2022年醫(yī)學(xué)專題-從指南看看24小時(shí)血壓控制-美卡素

24小時(shí)血壓控制

——美卡素降壓(jiànɡyā)持久穩(wěn)定第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。

診室外血壓(xuèyā)越來越得到關(guān)注

過去幾年以來，越來越多的研究證據(jù)證明監(jiān)測(cè)診所外血壓的重要性，對(duì)于某些看似血壓正常的個(gè)體，診所外血壓的監(jiān)測(cè)能更精確地反映他們高血壓的嚴(yán)重程度，進(jìn)而甑別出具有危險(xiǎn)因素的人群。一項(xiàng)大型臨床研究證明，對(duì)于診所血壓、家庭自測(cè)血壓、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓都正常的受試者，隨著這三種血壓檢測(cè)方法中的一種、兩種或三種檢測(cè)出高血壓，這些患者(huànzhě)在12年死亡的危險(xiǎn)也呈進(jìn)行性的增加。2007年歐洲(ōuzhōu)高血壓指南第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。1、杓型血壓(xuèyā)2、非杓型血壓(xuèyā)3、超杓型血壓(xuèyā)4、反杓型血壓5、晨起高血壓24小時(shí)血壓波動(dòng)的常見類型

夜間血壓變化10%-20%

<10%

>20%

夜間血壓高于白天血壓5%晨起血壓高于夜間平均血壓的30%第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。夜間與清晨(qīngchén)血壓對(duì)預(yù)后的評(píng)估，夜間血壓的價(jià)值高于診所血壓。夜間血壓控制不良的患者，更易發(fā)生靶器官(qìguān)損害，預(yù)后更差；清晨是心腦血管事件發(fā)生的高峰期，這可能與血壓在晨醒后的陡然升高，血小板凝集性增加，纖溶活性的降低以及交感活性的增強(qiáng)有關(guān)。2007年歐洲(ōuzhōu)高血壓指南第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。24小時(shí)ABPM比診所血壓(xuèyā)更好預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性<140140–159>16024小時(shí)(xiǎoshí)動(dòng)態(tài)SBP<135mmHg24小時(shí)(xiǎoshí)動(dòng)態(tài)SBP≥135mmHg診所收縮壓(mmHg)每1,000人年事件數(shù)

0510152025Clementetal.NEnglJMed2003;348:2407–2415第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。Dublin預(yù)后研究:

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓預(yù)測(cè)心血管死亡危險(xiǎn)(wēixiǎn)優(yōu)于診室血壓EamonDolanetal.Hypertension2005;46:156-1613.52.2收縮壓舒張壓5年心血管死亡危險(xiǎn)%901101301501701902102300.51.01.52.02.53.050607080901001101200.71.0130夜間血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓日間血壓診室血壓夜間血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓日間血壓診室血壓5292例未經(jīng)治療的高血壓患者于同一個(gè)高血壓門診進(jìn)行基線動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，然后(ránhòu)進(jìn)行8.4年的隨訪。夜間動(dòng)態(tài)血壓是心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子－－－－－－－－－－－－－－－－第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。血壓(xuèyā)晨峰現(xiàn)象時(shí)間(shíjiān)18:0022:0002:0006:0010:0014:00

18:00晨醒時(shí)間(shíjiān)睡眠18016014012010080Millar-Craigetal.Lancet1978;1(8068):795–797Manciaetal.CircRes1983;53:96–10424小時(shí)血壓變化血壓(mmHg)第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。清晨血壓(xuèyā)高峰6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476時(shí)間(shíjiān)血壓(xuèyā)晨峰現(xiàn)象心血管危險(xiǎn)性升高020406080100120140160180腦血管事件

(每2h)05101520253035404550心肌梗死

(每h)卒中

(n=1,167)心梗

(n=2,999)分析急性心肌梗死(n=2,999)或卒中(n=1,167)發(fā)作2項(xiàng)研究的晝夜節(jié)律的數(shù)據(jù)第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。不同時(shí)段血壓升高日間清晨夜間總心腦血管死亡危險(xiǎn)出血性腦卒中死亡危險(xiǎn)腦梗塞死亡危險(xiǎn)缺血性心臟病死亡危險(xiǎn)HirohitoMetokia,etal.JHypertens2006.24:1841–1848.

Ohasama研究結(jié)論:

心腦血管死亡危險(xiǎn)均與清晨(qīngchén)高血壓顯著相關(guān)第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。晨峰高危時(shí)段血壓(xuèyā)控制不良狀態(tài)Redónetal.BloodPressMonit2002;7:111–116

Karioetal.Circulation2003;108:72e–73eNotcontrolledControlled(morningBP<135/85mmHg)ACAMPAStudyJ-MOREControlled

morningBPNotcontrolledControlled

morningBPNotcontrolledN=290N=102760%60%ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實(shí)(zhèngshí)：約60%診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。控制(kòngzhì)血壓晨峰(MBPS)的治療途徑使用長(zhǎng)效和強(qiáng)效降壓藥物,改善(gǎishàn)降壓效應(yīng)谷/峰(T/p)比值與平滑指數(shù)給藥時(shí)間改為臨睡前，但控制24h血壓的能力減弱COER定時(shí)釋放系統(tǒng),但品種少,價(jià)格昂貴。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。降壓(jiànɡyā)的持久性------關(guān)注24小時(shí)動(dòng)態(tài)(dòngtài)血壓第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。幾種主要(zhǔyào)ARB谷峰比值比較JNCVI.ArchInternMed1997;157:2413–2446Stergiouetal.

JHypertens2003;21:913–920Neutel.

BloodPress2001;10(suppl4):27–32ARB劑量DBP氯沙坦50mg57%纈沙坦80mg62%厄貝沙坦150mg~70%美卡素80mg~100%第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。10項(xiàng)臨床(línchuánɡ)研究,>6,500例患者,32個(gè)國(guó)家血壓晨峰

美卡素vs雷米普利美卡素終末靶器官保護(hù)(bǎohù)的研究計(jì)劃

計(jì)劃(jìhuà)老年／收縮期高血壓

美卡素+HCTZvs

氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖

美卡素+HCTZvs

纈沙坦+HCTZ血壓晨峰

美卡素+HCTZvs

氯沙坦+HCTZ腎臟內(nèi)皮功能障礙

美卡素vs雷米普利糖尿病腎病

美卡素vs纈沙坦糖尿病腎病

美卡素vs氯沙坦糖尿病腎病

美卡素vs安慰劑糖尿病腎病

美卡素vs依那普利第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。美卡素與氯沙坦比較(bǐjiào)：最后6小時(shí)Smithetal.BloodPressMonit2003;8:111–117**** **

P≤0.01，與氯沙坦相比(xiānɡbǐ)

氯沙坦50–100mg美卡素40–80mg2項(xiàng)劑量－效應(yīng)(xiàoyìng)研究匯總分析第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。替米沙坦與纈沙坦比較(bǐjiào)

_MICADOIIWhiteWBetalAMJHypertens2004:17(4):347-53-6-8-10-12-14-16024681012141618202224TimePostDosing(Hours)SBPReductionfromBaseline(mmHg)Telmisartan,80mgValsartan,160mgP<0.02EarlyAM2項(xiàng)雙盲、交叉(jiāochā)研究的匯總分析（MICADOI&II，n=877）第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。2項(xiàng)獨(dú)立(dúlì)研究的匯總分析（MICADOI&II）24101412681618202224漏服時(shí)間(shíjiān)(小時(shí))美卡素與纈沙坦：漏服藥物(yàowù)Lacourcièreetal.BloodPressMonit2004:9;203–210P<0.05P<0.005P<0.0001P<0.001P值為美卡素與纈沙坦相比治療4周后的1天患者接受雙盲活性藥物或安慰劑（漏服）治療第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。主要終點(diǎn)：給藥末6小時(shí)(xiǎoshí)的血壓降低Williamsetal.Hypertension2004;44;576.***p<0.0001，美卡素相比(xiānɡbǐ)雷米普利******-14-12-10-8-6-4-20SBPDBP自基線的變化（mmHg）雷米普利10mg美卡素80mg第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。***p<0.001T+HvsV+H******主要終點(diǎn)(zhōngdiǎn)和次要終點(diǎn)(zhōngdiǎn)

–SBP*********Sharmaetal.Hypertension2005;46:898–899-25-20-15-10-50最后6小時(shí)24小時(shí)

清晨日間夜間SBPchangefrombaseline(mmHg)纈沙坦160mg+HCTZ美卡素80mg+HCTZ糖尿病肥胖(féipàng)患者第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。主要(zhǔyào)和次要終點(diǎn)*T+H相比A+H，p<0.05***T+H相比A+H，p<0.001*******Dataonfile,BoehringerIngelheimGmBH.-25-20-15-10-50用藥末6小時(shí)24小時(shí)清晨日間夜間SBP自基線的變化（mmHg）氨氯地平+HCTZ美卡素+HCTZ老年(lǎonián)收縮期高血壓第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。降壓(jiànɡyā)的平穩(wěn)性------關(guān)注(guānzhù)血壓的變異性

第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。血壓(xuèyā)變異性增高顯著增加心血管事件發(fā)生率286例患者隨訪3.3年，觀察血壓(xuèyā)變異性對(duì)早期動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件發(fā)生率的影響Circulation.2000;102:1536-15410.800.850.900.951.00020406080100120140160未發(fā)生心血管事件的患者比例%變異性≤15mmHg變異性>15mmHg時(shí)間(周)第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。反映藥物降壓的平穩(wěn)性：平滑指數(shù)越高,降壓越平穩(wěn)。高SI值藥物可以減少血壓的變異性使血壓更趨于平穩(wěn)；SI包含每一小時(shí)的時(shí)間段，故比T/P更全面客觀的反映平穩(wěn)性可用以評(píng)價(jià)藥物的靶器官(qìguān)保護(hù)作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動(dòng)脈IMT的變化與SI相關(guān)H=8.6SD=2.3（24h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時(shí)間(shíjiān)-15-10-5004812162024BP(mmHg)Paratetal,JHypertension1998.SI=H/SD平滑(pínghuá)指數(shù)（SI）第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。幾種(jǐzhǒnɡ)主要ARB平滑指數(shù)比較藥物收縮壓SI舒張壓SI安慰劑0.0330.043氯沙坦50mg0.6600.570纈沙坦80mg0.7640.618替米沙坦40mg0.8890.781美卡素80mg1.0540.874薈萃(huìcuì)分析：近1500例患者的平滑指數(shù)**ParatiG,Kempthorne-RawsonJ,ZaniboniD,etal.Distributionofbloodpressurereductionbytreatmentoverthe24h:comparativeassessmentoftheeffectofdifferentdrugsbythesmoothnessindex.JHypertens2001;19(Suppl2):S174第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。美卡素可以提供持續(xù)24小時(shí)的降壓作用

-平滑指數(shù)(zhǐshù)的證據(jù)ParatiG.,etal.ESH2006平滑(pínghuá)指數(shù)（SI）*p<0.05;?p<0.01;?p<0.001;§p<0.0001vs美卡素80mg安慰劑

(n=160)氯沙坦50mg(n=50)雷米普利10mg(n=712)左側(cè)顯示(xiǎnshì)SBP右側(cè)顯示DBP纈沙坦80mg(n=197)纈沙坦160mg(n=430)美卡素80mg(n=2033)§*??§§§§§*第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。美卡素藥理學(xué)第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。ARB化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)比較NNCOOHCOHCH3H3CNNNNHONNNNNNHNOCO2HNNNNHNNOCH2CH3NNNNHCOOH坎地沙坦

(活性成分(chéngfèn))氯沙坦

(活性成分(chéngfèn))纈沙坦厄貝沙坦奧美沙坦(活性成分)替米沙坦NNNNCH3CH3CH3OOHNNCO2HCINNNNH替米沙坦,具有一種新型雙苯并咪唑結(jié)構(gòu)，兩個(gè)苯并咪唑環(huán)組成的大芳香替代物,親脂性更強(qiáng)。獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)保證了美卡素的高度受體親合力及優(yōu)越的藥代動(dòng)力學(xué)特性。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。血漿(xuèjiāng)半衰期Burnier,Brunner.Lancet2000;355:637–645Brunner.JHumHypertens2002;16(Suppl2):S13–S16美卡素是血漿(xuèjiāng)半衰期最長(zhǎng)的ARB06121824美卡素厄貝沙坦奧美沙坦坎地沙坦纈沙坦氯沙坦依普羅沙坦血漿半衰期

(小時(shí))第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。與AT1

受體結(jié)合(jiéhé)能力Kakutaetal.IntJClinPharmacolRes2005;25:41–46美卡素是受體解離(jiělí)半衰期最長(zhǎng)的ARB?活性代謝物EXP3174?050100150200250美卡素奧美沙坦坎地沙坦氯沙坦纈沙坦受體解離半衰期(分鐘)第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。分布(fēnbù)容積美卡素是分布(fēnbù)容積最大的ARBSong,White.Formulary2001;36:487–499分布容積大表示美卡素能穿透組織間隙，保證(bǎozhèng)局部及系統(tǒng)RAAS均被阻斷第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。腎臟(shènzàng)排泄美卡素是通過(tōngguò)腎臟排泄最少的ARBs** 美卡素經(jīng)肝臟代謝(dàixiè)，應(yīng)謹(jǐn)慎用于輕中度肝損的患者Song,White.Formulary2001;36:487–499第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。活性代謝物

Yes

No

No

NoYes生物利用度(%)302560-80

40-60

15半衰期(h)6-96-911-15

24

5-9食物影響

CmaxCmaxNone

CmaxNone蛋白結(jié)合力(%)99.894-9790-92

99.5

99清除途徑

膽道(%)657980

98

40

腎臟(%)352120