2022年醫(yī)學(xué)專題-膽石癥

寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科(wàikē)

李永利膽石癥診治(zhěnzhì)第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。膽石癥發(fā)生(fāshēng)部位膽管(dǎnguǎn)或膽囊產(chǎn)生結(jié)石而引起的腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀的疾病，稱為‘膽石癥’。按結(jié)石發(fā)生的部位可分為；膽囊結(jié)石，肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。其中以膽囊結(jié)石最多，占全部結(jié)石的50%以上第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。膽石癥概述(ɡàishù):膽石癥是常見病,多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率)寶雞地區(qū)屬膽石癥高發(fā)地區(qū)以寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科為例2011年度科室共收膽石癥患者1362例。占我院普通外科專業(yè)（胃腸甲狀腺外科1156人、肝膽胰脾外科1885人、肛腸科750人、腫瘤外科684人）患者數(shù)量的30.5%。第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。

膽固醇結(jié)石:以膽固醇為主,含量(hánliàng)占80%以上膽色素結(jié)石:含膽色素為主混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、鈣鹽

膽石按其成分可分為(fēnwéi)三類:第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。膽石癥的成因(chéngyīn)

如果把膽道系統(tǒng)比喻河流，那么結(jié)石就可比喻為河流中沉積的泥沙”。各種原因(yuányīn)導(dǎo)致水流減慢或堵塞均是膽石癥形成的原因(yuányīn)。膽汁成分的異常改變膽汁停滯膽道感染都可能是膽結(jié)石形成的主要成因。第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。膽囊結(jié)石概述:膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人，女性(nǚxìng)常見，男女之比約1:3年齡增大性別差異減少，50歲時(shí)男女之比1：1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。診斷：

癥狀、體征、病史B超首選MRCP最重要CT在肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝葉萎縮上有優(yōu)勢(shì)口服膽囊(dǎnnáng)造影、腹平片已不太使用。第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。臨床表現(xiàn):無(wú)癥狀膽囊結(jié)石（20-40%）消化不良等胃腸道癥狀：進(jìn)食油膩食物，上腹、右上腹隱痛不適，飽脹，噯氣，呃逆---“胃病”膽絞痛：進(jìn)食油膩食物，睡眠時(shí)體位改變---膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力(qiánɡlì)收縮絞痛樣發(fā)作，上腹、右上腹陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、嘔吐。膽囊積液：結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓頸或頸管，未合并感染稱為“白膽汁”第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。Merissa綜合征：膽囊(dǎnnáng)管與膽總管平行是解剖學(xué)基礎(chǔ)持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部較大結(jié)石發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸其他：小的結(jié)石可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管并停留其中—繼發(fā)性膽總管結(jié)石進(jìn)入膽總管結(jié)石：a通過(guò)oddi氏進(jìn)入十二指腸；b嵌頓于壺腹部—形成膽石性胰腺炎長(zhǎng)期結(jié)石壓迫膽囊、十二指腸—膽囊十二指腸瘺結(jié)石經(jīng)膽囊排入小腸引起腸梗阻結(jié)石及炎癥反復(fù)刺激—誘發(fā)膽囊癌變第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。膽囊結(jié)石治療(zhìliáo)首選手術(shù)(shǒushù)膽囊切除：腹腔鏡（經(jīng)臍單孔）、開腹膽囊大部分切除、小切口膽囊切除保膽取石膽囊造瘺經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。治療：膽囊切除—首選效果確切

適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥；無(wú)癥狀結(jié)石可隨訪觀察，有下列情況應(yīng)手術(shù)：口服膽囊造影不顯影結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障礙者上腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時(shí)，可同時(shí)切除膽囊。發(fā)現(xiàn)十年(shínián)以上的膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的膽囊結(jié)石長(zhǎng)期野外工作的膽囊結(jié)石非成年人的膽囊結(jié)石第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。

膽囊切除時(shí)有下列情況要探查(tànchá)總膽管術(shù)前證實(shí)高度懷疑有膽總管結(jié)石：梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復(fù)膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術(shù)中證實(shí)、造影證實(shí)有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴(kuò)張直徑>1cm；管壁增厚；膽囊細(xì)小結(jié)石膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。腹腔鏡膽囊切除(Laparoscopiccholecystectomy,LC)

優(yōu)點(diǎn)：

創(chuàng)傷(chuāngshāng)小，痛苦輕，恢復(fù)快，切口瘢痕小隨著手術(shù)技巧的提高，適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)展禁忌癥：疑有膽囊癌變者懷疑膽總管有病變而腹腔鏡膽總管探查不能解決問(wèn)題腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎腹腔黏連嚴(yán)重合并妊娠有出血傾向或凝血功能障礙者有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙，又難以耐受全麻者腹腔鏡手術(shù)遇有解剖變異、關(guān)系不清、出血或其他意外情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)，以策安全第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)隨著手術(shù)技巧嫻熟、手術(shù)器械完善、越來(lái)越體現(xiàn)出微創(chuàng)性、美容等效果四孔法、三孔法、兩孔法、經(jīng)臍單孔法腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。其他治療方法體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用溶石：鵝脫氧膽酸熊脫氧膽酸等肝毒性(dúxìnɡ)、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā)消炎利膽：膽石利通片、消炎利膽片、茵陳、適合膽汁淤積、泥沙樣結(jié)石第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。膽管(dǎnguǎn)結(jié)石結(jié)石來(lái)源

原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成(xíngchéng)結(jié)石）---膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）---膽固醇結(jié)石發(fā)生部位

肝外膽管---多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管---廣泛分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以左外葉、右后葉為多見

第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。肝外膽管(dǎnguǎn)結(jié)石

病理

膽管梗阻繼發(fā)感染梗阻并感染膽石嵌頓膽總管壺腹部：急性(jíxìng)、慢性胰腺炎—膽汁性胰腺炎第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。

臨床表現(xiàn)

取決于有無(wú)梗阻與感染；平時(shí)(píngshí)無(wú)癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并感染時(shí)可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）（1）腹痛：部位：右上腹、劍下疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。

（2）寒戰(zhàn)高熱：膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒素入毛細(xì)血管，入肝竇及肝靜脈，進(jìn)入體循環(huán)—全身感染

（3）黃疸(huángdǎn)：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸梗阻為部分性或間歇性—黃疸輕、波動(dòng)性完全性梗阻合并感染—黃疸明顯進(jìn)行性加深膽囊功能良好—48-72小時(shí)出現(xiàn)黃疸膽囊切除或有嚴(yán)重病變—8-24小時(shí)可出現(xiàn)黃疸（尿色黃深，糞色變淺，可出現(xiàn)皮膚瘙癢，呈波動(dòng)性、間歇性）第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。

體格檢查：

劍突和右上腹有深壓痛腹膜刺激征、肝區(qū)叩痛、膽囊(dǎnnáng)腫大被觸及觸痛（膽管內(nèi)壓力過(guò)高、感染嚴(yán)重—膽管內(nèi)膽汁外滲、膽總管壁壞死）第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞升高血清膽紅素，1分鐘膽紅素比值升高血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少(jiǎnshǎo)

影象學(xué)檢查：B超、PTC、ERCP、CT

第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。

診斷：有典型Charcot三聯(lián)癥,可診斷

鑒別診斷：腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌與胰頭癌

治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)原則：盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶保持膽汁(dǎnzhī)引流通暢第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。

手術(shù)方法一

膽總管切開取石T管引流術(shù)a開腹b腹腔鏡下

膽總管切開取石不放置T管引流結(jié)石必須取盡a直接一期縫合（Oddis括約肌功能良好）b一期縫合＋放置內(nèi)支撐管適合單純膽管(dǎnguǎn)結(jié)石、膽管(dǎnguǎn)上下通暢無(wú)狹窄或其他病變膽囊一般一并切除必須備有膽道鏡膽道碎石儀的使用降低了結(jié)石殘留率

第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。膽道T管引流注意事項(xiàng)：手術(shù)(shǒushù)中應(yīng)將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無(wú)沉淀物正常引流每日200-400ml，大于此量膽道下端有梗阻膽汁正常，應(yīng)逐日減少，手術(shù)后10天，先試行夾管2-3天，無(wú)癥狀造影后如通暢可拔管第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。

拔T管注意事項(xiàng)拔管前應(yīng)常規(guī)造影造影后T管開放24小時(shí)(xiǎoshí)硅膠管盡量不做T管使用長(zhǎng)期使用激素、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應(yīng)推遲拔管時(shí)間拔管切忌粗暴有殘留結(jié)石，保留T管6-8周，纖維膽道鏡取石第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)必須要的設(shè)備第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。二膽腸吻合術(shù)

適應(yīng)癥膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄(xiázhǎi)等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無(wú)狹窄(xiázhǎi)結(jié)石呈泥砂樣不易取盡，應(yīng)切除膽囊膽腸Roux-en-Y為經(jīng)典術(shù)式

第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。三

經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄禁忌已行BillrothII式胃腸吻合有出血傾向，凝血功能(gōngnéng)障礙者近期有胰腺炎發(fā)生乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過(guò)5個(gè)，結(jié)石大于1cm或狹窄段過(guò)長(zhǎng)者第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。ERCP+EST第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。四經(jīng)膽囊管行膽總管結(jié)石取石術(shù)

膽囊管擴(kuò)張明顯膽總管結(jié)石小五保守治療(zhìliáo)膽總管泥沙樣結(jié)石解痙促進(jìn)膽汁排泄有可能引起胰腺炎第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。

圍手術(shù)期處理：膽管結(jié)石宜行擇期手術(shù)合并感染—抗生素等控制感染感染不能控制，病情繼續(xù)惡化—及時(shí)手術(shù)老年人心、肺、腎、糖尿病并發(fā)癥病例治療—最佳狀態(tài)(zhuàngtài)手術(shù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，大劑量抗生素黃疸、凝血機(jī)制障礙—維生素K曾經(jīng)有膽源性休克病史者—廣譜抗生素和激素第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)后注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡保證T管引流通暢合理使用抗生素適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持維持心肺重要臟器功能，防止并發(fā)癥第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石（hepatolithiasis)

病因病理

病因：肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲

結(jié)石部位：彌漫存在(cúnzài)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)可發(fā)生某肝葉、肝段，左外葉、右后葉，左葉多于右葉第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。

病理：肝內(nèi)膽管狹窄，1-2級(jí)肝管狹窄常見。狹窄近端擴(kuò)張囊狀、圓筒狀、紡錘狀、亞鈴狀，其中充滿色素樣結(jié)石及膽泥膽管炎：慢性增生性、慢性肉芽腫性膽管炎，易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性梗阻性膽管炎肝膽管癌：膽管長(zhǎng)期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激(cìjī)——癌變第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。

臨床表現(xiàn)合并肝外膽管結(jié)石—表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似(xiānɡsì)未合并肝外膽管結(jié)石—多年無(wú)癥狀；肝區(qū)、胸背---脹痛不適發(fā)生梗阻、繼發(fā)感染—寒戰(zhàn)高熱—急性梗阻性化膿性膽管炎雙側(cè)膽管梗阻、膽汁性肝硬化晚期---黃疸第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。并發(fā)感染---膽源性肝膿腫---膈下穿孔---穿破膈肌、肺---膽管支氣管瘺---咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液膽汁性肝硬化—門脈高壓癥病史長(zhǎng)，頻繁發(fā)生膽管炎，進(jìn)行性黃疸、腹痛、發(fā)熱、消瘦(xiāoshòu)，50歲以上——膽管癌可能性體檢：肝呈不對(duì)稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。

診斷“靜止期”易誤診為肝炎、胃病B超、PTC、MRICT對(duì)確定診斷有重要意義肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石(jiéshí)影左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影左右葉肝內(nèi)膽管呈不對(duì)稱性、局限性、紡錘性或亞鈴狀擴(kuò)張第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。

治療：以手術(shù)方法為主綜合治療

手術(shù)治療

原則：盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶高位膽管切開取石：沿膽總管縱形切口作肝總管及左右肝管切開，Y形切開，顯露(xiǎnlù)1-2級(jí)肝管—直視下切開矯正肝膽管狹窄，取出結(jié)石、肝斷面切開膽管、肝實(shí)質(zhì)切開膽管處置管沖洗第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。膽腸內(nèi)引流(yǐnliú)高位膽管切開取石后，多用肝管、肝總管空腸Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流理由：肝膽管狹窄切開整形后，原位縫合容易再度狹窄；結(jié)石難取凈—有利于殘留結(jié)石排出，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)左右肝管狹窄段長(zhǎng)，管壁增厚者—應(yīng)行一側(cè)或雙側(cè)膽管內(nèi)置U管支撐0.5-1年去除肝內(nèi)感染病灶：肝部分切除第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。中西結(jié)合治療：針灸，服用消炎利膽，中藥，控制炎癥結(jié)石排出有一定作用

殘石處理：術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石，竇道形成后拔除T管，經(jīng)竇道用纖維(xiānwéi)膽道鏡，取石鉗，網(wǎng)籃等直視下取石第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。急性(jíxìng)梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesppurativecholangitisAOSC)急性重癥型膽管炎(acutecholangitisSeveretypeACST)病因(bìngyīn):膽管結(jié)石(76.0-80.5%)膽道蛔蟲(22.6-26.6%)膽道狹窄(8.7-11.0)腫瘤、硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后、T管造影、PTC都可以引起第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。病理：膽管完全性梗阻和管內(nèi)化膿性感染，膽管梗阻可是肝內(nèi)亦可肝外膽道梗阻、膽管內(nèi)壓升高、膽管擴(kuò)張、管壁增厚膽管粘膜充血水腫(shuǐzhǒng)、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、粘膜上皮糜爛、脫落、形成潰瘍。肝充血腫大第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。細(xì)菌進(jìn)入血液與膽道壓力關(guān)系：膽道壓力>1.96kpa(20cmH2O)---膽血返流>2.45kpa(25cmH2O)---血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯升高(shēnɡɡāo)膽道壓力>肝膽汁分泌壓---放射標(biāo)記的細(xì)菌可在血中出現(xiàn)血中細(xì)菌：革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌革蘭氏陽(yáng)性菌：糞鏈球菌、腸球菌厭氧菌第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。臨床表現(xiàn):多有膽道病史及膽道手術(shù)史Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱(gāorè)、黃疸）+休克、中樞神經(jīng)受抑制表現(xiàn)第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。體格檢查：T39-40°C，脈快、弱達(dá)120次/分，血壓下降，呈急性病容，神志(shénzhì)改變，皮下淤斑，全身青紫，發(fā)紺，劍突下右上腹壓痛、腹膜刺激征，肝腫大，叩擊痛。

實(shí)驗(yàn)：WBC多>20×109/L中性粒細(xì)胞升高，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒血小板降低，最低（10-20)×109/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，肝功能受損，低氧血癥，失水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂

第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。影像學(xué)檢查：B超實(shí)用，床旁可進(jìn)行，