2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第三

2型糖尿病患者健康管理效力標(biāo)準(zhǔn)第三版2型糖尿病患者健康管理效力標(biāo)準(zhǔn)第三版2型糖尿病患者健康管理效力標(biāo)準(zhǔn)第三版精選文檔型糖尿病患者健康管理效力標(biāo)準(zhǔn)一、效力對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、效力內(nèi)容〔一〕篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年最少丈量1次空肚血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)?！捕畴S訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年供給4次免費(fèi)空肚血糖檢測，最少進(jìn)行4次當(dāng)面隨訪?！?〕丈量空肚血糖和血壓，并評(píng)估能否存在緊迫狀況，如出現(xiàn)血糖≥或血糖≤；縮短壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大喊吸、皮膚潮紅；連續(xù)性心動(dòng)過速〔心率超出100次/分鐘〕；體溫超出39攝氏度或有其余的突發(fā)異樣狀況，如視力忽然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)狀況之一，或存在不可以辦理的其余疾病時(shí)，須在辦理后緊迫轉(zhuǎn)診。關(guān)于緊迫轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)奏效力中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診狀況?！?〕假定不需緊迫轉(zhuǎn)診，咨詢前一次隨訪到此次隨訪時(shí)期的病癥?！?〕丈量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)?！?〕咨詢患者疾病狀況和生活方式，包含心腦血管疾病、抽煙、喝酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝取狀況等?！?〕認(rèn)識(shí)患者服藥狀況?！踩撤诸惛缮妗?〕對(duì)血糖控制滿意〔空肚血糖值〕，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)定下一次隨訪?！?〕對(duì)第一次出現(xiàn)空肚血糖控制不滿意〔空肚血糖值≥〕或藥物不良反應(yīng)的患者，聯(lián)合其服藥允從狀況進(jìn)行指導(dǎo)，必需時(shí)增添現(xiàn)有藥物劑量、改換或增添不一樣樣類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪?！?〕對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空肚血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上司醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨.精選文檔訪轉(zhuǎn)診狀況?！?〕對(duì)全部的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一同制定生活方式改良目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異樣時(shí)應(yīng)立刻就診?！菜摹辰】刁w檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相聯(lián)合。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、空肚血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋奉承、心臟、肺部、腹部等常例體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。詳細(xì)內(nèi)容參照?居民健康檔案管理效力標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。三、效力流程1.丈量血糖、血壓2.評(píng)估能否存在緊迫狀況轄區(qū)內(nèi)3.評(píng)估前一次就診到此次就診時(shí)期病癥35歲及依據(jù)并存的臨床病癥以上常評(píng)估近來一次各項(xiàng)協(xié)助住居民結(jié)果檢查結(jié)果中確診進(jìn)行丈量體重，計(jì)算為2型分類BMI，檢查足背動(dòng)脈糖尿病干涉搏動(dòng)的患者生活方式，包含吸煙、喝酒、體育鍛煉、飲食控制等服藥狀況假定存在緊迫狀況辦理后緊迫轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。

血糖控制滿意〔空肚血糖〕,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。首次出現(xiàn)血糖控制不滿意〔空肚血糖，下同〕或有藥物不良反應(yīng)連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改良有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重

如期隨訪告訴全部患者出現(xiàn)哪些異樣時(shí)調(diào)整藥應(yīng)立刻就診物，2周進(jìn)行針對(duì)性生活時(shí)隨訪方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況四、效力要求〔一〕2型糖尿病患者的健康管原由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效力相聯(lián)合，對(duì)未能依據(jù)健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)奏效力中心〔站〕應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性?！捕畴S訪包含預(yù)定患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式?！踩赤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)奏效力中心〔站〕要經(jīng)過當(dāng)?shù)赜蛏鐓^(qū)衛(wèi)生診療和門診效力等門路篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的生病狀況?！菜摹嘲l(fā)揮中醫(yī)藥在改良臨床病癥、提升生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特點(diǎn)和作用，踴躍應(yīng)用中醫(yī)藥方法張開2型糖尿病患者健康管理效力?！参濉吃鰪?qiáng)宣傳，見告效力內(nèi)容，使更多的患者愿意接受效力。.精選文檔〔六〕每次供給效力后實(shí)時(shí)將有關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、工作指標(biāo)〔一〕2型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％?！捕彻芾砣巳貉强刂坡?年內(nèi)近來一次隨訪空肚血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：近來一次隨訪血糖指的是依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求近來一次隨訪的血糖，假定失訪那么判斷為未達(dá)標(biāo)，空肚血糖達(dá)標(biāo)是指空肚血糖＜7mmol/L。六、附件型糖尿病患者隨訪效力記錄表.精選文檔附件型糖尿病患者隨訪效力記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1無病癥□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□多飲3多食其余其余其余其余癥4多尿5視力模糊狀6感染7手腳麻痹8下肢浮腫9體重顯然降落血壓〔mmHg〕體重〔kg〕////體體質(zhì)指數(shù)〔kg/m2〕////1涉及正?！?涉及正?！?涉及正?！?涉及正?！跽髯惚硠?dòng)脈搏動(dòng)2減弱〔兩側(cè)左邊右邊〕2減弱〔兩側(cè)左邊右邊〕2減弱〔兩側(cè)左邊右邊〕2減弱〔兩側(cè)左邊右邊〕3消逝〔兩側(cè)左邊右邊〕3消逝〔兩側(cè)左邊右邊〕3消逝〔兩側(cè)左邊右邊〕3消逝〔兩側(cè)左邊右邊〕其余日抽煙量/支/支/支/支生日喝酒量/兩/兩/兩/兩活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次方運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次式主食〔克/天〕////指心理調(diào)整1優(yōu)秀2一般31優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般31優(yōu)秀2一般3差導(dǎo)差□差□□遵醫(yī)行為1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□空肚血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L輔糖化血紅蛋白％糖化血紅蛋白％糖化血紅蛋白％糖化血紅蛋白％助檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢其余檢查*查服藥允從性藥物不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)此次隨訪分類藥物名稱1用用法用量藥藥物名稱2用法用量情藥物名稱3用法用量況胰島素轉(zhuǎn)原由診機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名

1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□1無2有時(shí)3屢次□1無2有時(shí)3屢次□1無2有時(shí)3屢次□1無2有時(shí)3屢次□1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次每天次每次種類：種類：種類：種類：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：.精選文檔填表說明：1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪效力時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。假定失訪，在隨訪日期處寫明失訪原由；假定死亡，寫明死亡日期和死亡原由。2當(dāng)前狀況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。假如是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)丈量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年丈量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。若有其余陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌溆啜曇粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在咨詢患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日抽煙量：斜線前填寫當(dāng)前抽煙量，不抽煙填“0〞，抽煙者寫出每天的抽煙量“××支〞，斜線后填寫抽煙者下次隨訪目標(biāo)抽煙量“××支〞。日喝酒量：斜線前填寫當(dāng)前喝酒量，不喝酒填“0〞，喝酒者寫出每天的喝酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫喝酒者下次隨訪目標(biāo)喝酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞?！财【?10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量〕。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫當(dāng)前狀況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)抵達(dá)的目標(biāo)。主食：依據(jù)患者的實(shí)質(zhì)狀況預(yù)計(jì)主食〔米飯、面食、餅干等淀粉類食品〕的攝取量。為每天各餐的共計(jì)量。心理調(diào)整：依據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者能否依據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)去改良生活方式。4．協(xié)助檢查：為患者進(jìn)行空肚血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。假定患者在前一次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白〔控制目標(biāo)為7%，跟著年紀(jì)的增添標(biāo)準(zhǔn)可適合放寬〕或其余協(xié)助檢查，應(yīng)照實(shí)記錄。5．服藥允從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“中斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻率或數(shù)目缺少，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：假如患者服用的降糖藥物有顯然的藥物不良反應(yīng)，詳細(xì)描繪哪一種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：依據(jù)前一次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)狀況。8．此次隨訪分類：依據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意〞是指血糖控制滿意，無其余異樣、“控制不滿意〞是指血糖控制不滿意，無其余異樣、“不良反應(yīng)〞是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥〞是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異樣。假如患者同時(shí)并存幾種狀況，填寫最嚴(yán)重的一種狀況，同時(shí)聯(lián)合