醫(yī)學(xué)淋巴漏乳糜漏專題課件

淋巴漏乳糜漏淋巴漏乳糜漏1概念乳糜漏：胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出,即為乳糜漏。概念乳糜漏：胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出,即為乳2胸導(dǎo)管（thoracicduct）是全身最大的淋巴管，主要功能是收集淋巴液進(jìn)入淋巴循環(huán)的重要器官胸導(dǎo)管（thoracicduct）是全身最大的淋巴管，主要3發(fā)病機(jī)理其產(chǎn)生原因是在術(shù)中損傷胸導(dǎo)管或右淋巴管所致。乳糜管起源于腹腔乳糜池，沿脊柱左上行，在頸根部頸總動(dòng)脈后方呈弓狀向外，轉(zhuǎn)向下，注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，由于胸導(dǎo)管注入靜脈系統(tǒng)時(shí),解剖變異較大,有時(shí)局部位置很低,在手術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn),有時(shí)也可能高達(dá)鎖骨上5cm,且管壁薄、脆性大,極易損傷而導(dǎo)致乳糜漏。

發(fā)病機(jī)理其產(chǎn)生原因是在術(shù)中損傷胸導(dǎo)管或右淋巴管所致。乳糜管起4發(fā)病機(jī)理其發(fā)生的具體原因主要有術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉，致術(shù)中組織分離，損傷過(guò)多；分離血管時(shí)，對(duì)周圍伴行的淋巴管破壞過(guò)多，破壞后不作徹底的結(jié)扎；過(guò)度牽拉周圍組織；惡性腫瘤原有的淋巴回流系統(tǒng)的破壞等也是促使淋巴漏發(fā)生的原因之一。近年來(lái)，由于電刀的廣泛應(yīng)用，外科醫(yī)生常過(guò)于依賴其來(lái)止血，忽視了絲線結(jié)扎的傳統(tǒng)手段，由于其熱力往往不足于使淋巴管閉合，有時(shí)反而造成組織大片狀燒傷，影響術(shù)后愈合，術(shù)后發(fā)生淋巴漏的可能性大增。發(fā)病機(jī)理其發(fā)生的具體原因主要有術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉，致術(shù)中組5淋巴液漏出性疾病患者均需具備2個(gè)基本條件

①淋巴循環(huán)途徑的破壞或中斷。②破損部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓。淋巴液漏出性疾病患者均需具備2個(gè)基本條件

6早期表現(xiàn)常規(guī)乳糜漏液顏色表現(xiàn)為乳白色液體，但并非所有的乳糜漏都表現(xiàn)為典型的乳白色液體,主要取決于飲食中脂肪的含量。普食中含有大量長(zhǎng)鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，增加乳糜液的形成。通常全麻下行頸廓清術(shù)后需禁食1～2d。早期，由于未能正常進(jìn)食，乳糜液混在引流液中而不易被發(fā)現(xiàn)，引流液呈淡黃或淡紅血清樣外觀。術(shù)后2～5d正常進(jìn)食時(shí)發(fā)生乳糜漏，創(chuàng)面引流液以淋巴乳糜液滲出為主，引流液顏色變?yōu)槿榘咨?，較易發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)后在早期及禁食情況下，易忽視乳糜漏發(fā)生。早期表現(xiàn)常規(guī)乳糜漏液顏色表現(xiàn)為乳白色液體，但并非所有的乳糜漏7乳糜漏診斷乳糜定性陽(yáng)性可確診，實(shí)驗(yàn)室檢查正常淋巴結(jié)清掃術(shù)后引流物中的甘油三酯量約0.4mmol/L，一般認(rèn)為如果引流物中的甘油三酯量超過(guò)1.13mmol/L或乳糜微粒的含量超過(guò)4%，應(yīng)診斷為乳糜漏陽(yáng)性。另一種診斷方法是讓患者停止進(jìn)食，引流也變清，也證實(shí)乳糜漏。乳糜漏診斷乳糜定性陽(yáng)性可確診，實(shí)驗(yàn)室檢查正常淋巴結(jié)清掃術(shù)后引82術(shù)后保守治療方法:

(1)引流：手術(shù)野有效的引流乳糜漏十分重要，對(duì)于引流量較少的乳糜漏，往往單純引流就可達(dá)到治愈的目的。(2)局部加壓包扎：局部加壓包扎配合通暢引流可達(dá)到良好治療效果。因加壓包扎往往很難達(dá)到適當(dāng)和均衡的壓力強(qiáng)度，當(dāng)導(dǎo)管裂傷較大、乳糜漏量較多時(shí),若加壓不當(dāng)反可促進(jìn)乳糜液在組織中浸潤(rùn)和滲漏,導(dǎo)致假性淋巴囊腫形成，或造成更嚴(yán)重的后果2術(shù)后保守治療方法:

(1)引流：手術(shù)野有效的引流乳糜漏十分9術(shù)后保守治療方法(3)硬化劑治療:如四環(huán)素粉、50%的葡萄糖液、胞必佳等(4)飲食控制:給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂肪飲食,食物中宜僅含中鏈甘油三酯,直接經(jīng)門靜脈吸收,減少胸導(dǎo)管乳糜液量。嚴(yán)重的病例可禁飲食,改為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持2～3周,保證完好的凝血功能,利于淋巴管的創(chuàng)口愈合。術(shù)后保守治療方法(3)硬化劑治療:如四環(huán)素粉、50%的葡萄糖10術(shù)后保守治療方法(5)生長(zhǎng)抑素:某些較嚴(yán)重的乳糜漏病例如靜脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)效,聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素可取得明顯治療效果。此療法的機(jī)制尚不清楚,可能是生長(zhǎng)抑素與乳糜產(chǎn)生和淋巴系統(tǒng)腔內(nèi)壓力密切相關(guān)。用藥后胸導(dǎo)管流量減少是生長(zhǎng)抑素直接作用于腸壁的營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)的結(jié)果,還是降低腸道血流而間接影響所致,至今還不明確。術(shù)后保守治療方法(5)生長(zhǎng)抑素:某些較嚴(yán)重的乳糜漏病例如靜脈11乳糜漏護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸的變化，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況引流液的觀察正常情況下淋巴結(jié)清掃術(shù)后24H內(nèi)引流量約為30-200ml，呈血性，之后逐漸減少，若術(shù)后2-3天引流量逐漸增加，外觀初為透明淡黃色，極為乳白色湯樣液體，應(yīng)考慮是否為乳糜漏。乳糜漏護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、12營(yíng)養(yǎng)支持乳糜液的主要成分是脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，引流量過(guò)多時(shí)可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能下降，因此需加強(qiáng)支持，從靜脈給予補(bǔ)充液體、血漿、氨基酸等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。選擇極低油食物，添加中鏈脂肪酸于飲食中足夠的蛋白質(zhì)攝取補(bǔ)充必須脂肪酸及脂溶性維生素營(yíng)養(yǎng)支持乳糜液的主要成分是脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，引流量過(guò)多時(shí)13極低或無(wú)油食物食物類別極低油或無(wú)油食物禁忌奶類脫脂奶或脫脂不含脂肪食物低脂、全脂奶或含脂肪奶制品蔬果新鮮蔬菜、水果、果汁，，蔬菜汁橄欖、椰汁、酪梨主食五谷雜糧：白米、面條、麥片、饅頭炒飯、炒面、烘焙食物肉魚豆蛋蛋白，去皮脂肪的瘦肉、豆制品蛋黃、含皮脂肪的肉類、油炸豆制品油脂中鏈脂肪酸、麥格拉所以植物油及動(dòng)物油，花生，芝麻、腰果、瓜子極低或無(wú)油食物食物類別極低油或無(wú)油食物禁忌奶類脫脂奶或脫脂不14預(yù)防感染乳糜漏若處理不當(dāng)，可引起局部皮膚壞死，造成周圍動(dòng)脈暴露，引起出血，因嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌換藥原則，發(fā)現(xiàn)引流管周圍滲血或污染，因及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂氧化鋅，并合理使用抗生素。預(yù)防感染乳糜漏若處理不當(dāng)，可引起局部皮膚壞死，造成周圍動(dòng)脈暴15謝謝欣賞謝謝欣賞16淋巴漏乳糜漏淋巴漏乳糜漏17概念乳糜漏：胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出,即為乳糜漏。概念乳糜漏：胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出,即為乳18胸導(dǎo)管（thoracicduct）是全身最大的淋巴管，主要功能是收集淋巴液進(jìn)入淋巴循環(huán)的重要器官胸導(dǎo)管（thoracicduct）是全身最大的淋巴管，主要19發(fā)病機(jī)理其產(chǎn)生原因是在術(shù)中損傷胸導(dǎo)管或右淋巴管所致。乳糜管起源于腹腔乳糜池，沿脊柱左上行，在頸根部頸總動(dòng)脈后方呈弓狀向外，轉(zhuǎn)向下，注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，由于胸導(dǎo)管注入靜脈系統(tǒng)時(shí),解剖變異較大,有時(shí)局部位置很低,在手術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn),有時(shí)也可能高達(dá)鎖骨上5cm,且管壁薄、脆性大,極易損傷而導(dǎo)致乳糜漏。

發(fā)病機(jī)理其產(chǎn)生原因是在術(shù)中損傷胸導(dǎo)管或右淋巴管所致。乳糜管起20發(fā)病機(jī)理其發(fā)生的具體原因主要有術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉，致術(shù)中組織分離，損傷過(guò)多；分離血管時(shí)，對(duì)周圍伴行的淋巴管破壞過(guò)多，破壞后不作徹底的結(jié)扎；過(guò)度牽拉周圍組織；惡性腫瘤原有的淋巴回流系統(tǒng)的破壞等也是促使淋巴漏發(fā)生的原因之一。近年來(lái)，由于電刀的廣泛應(yīng)用，外科醫(yī)生常過(guò)于依賴其來(lái)止血，忽視了絲線結(jié)扎的傳統(tǒng)手段，由于其熱力往往不足于使淋巴管閉合，有時(shí)反而造成組織大片狀燒傷，影響術(shù)后愈合，術(shù)后發(fā)生淋巴漏的可能性大增。發(fā)病機(jī)理其發(fā)生的具體原因主要有術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉，致術(shù)中組21淋巴液漏出性疾病患者均需具備2個(gè)基本條件

①淋巴循環(huán)途徑的破壞或中斷。②破損部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓。淋巴液漏出性疾病患者均需具備2個(gè)基本條件

22早期表現(xiàn)常規(guī)乳糜漏液顏色表現(xiàn)為乳白色液體，但并非所有的乳糜漏都表現(xiàn)為典型的乳白色液體,主要取決于飲食中脂肪的含量。普食中含有大量長(zhǎng)鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，增加乳糜液的形成。通常全麻下行頸廓清術(shù)后需禁食1～2d。早期，由于未能正常進(jìn)食，乳糜液混在引流液中而不易被發(fā)現(xiàn)，引流液呈淡黃或淡紅血清樣外觀。術(shù)后2～5d正常進(jìn)食時(shí)發(fā)生乳糜漏，創(chuàng)面引流液以淋巴乳糜液滲出為主，引流液顏色變?yōu)槿榘咨^易發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)后在早期及禁食情況下，易忽視乳糜漏發(fā)生。早期表現(xiàn)常規(guī)乳糜漏液顏色表現(xiàn)為乳白色液體，但并非所有的乳糜漏23乳糜漏診斷乳糜定性陽(yáng)性可確診，實(shí)驗(yàn)室檢查正常淋巴結(jié)清掃術(shù)后引流物中的甘油三酯量約0.4mmol/L，一般認(rèn)為如果引流物中的甘油三酯量超過(guò)1.13mmol/L或乳糜微粒的含量超過(guò)4%，應(yīng)診斷為乳糜漏陽(yáng)性。另一種診斷方法是讓患者停止進(jìn)食，引流也變清，也證實(shí)乳糜漏。乳糜漏診斷乳糜定性陽(yáng)性可確診，實(shí)驗(yàn)室檢查正常淋巴結(jié)清掃術(shù)后引242術(shù)后保守治療方法:

(1)引流：手術(shù)野有效的引流乳糜漏十分重要，對(duì)于引流量較少的乳糜漏，往往單純引流就可達(dá)到治愈的目的。(2)局部加壓包扎：局部加壓包扎配合通暢引流可達(dá)到良好治療效果。因加壓包扎往往很難達(dá)到適當(dāng)和均衡的壓力強(qiáng)度，當(dāng)導(dǎo)管裂傷較大、乳糜漏量較多時(shí),若加壓不當(dāng)反可促進(jìn)乳糜液在組織中浸潤(rùn)和滲漏,導(dǎo)致假性淋巴囊腫形成，或造成更嚴(yán)重的后果2術(shù)后保守治療方法:

(1)引流：手術(shù)野有效的引流乳糜漏十分25術(shù)后保守治療方法(3)硬化劑治療:如四環(huán)素粉、50%的葡萄糖液、胞必佳等(4)飲食控制:給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂肪飲食,食物中宜僅含中鏈甘油三酯,直接經(jīng)門靜脈吸收,減少胸導(dǎo)管乳糜液量。嚴(yán)重的病例可禁飲食,改為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持2～3周,保證完好的凝血功能,利于淋巴管的創(chuàng)口愈合。術(shù)后保守治療方法(3)硬化劑治療:如四環(huán)素粉、50%的葡萄糖26術(shù)后保守治療方法(5)生長(zhǎng)抑素:某些較嚴(yán)重的乳糜漏病例如靜脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)效,聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素可取得明顯治療效果。此療法的機(jī)制尚不清楚,可能是生長(zhǎng)抑素與乳糜產(chǎn)生和淋巴系統(tǒng)腔內(nèi)壓力密切相關(guān)。用藥后胸導(dǎo)管流量減少是生長(zhǎng)抑素直接作用于腸壁的營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)的結(jié)果,還是降低腸道血流而間接影響所致,至今還不明確。術(shù)后保守治療方法(5)生長(zhǎng)抑素:某些較嚴(yán)重的乳糜漏病例如靜脈27乳糜漏護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸的變化，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況引流液的觀察正常情況下淋巴結(jié)清掃術(shù)后24H內(nèi)引流量約為30-200ml，呈血性，之后逐漸減少，若術(shù)后2-3天引流量逐漸增加，外觀初為透明淡黃色，極為乳白色湯樣液體，應(yīng)考慮是否為乳糜漏。乳糜漏護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、28營(yíng)養(yǎng)支持乳糜液的主要成分是脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，引流量過(guò)多時(shí)可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能下降，因此需加強(qiáng)支持，從靜脈給予補(bǔ)充液體、血漿、氨基酸等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。選擇極低油食物，添加中鏈脂肪酸于飲食中足夠的蛋白質(zhì)攝取補(bǔ)充必須脂肪酸及脂溶性維生素營(yíng)養(yǎng)支持乳糜液的主要成分是脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，引流量過(guò)多時(shí)29極低或無(wú)油食物食物類別極低油或無(wú)油食物禁忌奶類脫脂奶或脫脂不含脂肪食物低脂、全脂奶或含脂肪奶制品蔬果新鮮蔬菜、水果、果汁，，蔬菜汁橄欖、椰汁、酪梨主食五谷雜糧：白米、面條、麥片、饅頭炒飯、炒面、烘焙食物肉魚豆