2022年醫(yī)學(xué)專題-創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷3

創(chuàng)傷新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院王磊第一頁，共七十五頁。狹義：是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破

壞或功能障礙。廣義：指機(jī)械、物理(wùlǐ)、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。概念第二頁，共七十五頁。分類分類的目的便于各級醫(yī)護(hù)(yīhù)救治人員迅速了解病情、擬定救治措施；便于資料的整理分析，有利于科學(xué)研究；致傷(zhìshānɡ)原因受傷(shòushāng)部位是否開放病情輕重第三頁，共七十五頁。冷武器傷、火器傷；燒傷(shāoshāng)、凍傷；沖擊傷；化學(xué)傷；放射性損傷；復(fù)合傷按致傷(zhìshānɡ)原因分類分類第四頁，共七十五頁。b)按受傷部位、組織(zǔzhī)器官分類分類顱腦損傷；頜面頸部傷；胸部傷；腹部傷；骨盆部傷；四肢(sìzhī)傷；脊柱脊髓傷；多發(fā)傷第五頁，共七十五頁。c)按傷后皮膚是否完整(wánzhěng)分類▲閉合性創(chuàng)傷:診斷有時困難?！_放性創(chuàng)傷:易致傷口(shāngkǒu)污染。分類第六頁，共七十五頁。1、常見(chánɡjiàn)的開放性創(chuàng)傷▲擦傷：最輕，僅有表皮剝脫；▲撕裂傷：皮膚及皮下組織撕開和斷裂(duànliè)；▲切傷和砍傷：創(chuàng)緣整齊，出血多。▲刺傷：尖細(xì)物體刺入軟組織，傷口深易感染。分類第七頁，共七十五頁。1、常見(chánɡjiàn)的開放性創(chuàng)傷分類第八頁，共七十五頁。分類第九頁，共七十五頁。2、常見(chánɡjiàn)的閉合性創(chuàng)傷▲挫傷：皮下軟組織損傷，傷部腫脹、皮下淤血；▲擠壓(jǐyā)傷：受外部重物或固定體位的自壓造成；擠壓(jǐyā)綜合征。▲扭傷：關(guān)節(jié)部位受到過大牽引力導(dǎo)致韌帶超過正?；顒臃秶?；▲震蕩傷：頭部受到鈍力打擊形成暫時性意識喪失?！P(guān)節(jié)脫位和半脫位：關(guān)節(jié)部位受到不勻稱的暴力作用?！]合性骨折：強(qiáng)暴力作用于骨組織產(chǎn)生骨斷裂?！]合性內(nèi)臟傷：強(qiáng)暴力傳入人體內(nèi)造成的內(nèi)臟損傷。分類第十頁，共七十五頁。2、常見(chánɡjiàn)的閉合性創(chuàng)傷分類第十一頁，共七十五頁。d)按傷情輕重(qīngzhòng)分類▲輕傷：組織、器官結(jié)構(gòu)一定程度(chéngdù)的損害和功能障礙。▲重傷:胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)等重要器官的損傷；呼吸、循環(huán)、意識等重要生理功能障礙。分類第十二頁，共七十五頁。分類第十三頁，共七十五頁。病理(bìnglǐ)特點(diǎn)創(chuàng)傷局部(júbù)反響〔IC〕全身(quánshēn)反響〔TIMN〕炎癥〔I〕細(xì)胞增生〔C〕體溫〔T〕免疫功能變化〔I〕代謝變化〔M〕神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化〔N〕創(chuàng)傷后機(jī)體反響本質(zhì)上至機(jī)體對外界損害刺激的保護(hù)性反響。第十四頁，共七十五頁。局部(júbù)反響創(chuàng)傷性炎癥(yánzhèng)，臨床表現(xiàn)為：紅、腫、熱、痛肥大細(xì)胞釋放(shìfàng)組胺微血管擴(kuò)張通透性增強(qiáng)組織充血、滲出痛組織內(nèi)壓緩激肽病理特點(diǎn)紅、腫、熱第十五頁，共七十五頁。創(chuàng)傷性炎癥對組織修復(fù)的有利(yǒulì)作用：補(bǔ)體(bǔtǐ)、免疫球蛋白巨噬細(xì)胞去除局部(júbù)組織碎片、死菌、異物；血漿纖維蛋白原纖維蛋白〔起到組織支架的作用〕；局部血運(yùn)為增生細(xì)胞提供充分的營養(yǎng)成分；

病理特點(diǎn)局部反響中性粒細(xì)胞吞噬、殺滅細(xì)菌；第十六頁，共七十五頁。大量血漿滲出血容量(róngliàng)縮減；創(chuàng)傷性炎癥(yánzhèng)對組織修復(fù)的不利作用：組織(zǔzhī)內(nèi)壓過高阻礙局部血循環(huán)；大量組織細(xì)胞裂解產(chǎn)物損害其他器官；病理特點(diǎn)局部反響適度炎癥反響有利于創(chuàng)傷修復(fù)；過度炎癥反響阻礙修復(fù)。第十七頁，共七十五頁。1、體溫反響(fǎnyìng)〔T〕——體溫中樞炎性介質(zhì)〔TNF、IL〕作用于體溫中樞并發(fā)感染時體溫明顯(míngxiǎn)升高體溫中樞受損嚴(yán)重時；深度(shēndù)休克時抑制體溫中樞病理特點(diǎn)全身反響第十八頁，共七十五頁。2、免疫(miǎnyì)功能〔Ⅰ〕嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)時——免疫功能紊亂：抗感染防御能力下降，分泌炎癥介質(zhì)能力增強(qiáng)。炎癥介質(zhì)過度產(chǎn)生——全身炎性反響綜合征。病理(bìnglǐ)特點(diǎn)全身反響第十九頁，共七十五頁。全身炎癥反響綜合癥〔SIRS〕炎癥反響早期，各種免疫細(xì)胞和多種液體介質(zhì)(jièzhì)參與了早期的炎癥反響，補(bǔ)體系統(tǒng)、中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞起調(diào)理作用，此時免疫細(xì)胞處于激發(fā)狀態(tài)。病情平穩(wěn)，炎癥消退，損傷修復(fù)。再次出現(xiàn)致傷因素〔壞死、出血、感染等〕，導(dǎo)致處于激發(fā)狀態(tài)的炎癥細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)作用于某些靶細(xì)胞后，又使靶細(xì)胞釋放新的介質(zhì)，這樣的介質(zhì)終極釋放，稱為瀑布反響，或稱級聯(lián)反響〔cascade〕,最終可形成全身炎癥反響綜合癥。病理(bìnglǐ)特點(diǎn)第二十頁，共七十五頁。2、免疫(miǎnyì)功能〔Ⅰ〕病理(bìnglǐ)特點(diǎn)全身(quánshēn)反響天然免疫包括肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等；創(chuàng)傷可增敏天然免疫細(xì)胞對病原菌刺激的反響性。獲得性免疫淋巴細(xì)胞〔T細(xì)胞、B細(xì)胞〕，創(chuàng)傷后總數(shù)均有減少；實(shí)現(xiàn)對外來抗原的特異性識別。體液免疫補(bǔ)體系統(tǒng)激活，C3a，C3b，C5a等明顯升高，免疫球蛋白水平下降，總補(bǔ)體成分降低；過度激活可導(dǎo)致免疫抑制。第二十一頁，共七十五頁。3、代謝(dàixiè)變化〔M〕病理(bìnglǐ)特點(diǎn)全身(quánshēn)反響糖代謝高血糖、高乳酸血癥；原因在于肝糖原肌糖原分解，糖異生增加，周圍組織對糖利用能力下降；脂肪發(fā)動加強(qiáng)，血中游離脂肪酸〔外周組織主要能量來源〕和酮體〔腦組織等能量來源〕增多。負(fù)氮平衡，體重減輕。主要來自骨骼肌和胃腸道蛋白質(zhì)分解，可為創(chuàng)傷應(yīng)激反響提供氨基酸。能量代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝根底代謝率增高，能量消耗增加25%；組織低灌注，無糖酵解為主，主要依靠蛋白質(zhì)分解和脂肪發(fā)動。第二十二頁，共七十五頁。3、代謝(dàixiè)變化〔M〕代謝(dàixiè)加速的后果——雙刃劍有利于創(chuàng)傷修復(fù)提供(tígōng)能量和蛋白質(zhì)不利于創(chuàng)傷修復(fù)細(xì)胞萎縮、體重減輕病理特點(diǎn)全身反響第二十三頁，共七十五頁。4、神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化〔N〕病理(bìnglǐ)特點(diǎn)全身(quánshēn)反響創(chuàng)傷刺激傳入中樞系統(tǒng)交感-腎上腺髓質(zhì)軸〔SAM〕下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸〔HPA〕各種應(yīng)激激素釋放產(chǎn)生各種生理效應(yīng)目的：維持有效循環(huán)血量，保證重要臟器的血供，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。第二十四頁，共七十五頁。4、神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化〔N〕病理(bìnglǐ)特點(diǎn)全身(quánshēn)反響創(chuàng)傷恐懼、疼痛、損傷、出血激活SAM軸兒茶酚胺分泌增加心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)細(xì)胞代謝免疫調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)心率心肌收縮力外周阻力腹腔內(nèi)臟、皮膚血管收縮腎缺血少尿皮膚缺血面色蒼白四肢冰冷脈壓差呼吸頻率增加，支氣管擴(kuò)張?zhí)窃纸夂椭痉纸庠黾与p重調(diào)節(jié)作用增加凝血因子水平和血小板聚集SAM軸反響第二十五頁，共七十五頁。4、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)的變化〔N〕病理(bìnglǐ)特點(diǎn)全身(quánshēn)反響創(chuàng)傷恐懼、疼痛、損傷、出血下丘腦CRH分泌增加腺垂體GC分泌增加HPA軸反響ACTH分泌增加腎上腺GC主要作用：蛋白質(zhì)分解、糖異生作用、增強(qiáng)心血管對兒茶酚胺的敏感性，免疫調(diào)節(jié)作用，穩(wěn)定溶酶體作用，抑制化學(xué)介質(zhì)的形成，減輕炎癥反響。第二十六頁，共七十五頁。病理(bìnglǐ)特點(diǎn)全身(quánshēn)反響第二十七頁，共七十五頁。4、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)的變化〔N〕病理(bìnglǐ)特點(diǎn)全身(quánshēn)反響其他重要激素反響1、創(chuàng)傷時的低血容量容量感受器和壓力感受器垂體后葉抗利尿激素〔ADH〕腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水分的重吸收;2、3、生長激素；4、甲狀腺激素；5、……創(chuàng)傷心輸出量、循環(huán)血量腎素血管緊張素腎上腺皮質(zhì)醛固酮Na+排出血容量第二十八頁，共七十五頁。A下丘腦(qiūnǎo)垂體ACTH、ADH、GHNa+、水回吸收(xīshōu)B交感(jiāoɡǎn)神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺血管收縮心排量C腎素血管緊張素醛固酮醛固酮增加水鈉排出減少血容量增加維持重要器官灌注病理特點(diǎn)第二十九頁，共七十五頁。?創(chuàng)傷修復(fù)的根本方式由增生的細(xì)胞(xìbāo)和細(xì)胞(xìbāo)間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織。?理想的創(chuàng)傷修復(fù)完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)第三十頁，共七十五頁。1、創(chuàng)傷(chuāngshāng)組織修復(fù)過程創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)第三十一頁，共七十五頁。1〕局部炎癥(yánzhèng)反響時間(shíjiān):傷后立即開始,通常持續(xù)3-5天。主要改變:血液凝固,炎細(xì)胞滲出。意義:去除致傷因子,壞死組織,為組織修復(fù)奠定根底。創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)1、創(chuàng)傷組織修復(fù)過程第三十二頁，共七十五頁。2〕細(xì)胞(xìbāo)增殖分化和肉芽組織生成時間:傷后傷后24-48小時；主要改變:一局部基內(nèi)幕胞向缺損區(qū)移行,內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生，新生毛細(xì)血管形成(xíngchéng)—構(gòu)成肉芽組織。意義:填補(bǔ)修復(fù)缺損組織，抗感染。創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)1、創(chuàng)傷組織修復(fù)過程第三十三頁，共七十五頁。3〕組織(zǔzhī)塑形階段時間:傷后3-5天開始。主要改變:改構(gòu)和重建，到達(dá)結(jié)構(gòu)和功能要求。膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加；多余膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過度豐富(fēngfù)的毛細(xì)血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白及水分減少等。創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)1、創(chuàng)傷組織修復(fù)過程第三十四頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)創(chuàng)傷(chuāngshāng)愈合各期第三十五頁，共七十五頁。傷口：破壞的細(xì)胞和基質(zhì)，缺氧，可溶性因子直接活化因子（TGF-α，F(xiàn)GF）間接活化因子（TGF-β，血管生成素）TGF-α傷口血管生成因子（WAF）小靜脈

血管生成刺激示意圖創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)血管(xuèguǎn)形成刺激示意圖

毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)生成過程第三十六頁，共七十五頁。一期愈合或原發(fā)愈合：組織修復(fù)(xiūfù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量的纖維細(xì)胞，如外科切口的縫合。治療創(chuàng)傷應(yīng)爭取一期愈合。創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)2、創(chuàng)傷愈合(yùhé)類型第三十七頁，共七十五頁。二期愈合：以纖維組織修復(fù)(xiūfù)為主，不同程度影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)2、創(chuàng)傷(chuāngshāng)愈合類型第三十八頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)2、創(chuàng)傷(chuāngshāng)愈合類型第三十九頁，共七十五頁。

?

感染

?異物存留或失活組織過多

?血流循環(huán)障礙

?局部制動不夠

?全身性因素：年齡(niánlíng)、營養(yǎng)、激素創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)3、不利于創(chuàng)傷修復(fù)(xiūfù)的因素第四十頁，共七十五頁。1.感染(gǎnrǎn)2.休克3.脂肪栓塞綜合癥4.應(yīng)激性潰瘍5.凝血功能障礙6.器官功能障礙創(chuàng)傷(chuāngshāng)修復(fù)4、創(chuàng)傷(chuāngshāng)的并發(fā)癥第四十一頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診斷第四十二頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診斷病史詢問+體格檢查+輔助檢查(jiǎnchá)=創(chuàng)傷的正確診斷！第四十三頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診斷受傷(shòushāng)當(dāng)時情況傷后表現(xiàn)及演變(yǎnbiàn)過程受傷前情況?詢問的對象：可靠性〔患者或目擊者〕?致傷原因?傷后病癥及演變過程?既往史第四十四頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診斷?整體觀察，區(qū)分傷情，全身情況、生命體征呼吸：?25次/分或?15次/分意識：遲鈍或障礙(zhàngài)循環(huán)：?100次/分或消失；?90mmHg?詳細(xì)檢查各部位?仔細(xì)觀察傷口創(chuàng)面第四十五頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診斷第四十六頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的診斷第四十七頁，共七十五頁。原那么---“先救命，后功能〞首先處理危及生命的損傷:一般先顱腦,后胸腹，最后四肢脊柱。顱腦外傷假設(shè)有腦疝形成當(dāng)首先處理；假設(shè)合并腹腔內(nèi)出血、休克者，那么必須在抗休克同時施行開腹手術(shù)；對待血?dú)庑乜上仁┬行厍婚]式引流以改善(gǎishàn)呼吸；四肢骨折者宜先行外固定，待病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療第四十八頁，共七十五頁。1.復(fù)蘇：針對呼吸、心跳驟?；颊?，必須爭分奪秒。4分鐘內(nèi)的有效(yǒuxiào)復(fù)蘇，存活率可達(dá)50%，4-6分鐘為10%，超過10分鐘者根本為0。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技術(shù)〕第四十九頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療1、急救(jíjiù)〔常用急救(jíjiù)技術(shù)〕2.通氣：解除(jiěchú)呼吸道梗阻，維持通暢及換氣功能。呼吸道阻塞的原因：1〕異物阻塞氣道，血腫壓迫；2〕下頜及舌根后墜3〕喉及氣道粘膜水腫4〕肺出血及器官損傷維持呼吸道通暢的方法：1〕手指掏出；2〕抬上下頜；3〕環(huán)甲膜穿刺及切口；4〕氣管插管；5〕氣管切開。第五十頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技術(shù)〕3.止血(zhǐxuè)：指壓、加壓包扎、填塞、止血(zhǐxuè)帶、鉗夾等。第五十一頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技術(shù)〕3.止血(zhǐxuè)：指壓、加壓包扎、填塞、止血(zhǐxuè)帶、鉗夾等。第五十二頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技術(shù)〕3.止血：指壓、加壓包扎(bāozā)、填塞、止血帶、鉗夾等。第五十三頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療1、急救(jíjiù)〔常用急救(jíjiù)技術(shù)〕4.包扎：保護(hù)傷口，減少污染，壓迫止血，固定(gùdìng)骨折及關(guān)節(jié)脫位，固定(gùdìng)敷料等。第五十四頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技術(shù)〕5.固定：可以減少疼痛,防止損傷周圍組織器官.并有利于防治(fángzhì)休克和搬運(yùn)后送。第五十五頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技術(shù)〕6.搬運(yùn)及后送：利于進(jìn)一步診斷和治療，防止(bìmiǎn)再損傷。第五十六頁，共七十五頁。指病人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)后的針對性救治：1.判斷傷情：致命傷？急診手術(shù)？觀察？潛在傷？2.呼吸支持：吸氧、呼吸機(jī)、胸腔穿刺…3.循環(huán)(xúnhuán)支持：抗休克。4.鎮(zhèn)靜止痛和心理治療5.防治感染6.密切觀察7.支持治療創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療2、進(jìn)一步救治(jiùzhì)第五十七頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療3、急救(jíjiù)程序第五十八頁，共七十五頁。針對大批量傷員的急救原那么。如地震、泥石流重大交通事故、工傷、事故及塌方等等。主要是要分清(fēnqīng)輕重緩急，可以用黑色、紅色、黃色及藍(lán)色卡來標(biāo)志。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療4、批量傷員(shāngyuán)的救治中國有急救檢傷分類卡，按照國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：死亡〔黑色標(biāo)識〕、重傷〔紅色標(biāo)識〕、中度傷〔黃色標(biāo)識〕、輕傷〔綠色或藍(lán)色標(biāo)識〕第五十九頁，共七十五頁。1、軟組織挫傷：物理治療--冷敷和熱敷(rèfū)〔傷后12小時〕，制動。2、骨折：復(fù)位和固定。3、頭頸、胸腹部等根據(jù)具體情況處理。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療5、閉合性創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療6、開放性創(chuàng)傷的治療1、傷口分類2、傷口探查和判斷3、傷口處理第六十頁，共七十五頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療6、開放性創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療7、康復(fù)治療：物理治療和功能(gōngnéng)練習(xí)。第六十一頁，共七十五頁。第六十二頁，共七十五頁。第六十三頁，共七十五頁。第六十四頁，共七十五頁。第六十五頁，共七十五頁。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)的目的：是將污染傷口變成清潔傷口，越早越好，傷后6-8小時內(nèi)清創(chuàng)一般都可到達(dá)一期愈合。清創(chuàng)術(shù)的步驟：〔針對一般傷口的處理〕a.無菌敷料覆蓋傷口，肥皂水清洗周圍皮膚b.探查傷口，去除傷口內(nèi)異物，血塊和組織碎片并用生理鹽水反復(fù)沖洗c.常規(guī)(chángguī)消毒鋪巾d.必要時切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療第六十六頁，共七十五頁。e.由淺如深地逐層去除失活組織，去除血腫、凝血塊和異物f.徹底止血g.再次用生理鹽水反復(fù)沖洗(chōngxǐ)傷腔，污染重者用3%過氧化氫沖洗，后再用大量生理鹽水沖洗h.縫合或延遲縫合

清創(chuàng)術(shù)創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療第六十七頁，共七十五頁。戰(zhàn)傷

第六十八頁，共七十五頁。概述(ɡàishù)