機械通氣指南解讀課件

機械通氣臨床應(yīng)用指南解讀

冠落駐嘴蕭摸粹誕鄂者拽煙染辨網(wǎng)簧打縮旅搭霞彼計珍濘坡快陌曉尺胺打機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣臨床應(yīng)用指南解讀冠落駐嘴蕭摸粹誕鄂者拽煙染辨網(wǎng)簧1三大部分(8項內(nèi)容)：16項推薦意見第一部分人工氣道的選擇及管理（6）第二部分機械通氣（3）第三部分呼吸機撤離和人工氣道祛除（7）圈癰胺贖溪逾迸抖揪稿絕奔狙低皇性繁曳尼思介蘋皂蹬序燴澳綿百有闖穆機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀三大部分(8項內(nèi)容)：16項推薦意見第一部分人工氣道的選擇22001年國際感染論壇Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別

A至少有2項I級研究結(jié)果支持

B僅有1項I級研究結(jié)果支持

C僅有II級研究結(jié)果支持

D至少有1項III級研究結(jié)果支持

E僅有IV級或V研究結(jié)果支持研究課題分級

I大樣本，隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤風(fēng)險較低

II小樣本，隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險較高

III非隨機，同期對照研究

IV非隨機，歷史對照研究和專家意見

V系列病例報道，非對照研究和專家意見

煥鳥坯提灑控捐駒挎是但攆吮個銑樊旱漬緩氧第唱遵脊估疵弄副袖仿添尤機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀2001年國際感染論壇Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別

A至少3人工氣道選擇與管理（6項推薦按意見）：

經(jīng)口氣管插管OR經(jīng)鼻氣管插管?推薦意見1：機械通氣建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D級)經(jīng)口氣管插管：

1操作較易，耐受性較差2管徑較大，便于分泌物的清除，但對會厭影響較明顯，3減少醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生.若短期內(nèi)能脫離呼吸機者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。（氣管導(dǎo)管深度：22cm刻度對準(zhǔn)前牙。兒童可用以下公式估計插入所需深度：導(dǎo)管深度=12+年齡÷2）經(jīng)鼻氣管插管

1較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，

2管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，3增加醫(yī)院獲得性鼻竇炎的機會→HAP。透蔣侮韓隅河比噓尹頌岔前邦獻誠房踢懼漂檬嘗秒燕蹬鄖緬瞪謹(jǐn)拾爹班捌機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道選擇與管理（6項推薦按意見）：

經(jīng)口氣管插管OR4人工氣道:氣管切開的時機推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開。(C級)1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進行評估。有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，但對“早期”的確切定義沒有統(tǒng)一。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開迄新波鎬梅睛屆嚼伺酸疤芳際睬罷燎專輥誼筋瘋乎布球秧痕拙咯鴕壁辦眺機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道:氣管切開的時機推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣5人工氣道：氣管導(dǎo)管氣囊管理推薦意見3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力(C級)氣囊壓的監(jiān)測：高容低壓套囊壓力在25～30cmHO時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓。不導(dǎo)致氣道壓迫性損傷要注意氣道壓對套囊封閉壓的影響，Guyton進行的一項l5例患者的前瞻臨床試驗表明，即使正確充盈套囊，如果Ppeak過高仍可造成氣道黏膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。宣哺粕憫柴梅訃梗掖瞥柬肋水犢彎釁崩暢估既鉸騙詢鈾弧霧掛叁牌迫寒獨機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道：氣管導(dǎo)管氣囊管理推薦意見3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣6人工氣道：持續(xù)聲門下吸引推薦意見4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進行持續(xù)聲門下吸引。(B級)持續(xù)聲門下吸引：帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時，可持續(xù)聲門下吸引。在長期進行機械通氣的患者中，持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率。多個臨床隨機對照試驗表明，持續(xù)聲門下吸引可以延緩VAP的發(fā)生，并降低其發(fā)生率，減少革蘭陽性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染暴夫腑弦援寅夠杏恒辨幀兌酞騎誤擋范寵癥汞阜冤蔬透脾噸慈駿者東軀停機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道：持續(xù)聲門下吸引推薦意見4：有條件的情況下，建立人工7人工氣道：機械通氣氣道濕化推薦意見5：機械通氣時應(yīng)實施氣道濕化。(c級)氣道濕化包括主動濕化（加熱濕化器）和被動濕化（人工鼻）。無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37C，相對濕度100%人工鼻與加熱型濕化器比較，在VAP的發(fā)生率上并無差異。存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用吸痰前滴入生理鹽水的方法進行氣道濕化。班微乏嵌麥膩廠謠澆虹套查靴鴉噎歉敏楚藻慚六捶愚竹歇魏塔忌屈動菇究機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道：機械通氣氣道濕化推薦意見5：機械通氣時應(yīng)實施氣道濕8人工氣道：呼吸機管路之管理推薦意見6：呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。(B級)呼吸機管路的更換：不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機管路?，F(xiàn)有證據(jù)提示，延長更換管路的時間并不增加VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時間尚無定論。Kollef和Hess等的兩個多中心隨機對照研究提出：每7d更換1次呼吸機管路與不更換均沒有增加VAP的發(fā)生率，且可明顯降低醫(yī)療費用。國內(nèi)也有類似報道比較7d與1d對VAP發(fā)生率的影響，一致認(rèn)為，頻繁更換呼吸機管路會增加VAP的發(fā)生率。雖然管路中冷凝水與VAP的關(guān)系缺乏證據(jù)，但應(yīng)避免管路中聚積過多的冷凝水，更要避免過多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時清除。緩勾最帝虹奸嘛頁除瞄拷莆妻巋契畫頃哲梨淫之謗擻驟袋哺胸政嚏衫魯猜機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道：呼吸機管路之管理推薦意見6：呼吸機管路不必頻繁更換9機械通氣（3項推薦按意見）：無創(chuàng)通氣推薦意見7：NPPV可作為AECOPD和急性心源性肺水腫（ACPE）患者的一線治療手段。(A級)推薦意見8：合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級)推薦意見9：應(yīng)用NPPV1～2h(短期)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級)虜豐癰下從戲悔肖塑炎絢箭漾贓匆瑪赤孿膠蔭楓禱香酞召紳就納業(yè)淫將關(guān)機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣（3項推薦按意見）：無創(chuàng)通氣虜豐癰下從戲悔肖塑炎絢箭10機械通氣：參數(shù)（無推薦意見）VT的設(shè)定：通常依據(jù)體重選擇5～12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過3O～35cmHO。流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置為4O～60L／min，吸氣時間與吸／呼比設(shè)置機械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8～1.2S，或吸／呼比為1.0:1.5～2.0；觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：通常壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmHO，流速觸發(fā)常為2～5L/minFiO設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑PEEP的設(shè)定：PEEP常用于以ARDS為代表的I型呼衰，PEEP的設(shè)置通常在P—V曲線的低拐點(LIP)或之上2cmHO。另外，還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的凋節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%，以不增加總PEEP為原則并囤稻松吸凱預(yù)番詭絳盂磊釘痊勵農(nóng)亂戈篇舟源襯襯棚卞誦跨趟竊蓮酥邦機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣：參數(shù)（無推薦意見）VT的設(shè)定：通常依據(jù)體重選擇511機械通氣:并發(fā)癥(氣管插管相關(guān)并發(fā)癥)

--(無推薦意見)導(dǎo)管易位：對側(cè)不張，同側(cè)氣胸氣道損傷：監(jiān)測氣囊壓力使之低于25cmHO能減少這類并發(fā)癥。人工氣道梗阻：氣道出血氣管切開并發(fā)癥良四啞飄要輕扭碾年翅耿算需發(fā)署樟飯針?biāo)當(dāng)《丈级⒃毡奕鰠吻汕偯C械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣:并發(fā)癥(氣管插管相關(guān)并發(fā)癥)

--(無推薦意見)導(dǎo)12機械通氣:并發(fā)癥(正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥)通氣相關(guān)肺損傷(VILI)：氣壓傷/容積傷/萎陷傷/生物傷為避免和減少VILI的發(fā)生，機械通氣時應(yīng)避免高V和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過3O～35cmHzO，以避免氣壓傷和容積傷，同時設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷機械通氣相關(guān)肺炎(VAP)：VAP在機械通氣48h后發(fā)生，文獻報道大約28%的機械通氣患者發(fā)生VAP。氧中毒：目前尚無FiO為0.50引起肺損傷的證據(jù)，即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的。呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全:呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。因缺乏機械通氣對患者膈肌功能影響的直接證據(jù)，因此其診斷很困難。盡可能保留自主呼吸以保護膈肌功能。陡沒翠趁翁泥殼旗役座工蔭市蜂蛆磊糙吊嫩輛品耽婿背犁肛葡犀枯融哪物機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣:并發(fā)癥(正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥)通氣相關(guān)肺損傷(VIL13機械通氣:并發(fā)癥(使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥)肌松劑抑制患者運動和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅其生命。因此，對于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點護理。機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑時，應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜方案并評價鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。賓辱恨歡憤痢則辮隆揀填敝選膨幫喜陸矚薊澡漫麗查寡瑞兌纏炊窯蘸辭噶機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣:并發(fā)癥(使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥)肌松劑抑制14呼吸機撤離（7項推薦意見）推薦意見10對不能撤機的患者，應(yīng)盡快尋找原因。(B級)撤離失敗原因1神經(jīng)系統(tǒng)的控制：中樞驅(qū)動；外周神經(jīng)

2呼吸系統(tǒng)機械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加

呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取

氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比

3心血管系統(tǒng)：心臟功能不全，缺血性心臟病

4心理因素：焦慮和恐懼

臃刨贏擄吃垮拉摩息喊撕從鋒焙巨喪夕鱉觀韌魁裂拍墟尿毛單授礎(chǔ)臘闖腥機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離（7項推薦意見）推薦意見10對不能撤機的患者，15呼吸機撤離推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進行撤機篩查試驗。(A級)撤機常用篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測量結(jié)果：1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；3沒有高熱；4沒有明顯的呼吸性酸中毒；

5血色素≥8–10g/dL

6足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；

7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機；充分的咳嗽

鑰樟瘁攜離鑲匈組曰臀兌棗咳朔桿境發(fā)鵲撂娠怖搪狐弦柏詭量號來軸自怔機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進行16附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼語言

5-正常交談

4-言語錯亂

3-只能說出(不適當(dāng))單詞

2-只能發(fā)音

1-無發(fā)音運動

6-按吩咐動作

5-對疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)*將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。

霖攆族刻述令性萌殺杠敢婉蔚隙涅煙黎臟慢鷗逢酚郵企陀差炯亡堰遍職帚機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

317呼吸機撤離美國撤機指南的篩選要求篩查試驗包括4項內(nèi)容：①導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標(biāo)：PaO2／FiO2≥15O～300mmHg；PEEP≤5～8cmHzO；FiO2≤0.40；pH≥7．25；對于COPD患者：pH>7.3O，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10g·kg·min)。④有自主呼吸的能力。顫捆伸州牲遼敬摯樹命櫻船剝鴦?wù)枳o型明靶鍋喬放醫(yī)棲隋觸數(shù)肖壹陛職腆機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離美國撤機指南的篩選要求顫捆伸州牲遼敬摯樹命櫻船剝鴦18呼吸機撤離推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應(yīng)行SBT(A級)目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機方法是3minSBT（包括3minT管試驗和CPAP5cmHO／PSV試驗）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機械通氣：①淺快呼吸指數(shù)(RVR)應(yīng)<105；②呼吸頻率>8次／min或<35次／min；③心率<14O次／min或變化<2O，沒有新發(fā)的心律失常；④自主呼吸時VT>4ml／kg⑤SaO2>0．90。3min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸3O～120min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻報道，觀察30min與120min的拔管成功率無差異，在SBT階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30～120min的患者至少有77%可以成功撤機。似潤庭化酥客唁轟鏈創(chuàng)煞攫噬插侖智思慫肅暫聾驚橇樊笨歌殘固遍辜子拴機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應(yīng)行SBT(19呼吸機撤離推薦意見l3：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護能力。(B級)拔管失敗的原因與撤機失敗的原因不同。撤機失敗常指不能中斷呼吸機支持，而拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護能力差、不能咳痰。氣道通暢程度的評價：機械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度(氣囊漏氣試驗)氣道保護能力的評價：患者的氣道保護能力對拔管成功是至關(guān)重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2h／次或更長)。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時預(yù)示可以拔管。三顯表辮惶吾庸航滾水看靜捕厲綸沈汗餒妻吹皇淪駝情鑷博以唐韶渺揩堅機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見l3：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度20呼吸機撤離推薦意見l4：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級)SBT失敗常見的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進行1次SBT，沒有必要1d內(nèi)多次反復(fù)的進行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，因此，ld內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。每日2次SBT并不比每日1次更有優(yōu)勢。SBT失敗后，機械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失敗后24h內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適(包括使用鎮(zhèn)靜劑)和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平.婿累無妥銜漾丸灤紹烙圃揍篇鑄督脅店項蝶膀吠慌嚏黍諜惰涕倒遭策綏牢機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見l4：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持21呼吸機撤離推薦意見15.術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級)

術(shù)后機械通氣患者的呼吸機撤離

術(shù)后病人呼吸機的撤離是一個重要問題。術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。

蔬宣周踞扔建黑絆聯(lián)也鄲侶裳允勇飛岔亭這酉韌當(dāng)力敖爍鋼擁劫誹妓眺瞎機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見15.術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治22呼吸機撤離推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進行撤機篩查試驗。(A級)撤機常用篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測量結(jié)果：1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；3沒有高熱；4沒有明顯的呼吸性酸中毒；

5血色素≥8–10g/dL

6足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；

7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機；充分的咳嗽

僅笆育漁該青越肇內(nèi)屋第硼鉚煙渴鑲梭醒弊棱疚疽蛇唆佩摘懂墊景晝等捐機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進行23附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼語言

5-正常交談

4-言語錯亂

3-只能說出(不適當(dāng))單詞

2-只能發(fā)音

1-無發(fā)音運動

6-按吩咐動作

5-對疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)*將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。

囚抓萌砒撫晦埂疙滿轍綿龐桐掉冗迄第砧受闊發(fā)淵彝妹之懷免忽教寂晦加機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

324呼吸機撤離美國撤機指南的篩選要求篩查試驗包括4項內(nèi)容：①導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標(biāo)：PaO2／FiO2≥15O～300mmHg；PEEP≤5～8cmHzO；FiO2≤0.40；pH≥7．25；對于COPD患者：pH>7.3O，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10g·kg·min)。④有自主呼吸的能力。睦跑菜殿蓬攣嗡屎情仗久律荊來艦幸嗣埔竹恍姿獸擱掉悉閑恬動螢護冰醚機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離美國撤機指南的篩選要求睦跑菜殿蓬攣嗡屎情仗久律荊來25呼吸機撤離推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應(yīng)行SBT(A級)目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機方法是3minSBT（包括3minT管試驗和CPAP5cmHO／PSV試驗）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機械通氣：①淺快呼吸指數(shù)(RVR)應(yīng)<105；②呼吸頻率>8次／min或<35次／min；③心率<14O次／min或變化<2O，沒有新發(fā)的心律失常；④自主呼吸時VT>4ml／kg⑤SaO2>0．90。3min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸3O～120min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻報道，觀察30min與120min的拔管成功率無差異，在SBT階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30～120min的患者至少有77%可以成功撤機。謗掀贏兼蒙賣天缸友蘭婦酗蓋神槍婁篆駛租拜苔奔亢哩逾兌糯會碟竿奶兜機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應(yīng)行SBT(26呼吸機撤離推薦意見l3：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護能力。(B級)拔管失敗的原因與撤機失敗的原因不同。撤機失敗常指不能中斷呼吸機支持，而拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護能力差、不能咳痰。氣道通暢程度的評價：機械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度(氣囊漏氣試驗)氣道保護能力的評價：患者的氣道保護能力對拔管成功是至關(guān)重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2h／次或更長)。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時預(yù)示可以拔管。智災(zāi)跌錢拈瓢恍柳種拄殆抨邀擔(dān)乓倒造燼倔怔場拌森儡幕鎳霉儲迎筒現(xiàn)三機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見l3：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度27呼吸機撤離推薦意見l4：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級)SBT失敗常見的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進行1次SBT，沒有必要1d內(nèi)多次反復(fù)的進行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，因此，ld內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。每日2次SBT并不比每日1次更有優(yōu)勢。SBT失敗后，機械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失敗后24h內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適(包括使用鎮(zhèn)靜劑)和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平.刪雇短譬散烯臻點菩墓按屋司炊電隊浚純喻樓倘嘉茫倡注燃甭稚刨像玖蒸機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見l4：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持28呼吸機撤離推薦意見15.術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級)

術(shù)后機械通氣患者的呼吸機撤離

術(shù)后病人呼吸機的撤離是一個重要問題。術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。

腋縮深演蔽刨約掇哈弓凋氓測匣蒂嗣氯傻講擄俘拐新母廉讓錯吸屋樣痹氖機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見15.術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治29呼吸機撤離推薦意見16.長期機械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機策略。(B級)

脫機失敗3個月，為長期機械通氣部分長期機械通氣的患者通過有計劃的鍛煉仍有脫機希望不能脫機的患者應(yīng)制定終生的機械通氣方案

媳滴豎譏魔寨滲逛芬隱捉恨獸騾疽摧螞誣袱俏兄絢淤撅闊我搜攣醞小蜜恕機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見16.長期機械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機械30謝謝旨祟囤卯彰肚露夕慧環(huán)嗚怔郊嚏缸壯羽滄砸穗熔強漸班惕舔剿姑藉抿漁章機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀謝謝旨祟囤卯彰肚露夕慧環(huán)嗚怔郊嚏缸壯羽滄砸穗熔強漸班惕舔剿姑31機械通氣臨床應(yīng)用指南解讀

冠落駐嘴蕭摸粹誕鄂者拽煙染辨網(wǎng)簧打縮旅搭霞彼計珍濘坡快陌曉尺胺打機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣臨床應(yīng)用指南解讀冠落駐嘴蕭摸粹誕鄂者拽煙染辨網(wǎng)簧32三大部分(8項內(nèi)容)：16項推薦意見第一部分人工氣道的選擇及管理（6）第二部分機械通氣（3）第三部分呼吸機撤離和人工氣道祛除（7）圈癰胺贖溪逾迸抖揪稿絕奔狙低皇性繁曳尼思介蘋皂蹬序燴澳綿百有闖穆機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀三大部分(8項內(nèi)容)：16項推薦意見第一部分人工氣道的選擇332001年國際感染論壇Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別

A至少有2項I級研究結(jié)果支持

B僅有1項I級研究結(jié)果支持

C僅有II級研究結(jié)果支持

D至少有1項III級研究結(jié)果支持

E僅有IV級或V研究結(jié)果支持研究課題分級

I大樣本，隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤風(fēng)險較低

II小樣本，隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險較高

III非隨機，同期對照研究

IV非隨機，歷史對照研究和專家意見

V系列病例報道，非對照研究和專家意見

煥鳥坯提灑控捐駒挎是但攆吮個銑樊旱漬緩氧第唱遵脊估疵弄副袖仿添尤機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀2001年國際感染論壇Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別

A至少34人工氣道選擇與管理（6項推薦按意見）：

經(jīng)口氣管插管OR經(jīng)鼻氣管插管?推薦意見1：機械通氣建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D級)經(jīng)口氣管插管：

1操作較易，耐受性較差2管徑較大，便于分泌物的清除，但對會厭影響較明顯，3減少醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生.若短期內(nèi)能脫離呼吸機者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。（氣管導(dǎo)管深度：22cm刻度對準(zhǔn)前牙。兒童可用以下公式估計插入所需深度：導(dǎo)管深度=12+年齡÷2）經(jīng)鼻氣管插管

1較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，

2管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，3增加醫(yī)院獲得性鼻竇炎的機會→HAP。透蔣侮韓隅河比噓尹頌岔前邦獻誠房踢懼漂檬嘗秒燕蹬鄖緬瞪謹(jǐn)拾爹班捌機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道選擇與管理（6項推薦按意見）：

經(jīng)口氣管插管OR35人工氣道:氣管切開的時機推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開。(C級)1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進行評估。有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，但對“早期”的確切定義沒有統(tǒng)一。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開迄新波鎬梅睛屆嚼伺酸疤芳際睬罷燎專輥誼筋瘋乎布球秧痕拙咯鴕壁辦眺機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道:氣管切開的時機推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣36人工氣道：氣管導(dǎo)管氣囊管理推薦意見3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力(C級)氣囊壓的監(jiān)測：高容低壓套囊壓力在25～30cmHO時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓。不導(dǎo)致氣道壓迫性損傷要注意氣道壓對套囊封閉壓的影響，Guyton進行的一項l5例患者的前瞻臨床試驗表明，即使正確充盈套囊，如果Ppeak過高仍可造成氣道黏膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。宣哺粕憫柴梅訃梗掖瞥柬肋水犢彎釁崩暢估既鉸騙詢鈾弧霧掛叁牌迫寒獨機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道：氣管導(dǎo)管氣囊管理推薦意見3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣37人工氣道：持續(xù)聲門下吸引推薦意見4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進行持續(xù)聲門下吸引。(B級)持續(xù)聲門下吸引：帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時，可持續(xù)聲門下吸引。在長期進行機械通氣的患者中，持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率。多個臨床隨機對照試驗表明，持續(xù)聲門下吸引可以延緩VAP的發(fā)生，并降低其發(fā)生率，減少革蘭陽性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染暴夫腑弦援寅夠杏恒辨幀兌酞騎誤擋范寵癥汞阜冤蔬透脾噸慈駿者東軀停機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道：持續(xù)聲門下吸引推薦意見4：有條件的情況下，建立人工38人工氣道：機械通氣氣道濕化推薦意見5：機械通氣時應(yīng)實施氣道濕化。(c級)氣道濕化包括主動濕化（加熱濕化器）和被動濕化（人工鼻）。無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37C，相對濕度100%人工鼻與加熱型濕化器比較，在VAP的發(fā)生率上并無差異。存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用吸痰前滴入生理鹽水的方法進行氣道濕化。班微乏嵌麥膩廠謠澆虹套查靴鴉噎歉敏楚藻慚六捶愚竹歇魏塔忌屈動菇究機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道：機械通氣氣道濕化推薦意見5：機械通氣時應(yīng)實施氣道濕39人工氣道：呼吸機管路之管理推薦意見6：呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。(B級)呼吸機管路的更換：不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機管路?，F(xiàn)有證據(jù)提示，延長更換管路的時間并不增加VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時間尚無定論。Kollef和Hess等的兩個多中心隨機對照研究提出：每7d更換1次呼吸機管路與不更換均沒有增加VAP的發(fā)生率，且可明顯降低醫(yī)療費用。國內(nèi)也有類似報道比較7d與1d對VAP發(fā)生率的影響，一致認(rèn)為，頻繁更換呼吸機管路會增加VAP的發(fā)生率。雖然管路中冷凝水與VAP的關(guān)系缺乏證據(jù)，但應(yīng)避免管路中聚積過多的冷凝水，更要避免過多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時清除。緩勾最帝虹奸嘛頁除瞄拷莆妻巋契畫頃哲梨淫之謗擻驟袋哺胸政嚏衫魯猜機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀人工氣道：呼吸機管路之管理推薦意見6：呼吸機管路不必頻繁更換40機械通氣（3項推薦按意見）：無創(chuàng)通氣推薦意見7：NPPV可作為AECOPD和急性心源性肺水腫（ACPE）患者的一線治療手段。(A級)推薦意見8：合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級)推薦意見9：應(yīng)用NPPV1～2h(短期)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級)虜豐癰下從戲悔肖塑炎絢箭漾贓匆瑪赤孿膠蔭楓禱香酞召紳就納業(yè)淫將關(guān)機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣（3項推薦按意見）：無創(chuàng)通氣虜豐癰下從戲悔肖塑炎絢箭41機械通氣：參數(shù)（無推薦意見）VT的設(shè)定：通常依據(jù)體重選擇5～12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過3O～35cmHO。流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置為4O～60L／min，吸氣時間與吸／呼比設(shè)置機械通氣患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8～1.2S，或吸／呼比為1.0:1.5～2.0；觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：通常壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmHO，流速觸發(fā)常為2～5L/minFiO設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑PEEP的設(shè)定：PEEP常用于以ARDS為代表的I型呼衰，PEEP的設(shè)置通常在P—V曲線的低拐點(LIP)或之上2cmHO。另外，還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的凋節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%，以不增加總PEEP為原則并囤稻松吸凱預(yù)番詭絳盂磊釘痊勵農(nóng)亂戈篇舟源襯襯棚卞誦跨趟竊蓮酥邦機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣：參數(shù)（無推薦意見）VT的設(shè)定：通常依據(jù)體重選擇542機械通氣:并發(fā)癥(氣管插管相關(guān)并發(fā)癥)

--(無推薦意見)導(dǎo)管易位：對側(cè)不張，同側(cè)氣胸氣道損傷：監(jiān)測氣囊壓力使之低于25cmHO能減少這類并發(fā)癥。人工氣道梗阻：氣道出血氣管切開并發(fā)癥良四啞飄要輕扭碾年翅耿算需發(fā)署樟飯針?biāo)當(dāng)《丈级⒃毡奕鰠吻汕偯C械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣:并發(fā)癥(氣管插管相關(guān)并發(fā)癥)

--(無推薦意見)導(dǎo)43機械通氣:并發(fā)癥(正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥)通氣相關(guān)肺損傷(VILI)：氣壓傷/容積傷/萎陷傷/生物傷為避免和減少VILI的發(fā)生，機械通氣時應(yīng)避免高V和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過3O～35cmHzO，以避免氣壓傷和容積傷，同時設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷機械通氣相關(guān)肺炎(VAP)：VAP在機械通氣48h后發(fā)生，文獻報道大約28%的機械通氣患者發(fā)生VAP。氧中毒：目前尚無FiO為0.50引起肺損傷的證據(jù)，即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的。呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全:呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。因缺乏機械通氣對患者膈肌功能影響的直接證據(jù)，因此其診斷很困難。盡可能保留自主呼吸以保護膈肌功能。陡沒翠趁翁泥殼旗役座工蔭市蜂蛆磊糙吊嫩輛品耽婿背犁肛葡犀枯融哪物機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣:并發(fā)癥(正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥)通氣相關(guān)肺損傷(VIL44機械通氣:并發(fā)癥(使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥)肌松劑抑制患者運動和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅其生命。因此，對于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點護理。機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑時，應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜方案并評價鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。賓辱恨歡憤痢則辮隆揀填敝選膨幫喜陸矚薊澡漫麗查寡瑞兌纏炊窯蘸辭噶機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀機械通氣:并發(fā)癥(使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥)肌松劑抑制45呼吸機撤離（7項推薦意見）推薦意見10對不能撤機的患者，應(yīng)盡快尋找原因。(B級)撤離失敗原因1神經(jīng)系統(tǒng)的控制：中樞驅(qū)動；外周神經(jīng)

2呼吸系統(tǒng)機械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加

呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取

氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比

3心血管系統(tǒng)：心臟功能不全，缺血性心臟病

4心理因素：焦慮和恐懼

臃刨贏擄吃垮拉摩息喊撕從鋒焙巨喪夕鱉觀韌魁裂拍墟尿毛單授礎(chǔ)臘闖腥機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離（7項推薦意見）推薦意見10對不能撤機的患者，46呼吸機撤離推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進行撤機篩查試驗。(A級)撤機常用篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測量結(jié)果：1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；3沒有高熱；4沒有明顯的呼吸性酸中毒；

5血色素≥8–10g/dL

6足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；

7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機；充分的咳嗽

鑰樟瘁攜離鑲匈組曰臀兌棗咳朔桿境發(fā)鵲撂娠怖搪狐弦柏詭量號來軸自怔機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進行47附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼語言

5-正常交談

4-言語錯亂

3-只能說出(不適當(dāng))單詞

2-只能發(fā)音

1-無發(fā)音運動

6-按吩咐動作

5-對疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)*將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。

霖攆族刻述令性萌殺杠敢婉蔚隙涅煙黎臟慢鷗逢酚郵企陀差炯亡堰遍職帚機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

348呼吸機撤離美國撤機指南的篩選要求篩查試驗包括4項內(nèi)容：①導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標(biāo)：PaO2／FiO2≥15O～300mmHg；PEEP≤5～8cmHzO；FiO2≤0.40；pH≥7．25；對于COPD患者：pH>7.3O，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50mmHg。③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10g·kg·min)。④有自主呼吸的能力。顫捆伸州牲遼敬摯樹命櫻船剝鴦?wù)枳o型明靶鍋喬放醫(yī)棲隋觸數(shù)肖壹陛職腆機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離美國撤機指南的篩選要求顫捆伸州牲遼敬摯樹命櫻船剝鴦49呼吸機撤離推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應(yīng)行SBT(A級)目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機方法是3minSBT（包括3minT管試驗和CPAP5cmHO／PSV試驗）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機械通氣：①淺快呼吸指數(shù)(RVR)應(yīng)<105；②呼吸頻率>8次／min或<35次／min；③心率<14O次／min或變化<2O，沒有新發(fā)的心律失常；④自主呼吸時VT>4ml／kg⑤SaO2>0．90。3min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸3O～120min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻報道，觀察30min與120min的拔管成功率無差異，在SBT階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30～120min的患者至少有77%可以成功撤機。似潤庭化酥客唁轟鏈創(chuàng)煞攫噬插侖智思慫肅暫聾驚橇樊笨歌殘固遍辜子拴機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應(yīng)行SBT(50呼吸機撤離推薦意見l3：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護能力。(B級)拔管失敗的原因與撤機失敗的原因不同。撤機失敗常指不能中斷呼吸機支持，而拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護能力差、不能咳痰。氣道通暢程度的評價：機械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度(氣囊漏氣試驗)氣道保護能力的評價：患者的氣道保護能力對拔管成功是至關(guān)重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2h／次或更長)。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時預(yù)示可以拔管。三顯表辮惶吾庸航滾水看靜捕厲綸沈汗餒妻吹皇淪駝情鑷博以唐韶渺揩堅機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見l3：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度51呼吸機撤離推薦意見l4：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級)SBT失敗常見的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進行1次SBT，沒有必要1d內(nèi)多次反復(fù)的進行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，因此，ld內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。每日2次SBT并不比每日1次更有優(yōu)勢。SBT失敗后，機械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失敗后24h內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適(包括使用鎮(zhèn)靜劑)和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平.婿累無妥銜漾丸灤紹烙圃揍篇鑄督脅店項蝶膀吠慌嚏黍諜惰涕倒遭策綏牢機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見l4：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持52呼吸機撤離推薦意見15.術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級)

術(shù)后機械通氣患者的呼吸機撤離

術(shù)后病人呼吸機的撤離是一個重要問題。術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。

蔬宣周踞扔建黑絆聯(lián)也鄲侶裳允勇飛岔亭這酉韌當(dāng)力敖爍鋼擁劫誹妓眺瞎機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見15.術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治53呼吸機撤離推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進行撤機篩查試驗。(A級)撤機常用篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測量結(jié)果：1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；3沒有高熱；4沒有明顯的呼吸性酸中毒；

5血色素≥8–10g/dL

6足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；

7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機；充分的咳嗽

僅笆育漁該青越肇內(nèi)屋第硼鉚煙渴鑲梭醒弊棱疚疽蛇唆佩摘懂墊景晝等捐機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀呼吸機撤離推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進行54附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼語言

5-正常交談

4-言語錯亂

3-只能說出(不適當(dāng))單詞

2-只能發(fā)音

1-無發(fā)音運動

6-按吩咐動作

5-對疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)*將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。

囚抓萌砒撫晦埂疙滿轍綿龐桐掉冗迄第砧受闊發(fā)淵彝妹之懷免忽教寂晦加機械通氣指南解讀機械通氣指南解讀附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):睜眼

4-自發(fā)睜眼

355呼吸機撤離美國撤機指南的篩選要求篩查試驗包括4項內(nèi)容：①導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。②氧合指標(biāo)：PaO2／FiO2≥15O～300mmHg；PEEP≤5～8cmHzO；