄中患者第一診斷明確為周圍性眩暈，但出院診斷第一診斷仍為后循環(huán)缺血-199內(nèi)九2020561810100內(nèi)十2020559390100兒一2020556321.輔助檢查符號(hào)錯(cuò)誤；0.599.5兒二2020559481.代簽字一處；397外一2020556061.專科檢查不應(yīng)寫“心肺腹”情況；2.告知單“紅色”協(xié)議書上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字；3.醫(yī)囑簽字不規(guī)范。-496外二（此忠者由內(nèi)七轉(zhuǎn)入）202055737尚東方：1.大病歷漏掉主要體征右背部腫物的描述；2.肌力“V”級(jí)記錄為肌力5級(jí)；3.診斷不全，漏掉“背部脂肪瘤”診斷；4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體診斷；5.醫(yī)囑簽字不規(guī)范；6.無(wú)會(huì)診記錄。王軍偉：1.無(wú)轉(zhuǎn)入記錄（打印不全）；2.上級(jí)醫(yī)師藍(lán)筆簽字、代簽字；3.出院記錄的出院情況過(guò)于簡(jiǎn)單，“生命體征穩(wěn)定”；4.化驗(yàn)單粘貼不整齊。內(nèi)七尚東方-8外二王軍偉-587外三2020544961.無(wú)身份證號(hào)；2.脈搏、心率不符（103次/分、100次/分），律齊；3.首次病程記錄診斷與診斷之間無(wú)分號(hào)；4.無(wú)鑒別診斷；5.無(wú)主治醫(yī)師查房；6.病程記錄打印有空白，打印不規(guī)范；7.抗生素?zé)o依據(jù)；8.化驗(yàn)結(jié)果無(wú)分析，肝功能異常無(wú)分析處理；9.CT復(fù)查結(jié)果未全面記錄分析；10.化驗(yàn)單粘貼亂。-1288外四2020551421.首次病程記錄中多標(biāo)點(diǎn)符號(hào);2.首次病程記錄中診斷與診斷之間無(wú)分號(hào)；3.醫(yī)囑簽字不規(guī)范；4.輔助檢查：化驗(yàn)、CT未記錄未分析。-595外五2020539921.無(wú)心臟觸診；2.缺一鑒別診斷；3.上級(jí)查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)。-