2022年醫(yī)學(xué)專題-帶狀皰疹診治

帶狀皰疹的診斷(zhěnduàn)及治療第一頁(yè)，共四十五頁(yè)?；颊吣行裕?2歲，因“右腰部疼痛5天”來(lái)門診就診。5天前因感冒后出現(xiàn)右腰部疼痛，為皮膚針刺樣痛，觸摸及衣服摩檫后加重。PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮膚無(wú)紅腫，無(wú)皮損，觸痛，痛覺(jué)范圍沿T12-L1節(jié)段性分布(fēnbù)，VAS評(píng)分5-6分。典型(diǎnxíng)病案第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。入院后第二日患者腰部(yāobù)出現(xiàn)成簇皰疹，顏色鮮紅，沿T12-L1節(jié)段單側(cè)呈帶狀分布診斷(zhěnduàn)：急性帶狀皰疹第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(bìngdú)(Varicellazostervirus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病,尤其老年人和免疫力降低者好發(fā)病。

第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡急劇增加 兒童(értóng)或年輕人約1／1000 65歲以上則為4－12／1000

美國(guó)90％以上成年人VZV血清抗體陽(yáng)性第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。HZ的發(fā)病(fābìng)機(jī)制和病理改變水痘(shuǐdòu)-帶狀皰疹病毒脊髓(jǐsuǐ)背角感覺(jué)神經(jīng)節(jié)病毒復(fù)制（感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)）疼痛、感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍皰疹性皮損斑疹、丘疹、皰疹、膿皰水痘-帶狀皰疹病毒被激活皮膚感覺(jué)末梢病理改變潛伏手術(shù)、創(chuàng)傷、放療、化療、惡性腫瘤、結(jié)核、炎癥、免疫缺陷、老年、生活緊張神經(jīng)炎癥、水腫、脫髓鞘、細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維變性、壞死第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。部位發(fā)病率（%）胸部50額面部（三叉神經(jīng)）3~20頸部10~20腰、下肢5~15

急性(jíxìng)帶狀皰疹常見(jiàn)部位及發(fā)病率宋文閣·傅志儉主譯：臨床(línchuánɡ)疼痛學(xué)，2004第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。帶狀皰疹發(fā)病的最常見(jiàn)原因老年人有些惡性疾病惡性疾病的化療和放療

HIV感染器官移植后某些疾病應(yīng)用(yìngyòng)激素治療第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。前驅(qū)(qiánqū)期皰疹(pàozhěn)期恢復(fù)期后遺癥狀期全身和局部(júbù)感覺(jué)異常癥狀單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著皰疹消退后仍長(zhǎng)期遺留疼痛第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。1-2天皰疹叢、疼痛(téngtòng)性囊狀小泡或大皰皮疹首先(shǒuxiān)出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹皰疹(pàozhěn)的特點(diǎn)第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。3－5天后變?yōu)槟摪挘M(jìn)一步成為膿皰疹(pàozhěn)和潰瘍1－2周皮損結(jié)痂(jiéjiā)皰疹(pàozhěn)的特點(diǎn)第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。2－4周愈合(yùhé)，多遺留疤痕和永久性色素沉著皰疹(pàozhěn)的特點(diǎn)第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。皮疹和疼痛 －帶狀皰疹的兩個(gè)(liǎnɡɡè)臨床特點(diǎn)疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數(shù)天或數(shù)周，或同時(shí)出現(xiàn)極少數(shù)為非典型性皰疹，偶見(jiàn)只有疼痛，無(wú)皮疹出現(xiàn)疼痛的性質(zhì)通常為“銳痛”或“刺痛”，常見(jiàn)“灼痛”

90％病人表現(xiàn)有痛覺(jué)異常 感覺(jué)過(guò)敏(hyperthesia） 感覺(jué)遲鈍(hypothesia)

觸誘發(fā)痛(dysthesia)

異常疼痛(allodynia)。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床診斷主要依據(jù)疼痛和皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹是特有的體征。對(duì)皮膚(pífū)受損的部位和表現(xiàn)不典型的，免疫功能異常的病人，需要實(shí)驗(yàn)室檢查確診。帶狀皰疹的診斷(zhěnduàn)第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。促進(jìn)皰疹愈合縮短病程(bìngchéng)緩解疼痛預(yù)防并發(fā)癥

帶狀皰疹的治療(zhìliáo)原則第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。抗病毒抗炎輔助(fǔzhù)治療局部(júbù)治療鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)急性帶狀皰疹的治療措施阿昔洛韋泛昔洛韋萬(wàn)乃洛韋類固醇老年（＋）老年（－）NSAIDs阿片類±NSAIDs神經(jīng)阻滯阿昔洛韋軟膏等抗抑郁藥±抗癲癇藥±保護(hù)皮膚第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。早期神經(jīng)阻滯(zǔzhì)治療緩解HZ急性(jíxìng)期的劇痛預(yù)防PHN發(fā)生：降低PHN發(fā)生率縮短持續(xù)時(shí)間減輕異常(yìcháng)痛程度縮短疼痛周期改善全身癥狀第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)阻滯治療的作用機(jī)制◆減輕受累神經(jīng)(shénjīng)節(jié)及外周神經(jīng)(shénjīng)的炎癥和損傷◆阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)的高度興奮?！糁苯幼钄嗤庵艿奶弁聪蛑袠械膫鲗?dǎo)?！艚档湍I上腺素能受體興奮性。第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。⒊常用神經(jīng)阻滯方法(fāngfǎ)⑴皮損區(qū)皮下浸潤(rùn)⑵椎旁神經(jīng)阻滯⑶硬膜外阻滯⑷星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

⑸神經(jīng)干或分支阻滯

第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。神經(jīng)阻滯(zǔzhì)常用藥物局部(júbù)麻醉藥：布比卡因，利多卡因類固醇：得寶松，地塞米松，維生素：甲鈷銨、VitB12第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診療(zhěnliáo)第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia，PHN)皰疹消退后仍長(zhǎng)期遺留自發(fā)性疼痛，痛覺(jué)異常，痛覺(jué)敏感或感覺(jué)(gǎnjué)改變第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛皰疹消失后仍遺留疼痛

持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛 間斷性銳痛 各種感覺(jué)異常，包括異樣感覺(jué) 痛覺(jué)異常 在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺(jué)缺失(quēshī) 疼痛消失后,再出現(xiàn)疼痛

第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。HZ年發(fā)病率約為125/10萬(wàn)80歲以上(yǐshàng)老年人HZ發(fā)病率為5‰-10‰HZ患者(huànzhě)約有10%并發(fā)PHN，60歲以上患者有50-75%并發(fā)PHN第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素

高齡急性帶狀皰疹期間(qījiān)劇烈疼痛嚴(yán)重皰疹和皮膚損傷皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性劇烈疼痛

第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。

PHN的疼痛(téngtòng)特征痛覺(jué)(tòngjié)過(guò)敏Hyperalgesia自發(fā)性痛Spontaneouspain觸誘發(fā)(yòufā)痛Allodynia第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。

治療目標(biāo)

1.緩解疼痛——異常痛和痛覺(jué)過(guò)敏等

2.減輕精神癥狀(zhèngzhuàng)

3.改善睡眠

4.提高生活質(zhì)量——自信、自理第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。PHN治療(zhìliáo)模式一線(yīxiàn)抗癲癇＋三環(huán)類藥增量(zēnɡliànɡ)增量阿片類藥神經(jīng)阻滯，神經(jīng)電刺激NSAIDs物理治療局部用藥TENS心理治療手術(shù)治療

神經(jīng)毀損二線三線四線五線第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。局部或區(qū)域性神經(jīng)阻滯，包括軀體和交感神經(jīng)阻滯，尤其是持續(xù)硬膜外阻滯或交感神經(jīng)阻滯對(duì)預(yù)防(yùfáng)急性帶狀皰疹期間的中樞敏化和末梢敏化可能有一定作用，進(jìn)而預(yù)防(yùfáng)PHN的發(fā)生。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。1.PHN治療(zhìliáo)的主要口服藥物⑴鎮(zhèn)痛藥：曲馬多、氧可酮控釋片、嗎啡(mafēi)控釋片、芬太尼透皮貼⑵抗抑郁藥：阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪、帕羅西汀⑶抗癲癇藥：加巴噴丁、卡馬西平、丙戊酸納、雙丙戊酸納第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。2.新的抗癲癇藥- 加巴噴丁（gabapentin,neurontin,1－氨甲基－環(huán)乙酮羧酸)開(kāi)創(chuàng)PHN治療新紀(jì)元！◆化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）相似?！糇饔脵C(jī)制仍未清楚，可能存在多種途徑，包括抑制受損神經(jīng)元的異位放電，逆轉(zhuǎn)NP的異常性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏。◆緩解PHN的異常痛、燒灼痛療效顯著?！粲昧颗c用法：200mg-600mg，口服，tid，最大劑量范圍3600mg/d

。◆PHN的一線藥物(yàowù)◆副作用:嗜睡，眩暈，無(wú)力

第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。

加巴噴丁治療PHN多中心研究(yánjiū)結(jié)果組別例數(shù)

VAS評(píng)分治療前治療后疼痛疼減輕率加巴噴丁

89

6.34.2

2.1（33.3％）

0.5（7.6％）安慰組

95

6.56.0Arzneimitteltherapie,vol,18no:2(2000)第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。3.局部治療

5％利多卡因貼劑。緩解異常痛療效顯著。機(jī)制(jīzhì)：可能是阻滯神經(jīng)元鈉通道。鹽酸可樂(lè)定油膏。前列腺素E1凡士林油膏。

阿司匹林＋乙醚（或氯仿）。辣椒素。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。

神經(jīng)阻滯療法⑴NB療法有一定效果。疼痛三個(gè)月以上者療效差。⑵皮損區(qū)浸潤(rùn)療效肯定(kěndìng)。⑶椎旁阻滯或椎間孔注射療效顯著。⑷硬膜外注射類固醇有效第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。PHN是一個(gè)復(fù)雜(fùzá)的疾病狀態(tài)，治療很困難，應(yīng)以生物心理社會(huì)學(xué)模式個(gè)體化治療，即綜合治療，包括心理學(xué)和行為學(xué)治療

第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床上證實(shí) 阿片類 三環(huán)抗抑郁藥物 抗驚厥藥物加巴噴叮 可減輕疼痛(téngtòng)的程度和縮短病期第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。目前治療PHN的一線藥物(yàowù)加巴噴叮+5％利多卡因貼劑

+

神經(jīng)阻滯療法

最佳治療方法第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防(yùfáng)第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。PHN最理想的治療(zhìliáo)方法可能是預(yù)防其發(fā)生，但目前的臨床治療尚不能有效預(yù)防其發(fā)生。

第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。

積極治療急性帶狀皰疹積極預(yù)防(yùfáng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛綜合治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛逐步開(kāi)展帶狀皰疹的預(yù)防接種第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)?！裥〗Y(jié)

1.早期大劑量抗病毒藥治療(zhìliáo)AHZ,顯著提高療效，對(duì)預(yù)防PHN有一定作用。

2.局部浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯對(duì)AHZ的鎮(zhèn)痛效果肯定的。可能有預(yù)防PHN的作用。

3.抗癲癇藥加巴噴丁治療病理性神經(jīng)痛被認(rèn)為是開(kāi)創(chuàng)PHN治療的新紀(jì)元。第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。4.PHN的發(fā)病(fābìng)機(jī)制較復(fù)雜，應(yīng)采取綜合治療方法。當(dāng)一種（或一組）方法療效不佳時(shí)，可試用其他方法。第