2022年醫(yī)學(xué)專題-德克薩斯州某大學(xué)胃腸炎爆發(fā)

德克薩斯州某大學(xué)胃腸炎爆發(fā)(bàofā)第一頁，共五十八頁。第一(dìyī)部分

爆發(fā)的發(fā)現(xiàn)第二頁，共五十八頁。問題1：你打算向該同學(xué)(tóngxué)詢問哪些問題？WHAT:發(fā)病者的主要問題是什么(shénme)（如：臨床表現(xiàn)、是否就診、作過哪些檢查、檢查結(jié)果、是否治療等）？WHO:還有哪些人發(fā)??？他們的特點(diǎn)（如：年齡、性別、職業(yè)），他們發(fā)病的情況（如：癥狀和體征，是否住院或發(fā)生死亡等）WHEN:他們什么時候發(fā)??？WHERE:住在哪里（包括姓名和電話號碼）？WHYandHOW:他們認(rèn)為自己因何得?。ㄈ纾何ｋU因素、可疑暴露、可疑的傳播方式、從其他發(fā)病與未發(fā)病者中能提供哪些線索）？第三頁，共五十八頁。詢問(xúnwèn)注意要點(diǎn)：盡可能多的向首次報告疾病者收集相關(guān)的情況。在收集陽性癥狀的同時應(yīng)了解相應(yīng)陰性癥狀。盡量收集完全的進(jìn)食史。如果致病因素不明，最少應(yīng)收集過去72小時的進(jìn)食情況。對于以腹瀉為主要表現(xiàn)的病例（與嘔吐相比較），應(yīng)收集近5天以來的進(jìn)食史，因為腹瀉性疾病的潛伏期往往較長。如果不知道致病原因或食物，詢問在疾病潛伏期內(nèi)進(jìn)食的所有食物和飲料的情況。如果報告有多人發(fā)病，這些人共同食用的食物、飲料、肉類應(yīng)特別(tèbié)予以關(guān)注。記住多數(shù)可通過食物傳播的疾病也可通過其它途徑如水、人與人密切接觸、動物與人接觸而傳播。思維不能僵化應(yīng)準(zhǔn)確的記錄諸如臨床表現(xiàn)、發(fā)病的日期和時間、進(jìn)食的日期和時間。第四頁，共五十八頁。問題2：對該同學(xué)當(dāng)天是否正常上課(shàngkè)的問題，你有什么建議？建議該學(xué)生到私人醫(yī)生或?qū)W生保健中心找醫(yī)生診治和咨詢。一般出現(xiàn)癥狀后，學(xué)生應(yīng)最好在宿舍內(nèi)休息；但如果有合適的衛(wèi)生設(shè)施和行為，可以(kěyǐ)進(jìn)行正常的活動（包括食品制作者和直接照料高危人群，如嬰兒、老人、免疫功能低下者和專業(yè)機(jī)構(gòu)人員）。一般來說，從事食品制作者和照料高危人群的人員應(yīng)在癥狀消失48－72小時后再開始工作。對于特定的疾病，地方法規(guī)可能要求在規(guī)范的抗菌素治療完成48小時后采集1～3次大便進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果為陰性后才能正常工作。每個人都應(yīng)遵守當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)隔離和檢疫政策規(guī)定。第五頁，共五十八頁。問題(wèntí)3：你認(rèn)為需要對該情況進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查嗎？理論上，所有的可疑食源性疾病的爆發(fā)都應(yīng)進(jìn)行調(diào)查，以為了：預(yù)防其他人發(fā)病（包括通過相同的食物或來源以及相同的食物處理方法而感染）；發(fā)現(xiàn)潛在可能存在(cúnzài)問題的食物和食物制作程序；增加有關(guān)食源性疾病方面的知識。由于目前多數(shù)衛(wèi)生部門資源的限制，不可能對所有的個案進(jìn)行調(diào)查或?qū)λ械膫€案進(jìn)行完全相同的調(diào)查。因此，公共衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)決定選擇那些受到高度重視的情況和個案進(jìn)行調(diào)查和分析。第六頁，共五十八頁。必須立即進(jìn)行調(diào)查處理的是那些可能對公眾健康造成威脅的或必須得到及時控制的情況，調(diào)查的優(yōu)先性包括以下方面：爆發(fā)與商業(yè)性分發(fā)的食物產(chǎn)品有關(guān)；嚴(yán)重甚至威脅生命的疾病如波特淋菌中毒或出血性大腸桿菌O157:H7感染；已明確是相似疾病的聚集性發(fā)生并似乎(sìhū)與某一特定的食品制作者或食品服務(wù)者有關(guān)；有大量的人員被感染的情況;有跡象表明有摻假的食品出現(xiàn)并可能造成對人們健康的威脅；食品從業(yè)人員中食源性疾病的發(fā)生。第七頁，共五十八頁。有以下情況(qíngkuàng)表示進(jìn)一步的調(diào)查可能得不到預(yù)期的結(jié)果：感染人群中的癥狀和體征（或明確診斷）提示他們可能不是同樣的疾病；發(fā)病的人不能為調(diào)查提供足夠的信息如發(fā)病日期和時間、癥狀、完整的進(jìn)食史；已明確的診斷和（或）臨床表現(xiàn)與所食用的食物(shíwù)和發(fā)病時間不一致；在前期的調(diào)查中已揭示沒有特殊發(fā)現(xiàn)，但同一個（群）體重復(fù)投訴。第八頁，共五十八頁。對于這個食源性疾病(jíbìng)的投訴，應(yīng)保持一點(diǎn)疑問首先，如果該疾病是由于前一天晚餐所引起的話，那潛伏期就應(yīng)較短，就提示可能是由已生成的毒素引起；學(xué)生的癥狀（腹瀉和嘔吐）同腸道感染的表現(xiàn)一致，而細(xì)菌毒素引起的潛伏期一般都較短（如長于6小時而毒素引起的一般潛伏期小于6小時）；第二，該學(xué)生拒絕提供除前一晚在匹薩店就餐外的其它詳細(xì)進(jìn)食情況，并聲稱他與他同學(xué)沒有其它共同就餐的情況，因為他們通常都在不同的時間在校內(nèi)的快餐店用餐；最后，關(guān)于上課和參加期中考試的問題聽起來似乎是他們同室同學(xué)為避免考試失敗而不參加考試的一個(yīɡè)借口第九頁，共五十八頁。惡心(ěxīn)、嘔吐為首發(fā)癥狀或主要癥狀潛伏期(小時)范圍(平均）癥狀病原體或毒素<1惡心、嘔吐、異味、口腔燒灼感重金屬1-2惡心、嘔吐、發(fā)紺、頭痛、眩暈、呼吸困難、意識喪失亞硝酸鹽1-6(2-4)惡心、嘔吐、干嘔、腹瀉、腹痛金葡菌及其腸毒素8-16(2-4)嘔吐、腹部痙攣、腹瀉、惡心蠟樣芽胞桿菌6-24惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、瞳孔放大、虛脫、昏迷真菌毒素12-48(36)惡心、嘔吐、非血性水樣便、脫水諾如病毒第十頁，共五十八頁。腹痛、腹瀉為首發(fā)(shǒufā)癥狀或為主要癥狀-1潛伏期(小時)范圍(平均)癥狀和體征病原2-36小時(6-12小時)腹部痙攣、腹瀉、有時惡心和嘔吐產(chǎn)氣莢膜梭菌(腐臭性腹瀉)、蠟樣、鏈球菌6小時-8天(1-3天)發(fā)熱、腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、頭痛沙門、志賀、致病性大腸6小時-5天腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、全身不適、惡心、頭痛、脫水、有時血便、粘液樣便霍亂O1與非O1、創(chuàng)傷弧菌、河流弧菌、V.fluvialis、副溶第十一頁，共五十八頁。腹痛、腹瀉為首發(fā)(shǒufā)癥狀或為主要癥狀-2潛伏期(小時)范圍(平均)癥狀和體征病原1-10天(3-4天)腹瀉(通常血便)、腹痛、惡心、嘔吐、全身不適、發(fā)熱(O157少見)腸出血性大腸桿菌、空彎3-5天發(fā)熱、嘔吐、非炎性水樣便輪狀、星狀病毒腺病毒3-7天發(fā)熱、腹瀉、腹痛、類似急性闌尾炎費(fèi)氏耶爾森菌

1-6周粘液樣便(脂肪便)、腹痛、胃腸脹氣、體重減輕賈第鞭毛蟲1至數(shù)周腹痛、腹瀉、便秘、頭痛、嗜睡、潰瘍、癥狀輕重不一、有時無癥狀溶組織內(nèi)阿米巴3-6月神經(jīng)過敏、失眠、饑餓痛、頭痛、厭食、體重減輕、腹痛牛肉或豬肉絳蟲第十二頁，共五十八頁。視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓(tānhuàn)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-1潛伏期癥狀和體征病原<1小時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或胃腸道癥狀水生貝殼類動物毒素胃腸炎、神經(jīng)過敏、視力模糊、胸痛、發(fā)紺、抽搐、驚厥有機(jī)磷酸鹽流涎、出汗、胃腸炎、不規(guī)則脈、瞳孔縮小、哮喘樣呼吸毒蕈麻刺感和麻木感、眩暈、面色蒼白、胃出血、皮膚脫屑、凝視、反射消失、抽搐、麻痹河豚魚毒素第十三頁，共五十八頁。視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀-2潛伏期范圍(平均)癥狀和體征病原1-6小時麻刺感、麻木感、胃腸炎、體溫感覺錯位、頭暈、口干、肌肉疼痛、瞳孔擴(kuò)大、視力模糊、麻痹魚肉毒素惡心、嘔吐、麻刺感、眩暈、虛弱、厭食、體重減輕、精神錯亂氯化烴(殺蟲劑)2小時-6天(12-36小時)眩暈、復(fù)視或視力模糊、對光反射消失、吞咽、語言和呼吸等困難、口干、虛弱、呼吸麻痹、下行性、雙側(cè)遲緩性麻痹肉毒桿菌及其神經(jīng)毒素>72小時麻木、腿軟、痙攣性麻痹、視覺受損、失明、昏迷有機(jī)汞胃腸炎、腿痛、步態(tài)蹣跚、腳和腕部下垂磷酸三鄰甲苯酯第十四頁，共五十八頁。問題4：你認(rèn)為這些胃腸炎病例的發(fā)生是否表示在大學(xué)(dàxué)發(fā)生了一起爆發(fā)？為什么？爆發(fā)是指在一定的地區(qū)和時間內(nèi)突然發(fā)生比平時多的某一種病的病例。在兩天的時間內(nèi)，學(xué)校學(xué)生中發(fā)生了40多例的胃腸炎病例（假定沒有學(xué)生既到過學(xué)校學(xué)生保健中心又到過醫(yī)院急診室就診）,相比之下,平時每周只幾個病例因相同情況到這兩個醫(yī)療部門就診，因此，這么(zhème)多的病例證明爆發(fā)發(fā)生的可能性極大。目前尚不能確定的是爆發(fā)只局限于校內(nèi)還是在校外的社區(qū)也發(fā)生了感染。此前的病例搜尋方法，學(xué)校附近的醫(yī)院和學(xué)校學(xué)生保健中心都有可能收治更多的學(xué)生病例，而社會病例相對較少。第十五頁，共五十八頁。第二部分(bùfen)

最初的微生物學(xué)調(diào)查第十六頁，共五十八頁。問題5：列出急性胃腸炎爆發(fā)應(yīng)考慮的疾病(jíbìng)的種類？腸道疾病一般分為兩大類感染是由于體內(nèi)有微生物的生長和繁殖引起的。有兩種機(jī)制可導(dǎo)致發(fā)?。翰《?、細(xì)菌或寄生蟲浸入腸粘膜和（或）其它組織，繁殖并直接損害周圍器官；細(xì)菌進(jìn)入腸道并在腸道繁殖，然后釋放出毒素?fù)p傷周圍器官或干擾正常器官和組織的功能。由于微生物的繁殖需要一定的時間，因此，感染引起發(fā)病所需的潛伏期相對(xiāngduì)較長，與毒物類中毒的潛伏期用小時為單位計算不一樣而通常以天為單位計算。感染的癥狀通常包括腹瀉、惡心、嘔吐和腹部絞痛，并常常伴有發(fā)熱。第十七頁，共五十八頁。中毒是由于直接攝入含有毒物或毒素的食物而引起(yǐnqǐ)。毒素的來源可以是某些確定的細(xì)菌，有毒的化學(xué)藥品，和動物、植物、真菌中天然含有的毒素。細(xì)菌性中毒的毒素通常是細(xì)菌在食物中增殖的過程中所釋放在食物中的。發(fā)病是由食物中的毒素被攝入，而不一定攝入活的微生物。由毒素所引起的疾病發(fā)病較感染引起的發(fā)病更急是因為機(jī)體很快就受毒素的影響并開始產(chǎn)生排斥反應(yīng)來消除毒素，不需要像感染那樣增殖和進(jìn)入腸粘膜的時間。中毒所引起的潛伏期通常用分鐘或小時來測量，最常見或有時唯一的癥狀就是嘔吐，其它癥狀可以從惡心、腹瀉到感覺和運(yùn)動功能的障礙，包括復(fù)視、全身乏力、呼吸衰竭、麻痹、面部刺痛和知覺喪失。在中毒時很少出現(xiàn)發(fā)熱這一癥狀。第十八頁，共五十八頁。食源性疾病暴發(fā)(bàofā)病因分類感染性細(xì)菌及細(xì)菌毒素(dúsù)病毒寄生蟲中毒生物性毒素化學(xué)品其他因素精神心理放射第十九頁，共五十八頁。細(xì)菌和細(xì)菌毒素引起的食源性疾病(jíbìng)暴發(fā)蠟樣芽胞桿菌Bacilluscereus志賀菌屬Shigella空腸彎曲桿菌Campylobacterjejunl金黃色葡萄球菌Staphylococcusaureus肉毒梭菌Clostridiumbotulinum01群霍亂弧菌VibriocholeraeO1產(chǎn)氣莢膜梭菌Clostridiumperfringens非01群霍亂弧菌Vibriocholeranon-O1大腸埃希氏桿菌Escherchiacoli副溶血弧菌Vibrioparahemolyticus非傷寒沙門菌Salmonella,non-typhoid費(fèi)氏耶爾森菌Yersiniaenterocolitice傷寒沙門菌Salmonella,tyhi第二十頁，共五十八頁。病毒Viruses諾如病毒Norovirus輪狀病毒Rotavirus寄生蟲Parasites溶組織內(nèi)阿米巴Entamoebahistolytica賈第鞭毛蟲Giardialamblia隱孢子蟲Cryptosporidium毒素Toxins重金屬如：鎘、銅、錫、鋅Heavymetals(especiallycadmium,copper,tin,zinc)蘑菇Mushrooms魚或貝類Fish&shellfish(e.g.,scombroid,ciguatera殺蟲劑Insecticides藥物Drugs硼酸BoricAcid第二十一頁，共五十八頁。問題(wèntí)6：你如何縮小胃腸炎疾病爆發(fā)的可疑致病因子的范圍？下列信息可以幫助(bāngzhù)你縮小胃腸炎疾病爆發(fā)可疑致病因子的范圍：主要的癥狀和體征潛伏期癥狀的持續(xù)時間可疑食物糞便、血液、嘔吐物等的實驗室檢查典型病例調(diào)查第二十二頁，共五十八頁。問題7：在送檢糞便標(biāo)本到實驗室時還應(yīng)附上(fùshànɡ)哪些信息，如何使用這些信息？在送檢每一份(yīfèn)糞便標(biāo)本到實驗室時應(yīng)附上如下的信息：病人的姓名或識別碼－用于追蹤和報告檢驗結(jié)果，可以進(jìn)行重復(fù)標(biāo)本結(jié)果的比較。標(biāo)本采集時間－該時間幫助實驗室工作人員確定是在病人發(fā)病的哪個階段采集的標(biāo)本，也可以幫助實驗室人員確定收到標(biāo)本時標(biāo)本的情況（如：確定是否為新鮮標(biāo)本）。發(fā)病日期（或癥狀出現(xiàn)的時間）－該時間幫助實驗室工作人員確定是在病人發(fā)病的哪個階段采集的標(biāo)本（因此，可以判定分離病原體的可能性大?。０Y狀和體征－可提示某一特殊病原，并指導(dǎo)實驗室人員進(jìn)行特殊的檢查（如血性腹瀉可建議進(jìn)行O157:H7大腸桿菌或其它產(chǎn)志賀氏樣毒素的大腸桿菌E.Coli的培養(yǎng)）。第二十三頁，共五十八頁。問題8：如何(rúhé)將標(biāo)本從大學(xué)衛(wèi)生保健中心運(yùn)送到TDH實驗室？細(xì)菌性致病因子肛拭或新鮮糞便棉簽應(yīng)放置(fàngzhì)于冷凍的卡－布氏保存液中.48小時內(nèi)作檢測，可保存于4℃的冰箱內(nèi)。標(biāo)本應(yīng)用安全可靠的容器密封后放入防水袋中，再將袋子放入裝有冰塊或冰袋的隔熱箱中。48小時后檢測，保存在－70℃的冰箱內(nèi)，－20℃的冰箱內(nèi)短期保存也是可以的。用干冰保持冷凍狀態(tài)。

病毒性致病因子樣本立即置于4℃的冰箱中。如果要進(jìn)行電鏡檢查，不要將標(biāo)本冷凍。寄生蟲致病因子加防腐劑或4℃冰箱內(nèi)保存48小時。第二十四頁，共五十八頁。問題9：你如何評價（解釋）細(xì)菌學(xué)檢驗結(jié)果？這些(zhèxiē)結(jié)果提示什么問題？以下情況可造成陰性結(jié)果：標(biāo)本儲存和運(yùn)送的過程中錯誤(cuòwù)的處理導(dǎo)致生物性致病因子死亡。培養(yǎng)的過程中標(biāo)本處理(操作)錯誤導(dǎo)致生物性致病因子死亡。標(biāo)本采集的時間過晚（病人不再排出致病因子或排出致病因子的量太小而不能檢測出）。疾病是由某種實驗室未進(jìn)行檢測的致病因子所引起（如，不常見的細(xì)菌、病毒、寄生蟲、已產(chǎn)生的毒素、化學(xué)毒物等）。第二十五頁，共五十八頁。由于培養(yǎng)是在A醫(yī)院進(jìn)行的，因此在標(biāo)本的運(yùn)輸（和標(biāo)本采集的時間）應(yīng)該不會是主要的問題。大多數(shù)的標(biāo)本是3月10日即在學(xué)生發(fā)病后不久采集的，對大多數(shù)感染因子來說，病人應(yīng)該在此階段仍排出微生物。原因可能為：A醫(yī)院實驗室的檢測能力或在標(biāo)本的處理過程中是否存在什么一過性的問題。致病因子沒有(méiyǒu)包含在所作監(jiān)測當(dāng)中。所檢測的病原真的是陰性。第二十六頁，共五十八頁。第三部分(bùfen)

流行病學(xué)描述和產(chǎn)生假設(shè)第二十七頁，共五十八頁。問題(wèntí)10：與學(xué)校官員的會談中應(yīng)包括哪些問題？在會上，調(diào)查者應(yīng)該與學(xué)校官員協(xié)商、討論雙方進(jìn)行合作事項，使調(diào)查能順利的進(jìn)行；收集可能有助于發(fā)現(xiàn)爆發(fā)來源的信息。與學(xué)校官員協(xié)商合作的問題，應(yīng)該包括以下方面：為什么要及時對此次爆發(fā)進(jìn)行調(diào)查及調(diào)查的重要性（特別對學(xué)校、對自身來說）；至今已開展(kāizhǎn)的工作和發(fā)現(xiàn)的問題；擬計劃開展什么工作；衛(wèi)生部門能為學(xué)校提供哪些幫助；哪些需要得到學(xué)校的配合（食物樣本、菜單、調(diào)查食品從業(yè)人員和管理者的時間和地點(diǎn)等）；如何應(yīng)對媒體（質(zhì)詢）；學(xué)校如何獲得調(diào)查工作的進(jìn)展和結(jié)果等情況。第二十八頁，共五十八頁。應(yīng)詢問以下方面的問題來發(fā)現(xiàn)爆發(fā)(bàofā)的來源受威脅的人數(shù)（例如學(xué)生的人數(shù)和特點(diǎn)）；引起腹瀉的可能來源：包括飲用水的供應(yīng)和污水系統(tǒng)（如：水源、當(dāng)?shù)仫嬎臀鬯幚?、近期有無水管或污水管破裂(pòl(fā)iè)等）學(xué)生食物的來源（如校內(nèi)餐廳的數(shù)量和分布、每天的食物種類、每個食物供應(yīng)點(diǎn)原材料的來源[集中供應(yīng)還是特殊地點(diǎn)]）是否與動物接觸（如動物管理課程）特殊事件（如競賽）學(xué)生生活的安排（如宿舍的數(shù)量和分布）。第二十九頁，共五十八頁。問題11：基于以上信息(xìnxī)，提出你主要的病因假說、傳播方式、爆發(fā)來源和關(guān)注的時間段。致病因素：學(xué)生的癥狀和體征（嘔吐、腹瀉、發(fā)熱(fārè)、血便、糞便中有白血球、大便潛血）與急性胃腸道感染表現(xiàn)一致。細(xì)菌培養(yǎng)陰性（涉及常見的細(xì)菌）提示致病因子可能為病毒或寄生蟲。上述癥狀和體征（如大量的嘔吐和腹瀉）雖然兩種都可出現(xiàn)，但更像是病毒感染。潛伏期雖不清楚，急升急降的流行曲線顯示為一較短時間的暴露和較短時間的潛伏期（幾天），也提示更像病毒感染而不像寄生蟲。注意：癥狀持續(xù)時間，在本次調(diào)查中尚不清楚，也有助于區(qū)分病毒（幾小時到幾天）和寄生蟲（幾個星期）感染。第三十頁，共五十八頁。傳播(chuánbō)途徑：水源？疾病只在住校的學(xué)生中發(fā)生。學(xué)校其他人員沒有發(fā)病校園使用城市的自來水系統(tǒng)供水。如果城市供水系統(tǒng)被污染，在社區(qū)里也應(yīng)發(fā)現(xiàn)病人。校內(nèi)供水和污水系統(tǒng)的局部出現(xiàn)了問題，但至少有5個住宅樓的學(xué)生被感染，供水管網(wǎng)發(fā)生一次破裂也會影響到更寬范圍內(nèi)出現(xiàn)病例。食源？較大比例的住校學(xué)生屬于(shǔyú)學(xué)校集中就餐計劃的對象，他們中大多數(shù)是在學(xué)校大的自助餐廳就餐，而學(xué)校的教職工和住在校外的學(xué)生很少在那里就餐。由于調(diào)查過的所有學(xué)生都在大自助餐廳就餐且大多數(shù)食用過熟食柜臺的熟食，由此提示可能傳播途徑為食用污染的食物和水。人傳人？病例在幾個不同的住宅樓內(nèi)發(fā)生，在為產(chǎn)生爆發(fā)假設(shè)的調(diào)查中也未出現(xiàn)住宅樓和班級的聚集性發(fā)病（即同學(xué)、室友未感染），該現(xiàn)象不支持人傳人的傳播。第三十一頁，共五十八頁。傳染來源：從當(dāng)初的調(diào)查中沒發(fā)現(xiàn)有共同的某一食物史。但是病毒性致病因子通常通過生的或未煮熟的貝殼類、三明治、色拉等多種食物傳播，并不局限于某一種(yīzhǒnɡ)特定的食物。關(guān)注的時間：病毒性胃腸炎的潛伏期從不到一天到一個星期。絕大多數(shù)的病例在3月10日至12日發(fā)病，用最早病例發(fā)病日期減去最短潛伏期和最后發(fā)病的減去最長潛伏期，得出可能的暴露時間段為3月5日至10日。第三十二頁，共五十八頁。問題(wèntí)12：基于上述假說，應(yīng)采取什么行動？基于上述假說，大自助餐廳的食物是本次感染的主要來源。然而，病例中的共同暴露也可能是所有學(xué)生的共同暴露，因此在此階段，尚沒有足夠的證據(jù)來提出行之有效的控制措施。還需要收集更多的信息，可能包括一個比較流行病學(xué)研究、大自助餐廳和其熟食柜臺(guìtái)的環(huán)境調(diào)查（如觀察操作過程、詢問雇員）、病例糞便的病毒檢測以及對該餐廳和熟食柜臺(guìtái)剩余食物、水、冰塊的采集和檢測。第三十三頁，共五十八頁。注意(zhùyì)要點(diǎn)在一些案例中，既使在只具有提示性的證據(jù)（信息）時，爆發(fā)調(diào)查組就可決定采取行動，在以下情況時應(yīng)加快采取行動：疾病的嚴(yán)重程度（如：對于病情嚴(yán)重和潛在致死性疾病應(yīng)較病情較輕或自限性疾病更快的采取措施）；處于危險或暴露的人群（如：對于包括感染/中毒后易于產(chǎn)生預(yù)后較差的結(jié)局在內(nèi)的危險人群,應(yīng)盡快采取行動）；懷疑暴露因素可能繼續(xù)存在；控制措施實施的難易性(如是需要全國性的對商業(yè)性分散的產(chǎn)品召回還是只需要對某個食品從業(yè)人員的臨時換崗/免職)。在該次爆發(fā)中，病情并不嚴(yán)重，處于暴露的人群為健康、年青的學(xué)生。不清楚傳播是否仍在繼續(xù)發(fā)生,但從當(dāng)?shù)丶痹\室和學(xué)生保健中心得到的信息是病例已經(jīng)在下降。如關(guān)閉供應(yīng)大多數(shù)住校學(xué)生就餐的大自助餐廳而又不能立即建立另一個餐廳替代供應(yīng)的話，將出現(xiàn)很大的困難(kùnnɑn),而僅僅將熟食柜臺關(guān)閉產(chǎn)生的問題就小得多。第三十四頁，共五十八頁。第四部分—環(huán)境(huánjìng)調(diào)查第三十五頁，共五十八頁。問題13：在對自助餐廳從事食品(shípǐn)制作人員的調(diào)查中，應(yīng)重點(diǎn)了解哪些方面的情況？應(yīng)了解以下的情況（按重要性順序排列）確定該餐廳（特別是熟食柜臺(guìtái)）在關(guān)注的時期內(nèi)所供應(yīng)的食品種類（食譜）；明確爆發(fā)期間，廚房工作人員或他們的家人是否有發(fā)病者；了解該餐廳的洗手設(shè)施和食品制作人員日常的衛(wèi)生行為；采集所有從業(yè)人員的糞便標(biāo)本；觀察或重現(xiàn)認(rèn)為污染的食物被準(zhǔn)備的那段時間內(nèi)制作間的食品加工和處理程序，試圖發(fā)現(xiàn)在所關(guān)注時期內(nèi)發(fā)生的任何異?；蚺c日常操作不一致情況；了解食品制作者在所關(guān)注時期內(nèi)的工作計劃安排，確認(rèn)此期間內(nèi)食品制作者每天各自的主要工作；收集在所關(guān)注時期內(nèi)所提供的食品種類，并確認(rèn)其成分和原料來源。第三十六頁，共五十八頁。問題14：你是否同意關(guān)閉熟食柜臺的決定？當(dāng)前(dāngqián)應(yīng)采取哪些行動？目前尚沒有明確的證據(jù)表明熟食柜臺就是本次爆發(fā)的來源，采取行動的依據(jù)是基于最可能的假設(shè)和間接證據(jù)（如熟食柜臺存在的其它食品加工和處理的問題）。由于在熟食柜臺發(fā)現(xiàn)了多項嚴(yán)重的問題，將其關(guān)閉直至能保證食品安全制作是合理的。此外，關(guān)閉熟食柜臺對學(xué)校和學(xué)生的影響很小且可以預(yù)防另外的病例發(fā)生。雖然爆發(fā)的可能原因已經(jīng)確定，但因以下一些原因，進(jìn)行一次更明確的流行病學(xué)調(diào)查是非常重要的：

1、傳染的來源如果(rúguǒ)不是熟食柜臺，還有病例繼續(xù)發(fā)生；2、還需要有關(guān)爆發(fā)來源更多更詳細(xì)的信息，來決定什么時間重新開放熟食柜臺是安全的；3、還需要有關(guān)爆發(fā)來源的更多更詳細(xì)的信息，以預(yù)防以后類似問題發(fā)生。第三十七頁，共五十八頁。第五部分

設(shè)計一個驗證假說的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查研究（之1）第三十八頁，共五十八頁。問題15：在此項研究中，你怎樣(zěnyàng)確定病例（即病例定義是什么）？病例定義應(yīng)是判斷某個人是否應(yīng)被劃分為研究所關(guān)注的疾病的一系列標(biāo)準(zhǔn)。病例定義包括臨床標(biāo)準(zhǔn)（如癥狀、體征和實驗室檢驗(jiǎnyàn)）和有關(guān)時間、地點(diǎn)和人群的限定。關(guān)鍵是，病例定義中不能包括需驗證的病因假設(shè)（如在大自助餐廳就餐）。因為爆發(fā)病例早期實驗室檢測結(jié)果陰性，因此作為病例定義的臨床表現(xiàn)部分主要基于癥狀和體征。在A醫(yī)院急診室觀察到的病人的主要癥狀為嘔吐和/或腹瀉。在本次研究中，病例定義為：1998年3月5日后在校的學(xué)生中在因嘔吐或腹瀉（在24小時內(nèi)多于3次的排稀便）而就診于急診室和學(xué)生保健中心者。對照為與病例同宿舍但未發(fā)病的室友，通過電話對29對病例及其對照進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查者以表格形式將主要結(jié)果進(jìn)行整理，如表1所示。第三十九頁，共五十八頁。問題(wèntí)16A：怎樣解釋上述數(shù)據(jù)？病例比對照更多的于3月9日的午餐、晚餐和3月10日的午餐在熟食柜臺內(nèi)用餐（分別為11、6、8倍），3月10日晚餐病例和對照在熟食柜臺用餐的比例(bǐlì)無差異。病例和對照3月9日和10日午餐用餐情況有統(tǒng)計學(xué)意義差異，56％的病例在這2餐中至少有一次在熟食柜臺用餐。第四十頁，共五十八頁。問題16B：該配對病例(bìnglì)-對照研究中的哪些因素可能影響聯(lián)系的真實性？選擇偏倚在此項研究中，被選擇進(jìn)行研究的病例數(shù)還不到研究當(dāng)時所報告病例數(shù)的一半（少于本次爆發(fā)最終報告病例數(shù)125例的1/4）。我們不知道這29例病例是如何選擇的，但由于作為病例和對照的學(xué)生的選擇局限于春季假期的前一天晚上在宿舍里能找到的學(xué)生中，表示選擇過程不可能是隨機(jī)的。感染嚴(yán)重的病例或在爆發(fā)后期發(fā)病的學(xué)生（也因此沒有恢復(fù)到能參與此項研究）可能被排除在本研究之外，這些病例同癥狀較輕和發(fā)病較早的病例可能會有不同的暴露情況(qíngkuàng)。這種潛在的選擇偏倚對比值比的影響無法確定。第四十一頁，共五十八頁?？赡艿钠ヅ溥^度學(xué)校同室同學(xué)通常處于共同暴露的狀況，很多一起就餐和參加集體的活動(huódòng)。因此，在這種情況下，以室友作為對照的病例—對照對子比其他對子更可能處于相同的暴露情況（即病例對照一致），不會對配對病例對照研究提供有效的分析數(shù)據(jù)（配對病例對照研究分析著重于不一致的對子），這將削弱暴露和疾病的聯(lián)系（如降低比值比）。將可能的暴露因素進(jìn)行匹配腹瀉病可以通過人與人接觸而傳播，雖然不會是本次爆發(fā)的主要傳播方式（基于早期信息），但在病例室友中找對照將無法對該因素進(jìn)行分析。第四十二頁，共五十八頁。第六部分—設(shè)計流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查方案來驗證假說（研究之2）第四十三頁，共五十八頁。問題17：你設(shè)計哪種流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查來確定熟食柜臺的哪種食物為爆發(fā)的來源？應(yīng)考慮選擇哪些人作調(diào)查對象？在目前的情況下，有關(guān)本次爆發(fā)來源的研究假設(shè)集中在熟食柜臺。

因為受潛在威脅(wēixié)的人員較多(2000學(xué)生在這餐廳就餐計劃之列)，疾病的發(fā)生率相對較低（占餐廳就餐計劃人員的6％左右），并且潛在對象正在春季假期間，病例－對照研究是最有效率的研究。為確定有關(guān)大自助餐廳或熟食柜臺的危險因素，調(diào)查對象應(yīng)為在關(guān)注時間內(nèi)在那里就餐的學(xué)生。第四十四頁，共五十八頁。問題18：調(diào)查人員考慮在這次病例對照調(diào)查中采用(cǎiyòng)面對面調(diào)查、電話調(diào)查和自我填寫調(diào)查表的方式，以上各種收集資料方法的優(yōu)缺點(diǎn)各有哪些？根據(jù)目前爆發(fā)情況，你推薦使用哪種方法？

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)面對面調(diào)查應(yīng)答率高可使用復(fù)雜的問卷準(zhǔn)確記錄匿名性小，不能如實回答調(diào)查者偏倚花費(fèi)高自我填寫問卷調(diào)查匿名性大，回答問題相對誠實調(diào)查花費(fèi)時間少調(diào)查表設(shè)計難度較大等待時間長應(yīng)答差錯多應(yīng)答率低電話調(diào)查更快的追蹤被調(diào)查者應(yīng)答率高可以使用復(fù)雜的問卷能得到較準(zhǔn)確的記錄較面對面調(diào)查的花費(fèi)少匿名性小，不能如實回答調(diào)查者偏倚較自我填寫問卷調(diào)查的花費(fèi)多第四十五頁，共五十八頁。問題19：計算(jìsuàn)上述暴露和發(fā)病的相關(guān)性合適指標(biāo)值，并對結(jié)果進(jìn)行解釋？比值比=1：表示病例中暴露比例同對照中暴露比例相同（即：暴露和發(fā)病沒有聯(lián)系）。比值比＞1：表示病例中暴露比例大于對照中暴露比例；如果這大于1的比值比在統(tǒng)計學(xué)上有顯著意義，暴露和發(fā)病就可能有聯(lián)系。在p值小于0.05或比值比的95％可信限不包括1時，提示(tíshì)這個比值比大于1統(tǒng)計學(xué)上有顯著性意義。比值比＜1時：表示病例中暴露比例小于對照中暴露比例；如果這小于1的比值比在統(tǒng)計學(xué)上有顯著意義，暴露就具有保護(hù)作用。在p值小于0.05或比值比的95％可信限不包括1時，提示這個比值比小于1統(tǒng)計學(xué)上有顯著性意義。暴露于大自助餐廳的比值比是：第四十六頁，共五十八頁。問題20：如何解釋(jiěshì)表3的結(jié)果？所關(guān)注餐次中在熟食柜臺的就餐的人中，病例食用美國奶酪和蛋黃醬的比例是對照的三倍多，食用火腿的比例是對照的1.5倍。然而，可信區(qū)間包含1，P值大于0.05，上述差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義。什么原因：從流行病學(xué)上沒有提示某種特定的食品可能為爆發(fā)來源(láiyuán)，反應(yīng)了研究中的病例太少或調(diào)查中的病例和對照的回憶不太準(zhǔn)確（注意部分病例和對照直到春季假期結(jié)束才被訪問到），這些結(jié)果也可能是由于多種食物被污染或在熟食柜臺還存在尚未暴露出的問題而造成的。第四十七頁，共五十八頁。第七部分—附加(fùjiā)調(diào)查第四十八頁，共五十八頁。時間(shíjiān)順序問題

21:

你是否認(rèn)為這個證據(jù)證明這位雇員是這次爆發(fā)(bàofā)的來源？并做出解釋。嬰兒水樣便567891011121314151617181920212223母親加工食物熟食柜臺關(guān)閉大量病例出現(xiàn)嬰兒糞便(fènbiàn)、病例糞便(fènbiàn)、食品火腿中檢出諾瓦克病毒陽性，且核酸序列相同。第四十九頁，共五十八頁。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR值關(guān)聯(lián)的特異性關(guān)聯(lián)的一致性和可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性該食品制作人員是否是病人還是感染者并不重要，她可能是從她生病孩子那里間接攜帶病毒(bìngdú)而污染了食物。第五十頁，共五十八頁。第八部分(bùfen)

控制第五十一頁，共五十八頁。問題

22:

你將建議開展以下哪些方面的工作(gōngzuò)？每項工作(gōngzuò)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)是什么？將熟食柜臺剩下的所有食物和調(diào)味品銷毀；對熟食柜臺的所有設(shè)備及表面進(jìn)行清潔并消毒處理；要求所有食品制作人員重新工作前，送一份糞便標(biāo)本進(jìn)行檢測；對食物加工(jiāgōng)和處理人員進(jìn)行衛(wèi)生知識教育，包括正確的洗手程序、適當(dāng)?shù)募訜岷屠洳販囟龋恢贫ㄓ嘘P(guān)生病的食物加工處理人員的政策第五十二頁，共五十八頁。短期(duǎnqī)干預(yù)措施：控制目前爆發(fā)為目的長期預(yù)防措施：預(yù)防該餐廳以后出現(xiàn)食源性疾病傳