冠狀動(dòng)脈造影術(shù)簡(jiǎn)介 課件

冠脈造影黃科大附屬瑞康醫(yī)院心血管內(nèi)科張紅梅冠脈造影黃科大附屬瑞康醫(yī)院心血管內(nèi)科冠脈造影的歷史WernerForssmann，EberswaldGermany,1929冠脈造影的歷史Dr.MasonSones1958

Dr.MasonSones1958冠脈造影的歷史1967AndreasGruentzig(1939-1985)

MelvinJudkins(1922-1985)

冠脈造影的歷史1967AndreasGruentzig冠脈造影適應(yīng)癥無(wú)癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)患者的職業(yè)對(duì)其他人安全構(gòu)成影響可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后有癥狀的患者藥物、PTCA、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù),同時(shí)有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改變，不能耐受藥物治療，反復(fù)原因不明的肺水腫實(shí)施血管手術(shù)前有心絞痛和復(fù)蘇成功但是沒(méi)有急性心肌梗塞的患者冠脈造影適應(yīng)癥無(wú)癥狀的患者冠脈造影適應(yīng)癥不典型胸痛心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全急性心肌梗死恢復(fù)期休息或活動(dòng)后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非Q波心肌梗死冠脈造影適應(yīng)癥不典型胸痛冠脈造影適應(yīng)癥瓣膜疾病實(shí)行瓣膜手術(shù)，胸部不適>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實(shí)行瓣膜手術(shù)先天性心臟病有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形>40歲男性，，絕經(jīng)后的女性實(shí)行根治手術(shù)其他情況主動(dòng)脈疾病無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭>35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實(shí)行瓣膜手術(shù)冠脈造影適應(yīng)癥瓣膜疾病Judkins造影導(dǎo)管Judkins造影導(dǎo)管冠脈造影禁忌癥造影劑過(guò)敏肝腎功能不全嚴(yán)重心衰及心律失常水電解質(zhì)紊亂活動(dòng)性心臟炎癥全身感染出血體質(zhì)冠脈造影禁忌癥造影劑過(guò)敏冠脈造影的分析和診斷1。向心性：以冠狀動(dòng)脈管腔中心線為中心均勻向內(nèi)縮窄，各投照角度狹窄程度相同2。偏心性：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊向管腔中心線不均勻性縮窄或從中心線一側(cè)縮窄，同一病變?cè)诓煌墩阵w位狹窄程度不同；3。局限性：長(zhǎng)度<10mm的狹窄4。管狀狹窄：長(zhǎng)度10-20mm的狹窄5。彌漫性狹窄：長(zhǎng)度>20mm的狹窄狹窄:>50%直徑>75％面積冠脈造影的分析和診斷1。向心性：以冠狀動(dòng)脈管腔中心線為中心均冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)——TIMI血流分級(jí)法TIMI0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影TIMI2級(jí)：經(jīng)過(guò)3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)——TIMI血流分級(jí)法冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈起源于冠狀動(dòng)脈竇左竇（左冠脈）右竇（右冠脈）后竇（無(wú)冠狀動(dòng)脈竇）左冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)92%右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)94%冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈起源于冠狀動(dòng)脈竇冠狀動(dòng)脈解剖左回旋支及右冠狀動(dòng)脈都是在左右房室溝間走形。左前降支在前室間溝走形后降之在后室間溝走形左前降支的遠(yuǎn)端：60%終止于后室間溝下1/330%終止于前室間溝心尖部10%終止于后室間溝中1/3——非常巨大，一旦近端閉塞，導(dǎo)致后壁下壁心肌梗死。冠狀動(dòng)脈解剖左回旋支及右冠狀動(dòng)脈都是在左右冠狀動(dòng)脈分支命名左主干：左前降支，左回旋支左主干冠狀動(dòng)脈分支命名左主干：左前降支，左回旋支左主干冠狀動(dòng)脈分支命名左前降支：對(duì)角支（2-3支），間隔支（5-10支），左肺動(dòng)脈圓錐支，左室前支（2-3支）近段：起始至第一間隔支中段：第一間隔支至第一對(duì)角支遠(yuǎn)段：第二對(duì)角支至終止冠狀動(dòng)脈分支命名左前降支：對(duì)角支（2-3支），間隔支（5-1冠狀動(dòng)脈分支命名回旋支：鈍緣支（2-3支），左房前支，左房中間支。近段：開口至第一鈍緣支遠(yuǎn)段：第一鈍緣支至終止冠狀動(dòng)脈分支命名回旋支：鈍緣支（2-3支），左房前支，左房中冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名右冠脈：右房前支（竇房結(jié)支），右房中間支，右房后支，右肺動(dòng)脈圓錐支，右室前支（2-3支），銳緣支（1-2支），后降支，左室后側(cè)支。近段：開口至第一右室支中段：第一右室支至銳緣支遠(yuǎn)段：銳緣支至終止冠狀動(dòng)脈分支命名右冠脈：右房前支（竇房結(jié)支），右房中間支，右冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分布類型右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型——85%左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型——8%均衡性——7%主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側(cè)壁支者為右冠優(yōu)勢(shì)型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢(shì)型；回旋支與右冠均發(fā)出者為均衡型。冠狀動(dòng)脈分布類型右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型——85%冠狀動(dòng)脈分布類型-右優(yōu)勢(shì)型左邊的血管由右冠脈供血——右優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈分布類型-右優(yōu)勢(shì)型左邊的血管由右冠脈供血——右優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈分布類型-均衡型冠狀動(dòng)脈分布類型-均衡型冠狀動(dòng)脈分布類型-左優(yōu)勢(shì)型右邊的血管由左冠脈供血——左優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈分布類型-左優(yōu)勢(shì)型右邊的血管由左冠脈供血——左優(yōu)勢(shì)了解冠狀動(dòng)脈分布類型——意義決定手術(shù)策略判斷患者預(yù)后術(shù)后監(jiān)護(hù)及處理了解冠狀動(dòng)脈分布類型——意義決定手術(shù)策略冠狀動(dòng)脈先天異常開口數(shù)目異常開口位置異常冠狀動(dòng)脈數(shù)目異常——單、多冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈行程異常——發(fā)育不全、漏冠狀動(dòng)脈先天異常開口數(shù)目異常冠狀動(dòng)脈先天異常冠狀動(dòng)脈先天異常心肌橋(Myocardialbridging)

絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈分布在心肌表面，某一段血管分布入心肌內(nèi)部，覆蓋在這段血管上的心肌——心肌橋！造影示：僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。注意：絕大多數(shù)是良性的，但是不是全部都是良性的，容易產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化。不建議積極治療！心肌橋(Myocardialbridging)心肌橋收縮期舒張期心肌橋收縮期舒張期冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。其發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直徑冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠脈痙攣(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無(wú)病變。冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動(dòng)脈瘺

冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無(wú)臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、冠狀動(dòng)脈瘺

左前降支→肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈瘺

左前降支→肺動(dòng)脈冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。冠脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓側(cè)支循環(huán)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)支循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。正常側(cè)支循環(huán)無(wú)功能，心肌缺氧時(shí)發(fā)生功能！對(duì)于冠心病患者，至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄>75%時(shí)才會(huì)有相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)發(fā)展AMI患者一周開始形成側(cè)支循環(huán)，3個(gè)月之后瘢痕形成，側(cè)支循環(huán)停止生長(zhǎng)側(cè)支循環(huán)當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓側(cè)支:左前降支→右冠狀動(dòng)脈側(cè)支:左前降支→右冠狀動(dòng)脈左前降支病變左前降支病變對(duì)角支病變對(duì)角支病變各冠脈簡(jiǎn)要對(duì)應(yīng)心電導(dǎo)聯(lián)ⅠⅡⅢAVFAVRAVLV1V2V3V4V5V6V3RV5RV4R各冠脈簡(jiǎn)要對(duì)應(yīng)心電導(dǎo)聯(lián)ⅠⅡⅢAVFAVRAV各冠脈簡(jiǎn)要對(duì)應(yīng)束支竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。各冠脈簡(jiǎn)要對(duì)應(yīng)束支竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%謝謝大家?。≈x謝大家??！冠脈造影黃科大附屬瑞康醫(yī)院心血管內(nèi)科張紅梅冠脈造影黃科大附屬瑞康醫(yī)院心血管內(nèi)科冠脈造影的歷史WernerForssmann，EberswaldGermany,1929冠脈造影的歷史Dr.MasonSones1958

Dr.MasonSones1958冠脈造影的歷史1967AndreasGruentzig(1939-1985)

MelvinJudkins(1922-1985)

冠脈造影的歷史1967AndreasGruentzig冠脈造影適應(yīng)癥無(wú)癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)患者的職業(yè)對(duì)其他人安全構(gòu)成影響可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后有癥狀的患者藥物、PTCA、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù),同時(shí)有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改變，不能耐受藥物治療，反復(fù)原因不明的肺水腫實(shí)施血管手術(shù)前有心絞痛和復(fù)蘇成功但是沒(méi)有急性心肌梗塞的患者冠脈造影適應(yīng)癥無(wú)癥狀的患者冠脈造影適應(yīng)癥不典型胸痛心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全急性心肌梗死恢復(fù)期休息或活動(dòng)后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非Q波心肌梗死冠脈造影適應(yīng)癥不典型胸痛冠脈造影適應(yīng)癥瓣膜疾病實(shí)行瓣膜手術(shù)，胸部不適>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實(shí)行瓣膜手術(shù)先天性心臟病有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形>40歲男性，，絕經(jīng)后的女性實(shí)行根治手術(shù)其他情況主動(dòng)脈疾病無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭>35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實(shí)行瓣膜手術(shù)冠脈造影適應(yīng)癥瓣膜疾病Judkins造影導(dǎo)管Judkins造影導(dǎo)管冠脈造影禁忌癥造影劑過(guò)敏肝腎功能不全嚴(yán)重心衰及心律失常水電解質(zhì)紊亂活動(dòng)性心臟炎癥全身感染出血體質(zhì)冠脈造影禁忌癥造影劑過(guò)敏冠脈造影的分析和診斷1。向心性：以冠狀動(dòng)脈管腔中心線為中心均勻向內(nèi)縮窄，各投照角度狹窄程度相同2。偏心性：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊向管腔中心線不均勻性縮窄或從中心線一側(cè)縮窄，同一病變?cè)诓煌墩阵w位狹窄程度不同；3。局限性：長(zhǎng)度<10mm的狹窄4。管狀狹窄：長(zhǎng)度10-20mm的狹窄5。彌漫性狹窄：長(zhǎng)度>20mm的狹窄狹窄:>50%直徑>75％面積冠脈造影的分析和診斷1。向心性：以冠狀動(dòng)脈管腔中心線為中心均冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)——TIMI血流分級(jí)法TIMI0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影TIMI2級(jí)：經(jīng)過(guò)3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)——TIMI血流分級(jí)法冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈起源于冠狀動(dòng)脈竇左竇（左冠脈）右竇（右冠脈）后竇（無(wú)冠狀動(dòng)脈竇）左冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)92%右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)94%冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈起源于冠狀動(dòng)脈竇冠狀動(dòng)脈解剖左回旋支及右冠狀動(dòng)脈都是在左右房室溝間走形。左前降支在前室間溝走形后降之在后室間溝走形左前降支的遠(yuǎn)端：60%終止于后室間溝下1/330%終止于前室間溝心尖部10%終止于后室間溝中1/3——非常巨大，一旦近端閉塞，導(dǎo)致后壁下壁心肌梗死。冠狀動(dòng)脈解剖左回旋支及右冠狀動(dòng)脈都是在左右冠狀動(dòng)脈分支命名左主干：左前降支，左回旋支左主干冠狀動(dòng)脈分支命名左主干：左前降支，左回旋支左主干冠狀動(dòng)脈分支命名左前降支：對(duì)角支（2-3支），間隔支（5-10支），左肺動(dòng)脈圓錐支，左室前支（2-3支）近段：起始至第一間隔支中段：第一間隔支至第一對(duì)角支遠(yuǎn)段：第二對(duì)角支至終止冠狀動(dòng)脈分支命名左前降支：對(duì)角支（2-3支），間隔支（5-1冠狀動(dòng)脈分支命名回旋支：鈍緣支（2-3支），左房前支，左房中間支。近段：開口至第一鈍緣支遠(yuǎn)段：第一鈍緣支至終止冠狀動(dòng)脈分支命名回旋支：鈍緣支（2-3支），左房前支，左房中冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名右冠脈：右房前支（竇房結(jié)支），右房中間支，右房后支，右肺動(dòng)脈圓錐支，右室前支（2-3支），銳緣支（1-2支），后降支，左室后側(cè)支。近段：開口至第一右室支中段：第一右室支至銳緣支遠(yuǎn)段：銳緣支至終止冠狀動(dòng)脈分支命名右冠脈：右房前支（竇房結(jié)支），右房中間支，右冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分支命名冠狀動(dòng)脈分布類型右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型——85%左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型——8%均衡性——7%主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側(cè)壁支者為右冠優(yōu)勢(shì)型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢(shì)型；回旋支與右冠均發(fā)出者為均衡型。冠狀動(dòng)脈分布類型右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型——85%冠狀動(dòng)脈分布類型-右優(yōu)勢(shì)型左邊的血管由右冠脈供血——右優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈分布類型-右優(yōu)勢(shì)型左邊的血管由右冠脈供血——右優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈分布類型-均衡型冠狀動(dòng)脈分布類型-均衡型冠狀動(dòng)脈分布類型-左優(yōu)勢(shì)型右邊的血管由左冠脈供血——左優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈分布類型-左優(yōu)勢(shì)型右邊的血管由左冠脈供血——左優(yōu)勢(shì)了解冠狀動(dòng)脈分布類型——意義決定手術(shù)策略判斷患者預(yù)后術(shù)后監(jiān)護(hù)及處理了解冠狀動(dòng)脈分布類型——意義決定手術(shù)策略冠狀動(dòng)脈先天異常開口數(shù)目異常開口位置異常冠狀動(dòng)脈數(shù)目異?！獑巍⒍喙跔顒?dòng)脈冠狀動(dòng)脈行程異?！l(fā)育不全、漏冠狀動(dòng)脈先天異常開口數(shù)目異常冠狀動(dòng)脈先天異常冠狀動(dòng)脈先天異常心肌橋(Myocardialbridging)

絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈分布在心肌表面，某一段血管分布入心肌內(nèi)部，覆蓋在這段血管上的心肌——心肌橋！造影示：僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。注意：絕大多數(shù)是良性的，但是不是全部都是良性的，容易產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化。不建議積極治療！心肌橋(Myocardialbridging)心肌橋收縮期舒張期心肌橋收縮期舒張期冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。其發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直徑冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠脈痙攣(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無(wú)病變。冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動(dòng)脈瘺

冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分