四平地區(qū)區(qū)域經理接管驗收表格匯總

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔四平地區(qū)區(qū)域經理接管驗收表格匯總目錄：1、四平地區(qū)區(qū)域經理接管驗收表格匯總2、寧夏地方標準安全驗收表格資料3、安全監(jiān)理報審常用表格匯總物業(yè)接管驗收表格匯總物業(yè)工程移交項目表(一)項目評價存在問題整改建議電氣系統(tǒng)高、低壓配電室主要機電配電箱樓宇及公共區(qū)域照明、開關、插座及配電箱防地接地系統(tǒng)其它空調系統(tǒng)中央空調機組冷凍機組水泵、換熱器等設備地熱系統(tǒng)暖通管路系統(tǒng)公共區(qū)域暖通用管井燃氣設施管井公共區(qū)域燃氣設施管井樓宇排氣設施其它給排水系統(tǒng)公共區(qū)域生活用水管井蓄水箱（池）、管路草坪等澆灌設施衛(wèi)生潔具等設施排水管路等設施公共區(qū)域排水管井化糞池及排污設施公共區(qū)域排污管井及管路其它物業(yè)工程移交項目表(二)專案評價存在問題整改建議電梯系統(tǒng)電梯轎廂及設備井道與底坑附屬設備曳引及其它設備井道照明等井道門等電氣控制設備系統(tǒng)其它消防系統(tǒng)車庫各種指示標志燈噴淋頭/煙、溫感探頭消火栓管路及設備滅火器等設備消防水池（箱）消防電氣控制設備監(jiān)控中心設備其它物業(yè)工程移交項目表(三)項目評價存在問題整改建議通信網絡系統(tǒng)電話系統(tǒng)設備樓宇電話插座等有線電視設備樓宇有線電視插座等公共廣播/應急廣播設備音響設備樓宇監(jiān)控系統(tǒng)樓宇監(jiān)控設備系統(tǒng)樓宇監(jiān)控用的各種傳感器等辦公自動化系統(tǒng)辦工自動化系統(tǒng)設備物業(yè)管理營運信息系統(tǒng)辦公和服務系統(tǒng)信息服務系統(tǒng)智能卡管理體制系統(tǒng)工程計算機網絡管理系統(tǒng)安全防范系統(tǒng)入侵報警系統(tǒng)電視監(jiān)控系統(tǒng)出入口控制系統(tǒng)電子巡更系統(tǒng)車庫管理系統(tǒng)綜合布線系統(tǒng)建筑群主干線建筑物主干線水平布線屋宇工作區(qū)布線其它物業(yè)工程移交項目表(四)項目評價存在問題整改建議樓宇土建工程1.主體結構：地基鋼筋混凝土結構磚石結構抗震性能2.外墻：防水墻及墻面3.屋面：保溫隔熱性能防水性能排水設施面層4.樓宇地面5.公共樓梯6.門窗玻璃7.衛(wèi)生間防水8.其它

物業(yè)設施交接書序號交接項目型號規(guī)格數(shù)量接收意見處理結果確認123456789101112131415管理公司經辦人簽名：管理公司蓋章：開發(fā)公司經辦人簽名：開發(fā)公司蓋章：消防系統(tǒng)火災自動報警系統(tǒng)調試報告年月日編號：工程名稱工程地址使用單位聯(lián)系人電話調試單位聯(lián)系人電話設計單位施工單位工程主要設備設備名稱編號數(shù)量編號出廠日期生產廠家備注施工有無遺留問題施工單位聯(lián)系人電話調試情況調試人員（簽字）使用單位人員（簽字）施工單位負責人（簽字）設計單位負責人（簽字）

系統(tǒng)竣工表驗收時間：工程名稱驗收建筑名稱隱蔽工程記錄驗收報告系統(tǒng)竣工圖設計更改設計更改內容工程驗收情況有/無有/無有/無有/無合格/基本合格/不合格主要消防設施消防栓系統(tǒng)產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量室內消防栓水泵接合器室外消防栓氣壓水灌消防水泵穩(wěn)壓泵通風空調系統(tǒng)產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量風機防火閥防煙排煙系統(tǒng)部位/方式1.自然排煙；2.機械排煙；3.通風兼排煙產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量防煙樓梯間防煙閥前室及合用前室送風機走道排風機房間排煙閥自然排煙口面積機械排煙送風量機械排煙排風量m2m2/hm2/h安全疏散系統(tǒng)設備名稱及有無狀況產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量疏散指示標志有/無防火門消防電源有/無防火卷簾事故照明有/無消防電梯火災報警系統(tǒng)系統(tǒng)設計單位施工單位形式:區(qū)域報警/集中報警/控制中心設置部位產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量感煙探測器集中報警器感溫探測器區(qū)域報警器火焰探測器事故廣播手動按鈕

(續(xù)表)系統(tǒng)設計單位系統(tǒng)施工單位噴灑滅火系統(tǒng)系統(tǒng)類型噴霧水冷卻設備/噴霧水滅火設備/噴灑水滅火設備噴灑類型干式/濕式/預作用/開式系統(tǒng)設置部位產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量噴灑頭水泵水流報警器穩(wěn)壓泵報警閥氣壓水罐壓力開關鹵代烷系統(tǒng)系統(tǒng)設計單位系統(tǒng)施工單位系統(tǒng)類型系統(tǒng)形式全充滿系統(tǒng)/局部應用系統(tǒng)系統(tǒng)設置部位產品名稱生產廠家數(shù)量產品名稱產品型號生產廠家數(shù)量噴頭遠程啟動裝置瓶頭閥聯(lián)動開啟裝置分配閥手動開啟裝置儲罐閥(儲量/瓶)壓力緊急制動消防控制室系統(tǒng)設計單位系統(tǒng)施工單位控制室位置控制室面積耐火等級出入口數(shù)量應有控制功能數(shù)實有控制功能數(shù)缺何種功能控制數(shù)其它滅火系統(tǒng)系統(tǒng)設置單位系統(tǒng)施工單位系統(tǒng)設置部位系統(tǒng)名稱系統(tǒng)類別系統(tǒng)啟動方式用量或儲量工作壓力二氧化碳滅火系統(tǒng)全充滿/局部應用自動/半自動/手動（kg）使用壓力泡沫滅火系統(tǒng)低倍/高倍/氟氮白/抗溶性固定/半固定/移動式（kg）供給強度干粉滅火系統(tǒng)氮酸氫鈉/碳酸氫鉀/氮酸二氫氨/尿素自動/半自動/手動（kg）供給強度蒸氣滅火系統(tǒng)全充滿固定/全充滿半固定/局部固定/半固定/移動式（%）供給強度氮氣滅火系統(tǒng)全充滿/局部應用自動/半自動/手動（kg）使用壓力排風機排煙閥

驗收表序號主要項目分項內容主要技術要求分項驗收意見綜合驗收意見合格不合格合格基本合格不合格1技術資料文件圖紙、文件設計任務書、有關批件、地質資料齊全隱蔽工程驗收資料埋地管路、設施設備驗收測試記錄、吊頂墻體等隱蔽處管線資料齊全調試及驗收技術資料安裝調試記錄，測試驗收單元、人員等全套資料齊全2水源電源等水源、水量符合設計規(guī)范要求系統(tǒng)壓力系統(tǒng)最不利點水壓不小于0.05Mpa泵房功能消防水泵的數(shù)量、流量、壓力、泄壓措施、自灌引水措施等符合規(guī)定要求電源有備用電源其它水質要求、地基沉降資料、氣溫、氣象等符合規(guī)范要求3管網報警閥以后的管網不能在噴水管網上接洗滌等用途的水管和水龍頭管網管徑對照管徑估算表合理管網布置坡度、排水口、末端試水裝置符合要求管網設支架吊架、防晃支架按規(guī)范要求設置合理管網上安裝的節(jié)流管、減壓孔板、減壓閥、水流指示器、信號閥、泄壓閥、排氣閥安裝位置合理、型號、功能符合設計要求與報警系統(tǒng)充氣系統(tǒng)配套聯(lián)動試驗符合設計要求

暖通空調系統(tǒng)驗收設備開箱檢查記錄工程名稱分部（或單位）工程設備名稱型號、規(guī)格系統(tǒng)編號裝箱單號設備檢查1.包裝2.設備外觀3.設備零部件4.其它技術文件檢查1.裝箱單份張2.合格證份張3.說明書份張4.設備圖份張5.其它存在問題及處理意見檢查人員：建設單位（公章）代表年月日施工單位（公章）代表年月日

暖通空調系統(tǒng)驗收隱蔽工程驗收記錄工程名稱分部（或單位）工程隱蔽工程內容序號工程分項及部位單位數(shù)量檢查結果12345678910驗收意見驗收人員：建設單位（公章）代表年月日施工單位（公章）代表年月日

暖通空調系統(tǒng)驗收風管漏風檢測記錄工程名稱分布（或單位）工程分項工程系統(tǒng)名稱風管級別試驗壓力（Pa）系統(tǒng)總面積（m2）試驗總面積（m2）允許單位面積漏風量（m3/m2*h）實測單位面積漏風量（m3/m2*h）系統(tǒng)測定分段數(shù)試驗日期檢測區(qū)段圖示分段實測數(shù)值序號分段面積（m2）試驗壓力（Pa）實際漏風量（m3/h）12345評定意見建設單位（公章）代表年月日施工單位（公章）代表年月日

暖通空調系統(tǒng)驗收現(xiàn)場組裝除塵器、空調機漏風檢測記錄工程名稱分布（或單位）工程分項工程檢測日期設備名稱型號規(guī)格額定風量（m3/h）允許漏風率（%）工作壓力（Pa）測試壓力（Pa）允許漏風量（m3/h）實際漏風量（m3/h）檢測意見試驗人員：建設單位（公章）代表年月日施工單位（公章）代表年月日

暖通空調系統(tǒng)驗收冷凍水管道壓力試驗記錄工程名稱分布（或單位）工程試驗部位試驗時間管道編號試驗介質工作壓力(Mpa)試驗壓力(Mpa)持續(xù)時間(min)壓降(Mpa)試驗結果驗收意見建設單位（公章）代表年月日施工單位（公章）代表年月日

暖通空調系統(tǒng)驗收制冷系統(tǒng)氣密性試驗記錄工程名稱分布（或單位）工程試驗部位試驗時間管道編號氣密性試驗試驗介質試驗壓力(Mpa)定壓時間(h)試驗結果管道編號真空試驗設計真空度(kPa)試驗真空度(kPa)定壓時間(h)試驗結果管道編號充制冷劑試驗充制冷劑壓力(Mpa)檢漏儀表補漏位置實驗結果驗收意見建設單位（公章）代表年月日施工單位（公章）代表年月日暖通空調系統(tǒng)驗收設備單機試驗記錄工程名稱分布（或單位）工程系統(tǒng)名稱序號系統(tǒng)編號設備名稱設備轉速(r/min)功率(kw)電流(A)軸承升溫(℃)額定值實測值銘牌實測額定值實測值實測值評定意見調試人員：建設單位（公章）代表年月日施工單位（公章）代表年月日

暖通空調系統(tǒng)驗收中間驗收記錄工程名稱分布（或單位）工程分項工程名稱開工日期年月日工程地點交驗日期年月日交驗簡要說明遺留問題驗收意見建設單位（公章）代表年月日施工單位（公章）代表年月日金屬管道工程驗收保證項目檢驗記錄表單位工程名稱： 分項工程名稱：分部工程名稱： 分項工程性質：序號檢驗內容質量情況1固定件、支撐件的材質、規(guī)格2保溫材料的材質、規(guī)格和性能3保冷材料的材質、規(guī)格和性能4粘結劑、耐磨劑和密封劑的材質和性能5絕熱層分層厚度6設備銘牌覆蓋7固定件穿透保冷層8隔墊設置9干砌填縫材料與濕砌灰漿材料(續(xù)表)10主管、伴管的加熱空間11充填絕熱層的密實12保冷可拆卸結構與固定結構之間的絕熱與密封13保冷附件、端部或盲板的絕熱與密封14澆注、噴涂絕熱層的施工配料及其性能15硬質制品絕熱層伸縮縫的留設16絕熱層的膨脹間的留設17保冷層伸縮縫外再保冷18保冷層和高溫保溫層的各層伸縮縫錯縫19防潮層材料的材質、規(guī)格和性能20金屬保溫層材料的規(guī)格、品種21普通薄鋼板的防腐22金屬護殼不加固定件的部位23金屬護殼的固定不得損壞防潮層24金屬保護層的接縫25保冷結構金屬、保護層的接縫密封26氈、箔、布類材料的品種、規(guī)格27氈、箔、布類保護層的接縫28抹面灰漿材料的配比、性能金屬管道工程驗收允許偏差項目檢驗表單位工程名稱： 分項工程名稱：分部工程名稱： 分項工程性質：序號檢驗內容允許偏差（mm）實測值（mm）123456789101捆扎、拼砌絕熱層的厚度及安裝容重2充填絕熱層的厚度及安裝容重3粘貼絕熱層的厚度4澆注、噴涂絕熱層的厚度及安裝容重5伸縮縫的寬度6防潮層表面平面度7金屬保護層表面平面度8氈、箔、布類保護層表面平面度9抹面保護層表面平面度金屬管道工程驗收質量保證資料核查表序號資料名份數(shù)核查情況1絕熱材料（制品）出廠合格證、試（檢）驗報告2絕熱材料耐燃性能證明3絕熱材料粘結劑、耐磨劑、密封劑出廠合格證、試（檢）驗報告4捆扎用非金屬材料出廠合格證5絕熱層厚度檢查記錄6防水材料出廠合格證、試（檢）驗報告7防水材料耐燃性能證明8非金屬外護材料出廠合格證、試（檢）驗報告9非金屬外護材料阻燃性能證明10金屬外護材料出廠合格證請修單20年月日請修單位維修員：用工時間：故障現(xiàn)象：維修項目及材料金額備注：千百十元角分客戶評定合計：NO：主管：派工：庫房：財務：注：1、欄內“客戶評定”滿意打“√”比較滿意打“0”不滿意打“×”。2、維修工不直接收取任何現(xiàn)金，客戶每月到物業(yè)管理公司財務部交納維修（包括材料）費用，房屋裝修申請表戶主姓名住址單位電話委托人（戶主）簽名被委托人簽名被委托人住址電話工程隊名稱電話工程隊地址負責人負責人地址電話裝修項目：管理公司意見：蓋章：年月日設備登記卡資產設備號（型號）（編號）型號安裝位置型號要點制造者形式序號A---空調B---鍋爐C---壓縮機D---電梯E---通風F---地面G---廚房H---洗衣I---電機J---其他K---泵L---制冷機M---閥門N---電子設備O---緊急部件電壓電流采購日期價格制造廠商地址電話地區(qū)賣主地址電話電機數(shù)據(jù)廠商功率電壓電流轉速溫升構架形式分類號序號備件其它數(shù)據(jù)廠商零件號型號分類號潤滑劑皮帶熔斷器過濾器等等維修保養(yǎng)要求公共配套設施接管驗收表接管驗收時間：設施名稱存在問題簡述備注驗收人：移交人：混凝土結構工程施工質量驗收質量驗收記錄工程名稱分項工程名稱驗收部位施工單位專業(yè)工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長施工執(zhí)行標準檢查項目質量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設）單位驗收記錄主控項目12345一般項目12345施工單位檢查評定結果項目專業(yè)質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日混凝土結構工程施工質量驗收分項工程質量驗收記錄工程名稱結構類型檢驗批數(shù)施工單位項目經理項目技術負責人分包單位分包單位負責人分包項目經理序號檢驗批部位、區(qū)段施工單位檢查評定結果監(jiān)理（建設）單位驗收結論12345678檢查結論項目專業(yè)技術負責人年月日驗收結論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術人）年月日混凝土結構工程施工質量驗收混凝土結構子分部工程質量驗收記錄工程名稱結構類型層數(shù)施工單位技術部門負責人質量部門負責人分包單位分包技術負責人序號分項工程名稱檢驗批數(shù)施工單位檢查評定驗收意見1質量控制資料2結構實體檢驗報告3混凝土分項工程4現(xiàn)澆結構分項5項裝配式結構分項工程質量控制資料結構實體檢驗報告觀感質量驗收驗收單位分包單位項目經理年月日施工單位項目經理年月日勘察單位項目經理年月日設計單位項目經理年月日監(jiān)理（建設）單位總監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)負責人）年月日綠化工程竣工驗收單工程名稱工程地址綠地面積（平方米）開工日期竣工日期驗收日期樹木成活率（%）花卉成活率（%）草坪覆蓋率（%）整潔及平整整形修剪附屬設施評定意見全部工程質量評定及結論驗收意見施工單位建設單位綠化質檢部門簽字：公章：簽字：公章：簽字：公章：精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔DB64寧夏回族自治區(qū)地方標準DB64/680-2010建筑工程安全資料管理規(guī)程寧夏建筑工程安全監(jiān)督總站監(jiān)制表B.3建筑工程安全生產綜合評價書建筑工程安全生產綜合評價書申報書編號：工程名稱：建設單位：監(jiān)理單位：施工單位：寧夏建筑工程安全監(jiān)督總站監(jiān)制DB64／680—2010填寫說明1、此評價書為建筑工程項目施工現(xiàn)場進行安全生產評價用表。2、建筑工程項目安全生產評價內容包括開工前安全生產條件評價、施工階段性安全評價和項目綜合安全評價。施工階段性安全評價包括基礎施工安全評價、主體結構施工安全評價和裝飾裝修施工安全評價，項目綜合安全評價為建筑工程項目安全生產最終評價。3、安全生產評價采取施工單位自查自評、監(jiān)理單位對施工單位自查自評結果進行審核、安全生產監(jiān)督管理機構審查評定的方式進行。4、在工程項目開工前，由建設單位或建設單位委托的監(jiān)理單位和施工單位的安全管理人員對項目部安全生產管理制度、體系的建立和施工現(xiàn)場平面布置、圍擋、臨時用電、給排水、辦公和生活設施的情況進行自查自評，填寫“開工前安全生產條件評價表”報當?shù)匕踩a監(jiān)督管理機構。當?shù)匕踩a監(jiān)督管理機構根據(jù)現(xiàn)場檢查情況對工程項目開工前安全生產評價條件做出結論。5、當工程項目施工至以下進度時，須進行施工階段性安全評價。1)基坑開挖深度超過3m時和地下室頂板混凝土澆筑前；2)地下室基坑深度不足3m或無地下室的房屋建筑工程施工至±0m時；3)6層以下房屋建筑工程或構筑物施工至主體結構的50％和封頂時；4)6層以上房屋建筑工程主體結構施工應在每完成4層時分別評價1次，結構封頂時還應進行1次評價；市政基礎設施工程按照完成工程量40％、80％時，分別評價1次；6)裝飾裝修工程施工完成其工程量的30％、70％時，分別評價1次。各施工、監(jiān)理單位可根據(jù)本單位或施工現(xiàn)場的實際情況增加自檢自評次數(shù)。每次評價均要填寫“施工階段性安全評價表”，表格數(shù)量不夠的可自行增加表格。6、施工單位按照施工合同的約定，完成施工內容后，向當?shù)匕踩a監(jiān)督管理機構進行申請，核定建筑工程項目綜合安全評價結論，將評價書填寫全面。7、建筑工程項目綜合安全評價得分按以下公式計算得出，結合項目施工期間安全生產狀況、日常安全監(jiān)督檢查等情況，最終確定工程項目綜合安全評價結果。項目綜合安全評價得分=各施工階段性安全評價平均分×30％+安全生產監(jiān)督管理機構的隨機抽查平均分×70％。本評價書一式四份，建設、施工、監(jiān)理單位、安全生產監(jiān)督管理機構各1份。DB64／680—2010表B.3.1建筑工程項目開工前安全生產條件評價表工程名稱建設單位監(jiān)理單位施工單位報建情況□房屋建筑：建筑面積㎡，結構層數(shù)，其中地下室層□市政工程：長km，寬km申請開工基本條件1、施工單位安全管理機構是否建立，人員是否到崗。抽查人員資格：項目負責人：施工單位安全管理人員：2、監(jiān)理單位安全管理機構是否建立情況，人員是否到崗。抽查人員資格：總監(jiān)理工程師：安全監(jiān)理：3、施工場地內拆遷完畢，已做到三通一平，場內及周邊存有高壓線路、變壓器的，其防護措施已搭設，現(xiàn)場除施工施工要求外，一般應設置圍擋、大門，進行封閉管理。圍擋應穩(wěn)定牢固。4、場內及周邊環(huán)境有無影響工程項目正常施工情況。5、工地辦公室、工人宿舍、食堂、廚房、淋浴室、廁所等“五小”設施齊全，且符合結構安全、防火安全、清潔衛(wèi)生的要求。如確受場地限制，可只設工地辦公室、廁所，其余設施可以租用。6、大門入口處設置“八牌一圖”（工程概況牌、監(jiān)督電話牌、消防保衛(wèi)牌、安全生產牌、文明施工牌和施工現(xiàn)場平面圖、安全監(jiān)督牌、重大危險源公示牌、節(jié)能公示牌）。場地已硬化，入口已設置沖洗設施。7、施工用電應符合JGJ46的要求，工地已布置三級配電（總配電、分配箱、開關箱），使用的配電箱應符合國家標準。8、施工組織設計、技術措施不會對毗鄰建（構）物和特殊作業(yè)環(huán)境造成損害。9、需專家論證的危險性較大的分項工程已確認備案。10、施工現(xiàn)場安全施工標準、規(guī)范配置齊全。建設單位自查意見以滿足上述第□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10項條件及標準要求。現(xiàn)場負責人簽字：（公章）年月日監(jiān)理單位自查意見以滿足上述第□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10項條件及標準要求。項目總監(jiān)簽字：（公章）年月日施工單位自查意見滿足上述第□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10項條件及標準要求。項目負責人簽字：（公章）年月日安全監(jiān)督機構現(xiàn)場踏勘評價意見經現(xiàn)場踏勘審核，基本符合上述第□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10項條件及標準要求?！跎胁痪邆溟_工條件，需繼續(xù)整改□基本具備開工條件，仍需繼續(xù)整改完善□具備開工條件踏勘人員簽名：（公章）年月日收件人：收件時間：踏勘時間：DB64／680—2010表B.3.2建筑工程項目安全生產評價表（施工階段）監(jiān)督登記號：施工許可證號：工程名稱工程地點開工日期層數(shù)（規(guī)模）工程進度已完成主體結構第層或已完成工程量%施工單位意見本工程項目已按照JGJ59-2011進行自查自評，此次評價為階段第次評價，自檢評分，評價為（□優(yōu)良□合格□不合格），其中文明施工自檢評分，評價為（□優(yōu)良□合格□不合格）。附：檢查評分表項目負責人簽名：施工單位：（章）年月日監(jiān)理單位意見本工程項目已進行審查評定，施工單位報告的情況屬實，此次評價為階段第次評價，審查評分，評價為（□優(yōu)良□合格□不合格），其中文明施工自檢評分，評價為（□優(yōu)良□合格□不合格）。附：檢查評分表項目總監(jiān)簽名：監(jiān)理單位：（章）年月日安全監(jiān)督機構登記情況本工程項目(□已按□未按)規(guī)定(□程序、□時間)進行了階段評價,資料(□齊全□基本齊全□不全),(□同意□不同意)登記,登記編號。登記人簽名：年月日隨機抽查記錄本工程項目隨機抽查評分,評價為（□優(yōu)良□合格□不合格）,其中文明施工自檢評分,評價為（□優(yōu)良□合格□不合格）評價結果與施工現(xiàn)場實際（□相符,予以登記□不符,不予登記,并要求重新組織評價）。安全監(jiān)督人員簽名：年月日DB64／680—2010表B.3.3建筑工程安全生產綜合評價表工程名稱建筑面積（㎡）工程造價（萬元）結構層數(shù)項目負責人姓名安全員姓名安全生產考核合格證書編號安全生產考核合格證書編號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期施工單位施工階段性安全評價記錄（施工單位填寫）序號自檢日期形象進度檢查結果（優(yōu)良、合格、不合格）和得分序號自檢日期形象進度檢查結果（優(yōu)良、合格、不合格）和得分15263748各次評分結果（平均分）自評等級工程自評意見：建設單位意見：公章：年月日監(jiān)理單位意見：公章：年月日DB64／680—2010安全生產監(jiān)督管理機構各次抽查安全評價記錄（監(jiān)督機構填寫）序號檢查日期形象進度檢查得分評價等級備注1234567綜合驗收評價結果（平均分）工程安全生產、文明施工總很評價意見工程安全生產評價意見：該工程項目（□是□否）已完成工程設計和合同約定的各項內容，在施工過程中，（□是□否）獲得（□自治區(qū)級□市級）“安全質量標準化工地”，施工安全管理體系（□健全□較健全□不健全），施工單位（□全部□部分□沒有）制定了專項安全技術方案、措施，驗收手續(xù)（□齊全□較齊全□不全），施工機具合格證（□登記證）（□齊全□不齊全□欠缺），（□定期□不定期□未能）開展了安全檢查，（□及時□不及時）消除安全隱患，施工現(xiàn)場安全防護措施（□落實□較落實□不落實），安全管理資料（□基本完整□不完整），（□發(fā)生□未發(fā)生）生產安全事故，生產安全事故等級（□一般事故□較大事故□重大事故□特別重大事故），安全文明施工管理（□達到先進水平□屬一般水平□較差□很差）。綜合評價等級：（□優(yōu)良□合格□不合格）需記錄的事項：在安全監(jiān)督檢查中，被簽發(fā)“建筑工程項目安全隱患限期整改通知書”份，被簽發(fā)“建筑工程項目安全隱患責令停工整改通知書”次，（□是□否）被各級建設行政主管部門處罰，處罰類型：其他：，被簽發(fā)安全監(jiān)督室意見：年月日主管領導意見：年月日DB64／680—2010責令改正通知書銀建管（責改）字（）NO：當事人：地址：經查明，你單位在本市建筑活動中存在下列問題：其行為已違反的規(guī)定。依據(jù)的規(guī)定，本機關決定責令你（單位）上述第項問題立即整改，對第項問題于年月日前整改完畢。逾期不整改的，依法給予行政處罰。執(zhí)法人員（簽字）：；執(zhí)法證號：：執(zhí)法人員（簽字）：；執(zhí)法證號：：被檢查單位負責人（簽字）：；聯(lián)系電話：：銀川市建設局（章）年月日注.本通知書共四聯(lián)，執(zhí)法部門存檔二份，執(zhí)法監(jiān)督部門備案一份、交當事人一份。DB64／680—2010表B.4建筑工程安全隱患限期整改通知書編號：：經檢查，你單位施工的工程存在以下：等隱患。要求你單位盡快組織相關部門和技術人員對該工程存在的安隱患和上述安全隱患一并進行全面檢查，制定整改措施，于月日前對上述檢查出來的及自查出來的安全隱患整改完畢，經監(jiān)理單位檢查核實并簽署意見后，將整改結果書面上報我單位備案。接受單位（接收人）：簽發(fā)單位（簽發(fā)人）：施工單位項目負責人（簽名：監(jiān)督人員：聯(lián)系電話：監(jiān)理單位項目總監(jiān)（簽名）：簽發(fā)機構（章）：聯(lián)系電話：年月日注.本通知書一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、簽發(fā)機構各一份。DB64／680—2010表B.5建筑工程安全隱患限期整改回復工程名稱隱患整改通知書編號整改情況：項目部自檢意見：安全員：項目負責人：年月日公司安全管理機構意見：機構負責人：（簽章）年月日監(jiān)理單位意見：項目總監(jiān)：（簽章）年月日建設單位意見：項目負責人：（簽章）年月日安全生產監(jiān)督管理機構意見：負責人：（簽章）年月日注.本報告書一式四份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、安全生產監(jiān)督管理機構各一份。DB64／680—2010表B.6建筑工程項目安全隱患責令停工整改通知書編號：：你單位工程，經查施工現(xiàn)場存在以下問題：根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等有關規(guī)定，我單位責令你單位立即對工地部位進行停工整改，限于年月日前整改完畢，并填寫《建筑工程項目復工申請、批復書》申請復查，經安全生產監(jiān)督管理機構復查并書面同意后方可復工。在此期間你單位應采取措施，防止發(fā)生安全事故，對停工期間擅自施工或逾期未申請復驗或未整改的，將按相關法律法規(guī)給予行政處罰。接受單位（接收人）：簽發(fā)單位（簽發(fā)人）：施工單位項目負責人（簽名：監(jiān)督人員：聯(lián)系電話：監(jiān)理單位項目總監(jiān)（簽名）：簽發(fā)機構（章）：聯(lián)系電話：年月日注.本通知書一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、簽發(fā)機構各一份。DB64／680—2010表B.7建筑工程項目復工申請、批復書工程名稱施工單位停工事由停工日期年月日復工前安全檢查情況檢查情況：我單位特提出復工申請，請予批復。項目負責人簽名：單位負責人簽名：（公章）年月日工程監(jiān)理單位意見項目總監(jiān)理工程師：（公章）年月日建設單位意見建設單位項目負責人：（公章）年月日監(jiān)督機構批復（公章）年月日注.整改單位申請復工時應將本申請、批復書一式三份與相應《建筑工程項目安全隱患責令停工整改通知書》復印件一并上報安全生產監(jiān)督管理機構，無工程監(jiān)理單位的項目應由建設單位出具意見，監(jiān)督檔案存檔一份，監(jiān)理、施工單位個存檔一份。DB64／680—2010附錄C(規(guī)范性附錄)安全監(jiān)理用表表C.1施工總承包單位資格報審表工程名稱：閱海萬家三期G3-4#、2#、3#、4#樓致四川元豐建設項目管理有限公司（監(jiān)理單位）先將我單位等的企業(yè)資質和進場人員資格資料上報，請予以審查。（如企業(yè)資質或人員資格發(fā)生變化，需補報調整資料）資質類別和等級安全生產許可證證號、有效期施工總承包房屋建筑工程二級寧JZ安許證字【2005】000009-1；2014.3.16各級管理人員姓名崗位證書安全生產培訓考核合格證書編號項目負責人張文一級建造師0141802專職安全生產管理人員馮忠明安全員AQZ04120600徐功仁安全員2920120020888王明霞安全員寧建安C（2012）0015344附：①建設工程施工中標通知書□②企業(yè)資質證書、安全生產許可證□③項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書□④專職安全生產管理人員委派證明材料、安全生產培訓考核合格證書□⑤其他□施工單位專職安全員項目負責人日期審查意見：安全監(jiān)理工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構總監(jiān)理工程師日期注.相關證書需查驗原件，復印件應加蓋該項目的施工企業(yè)方可有效。DB64／680—2010表C.2施工分包單位安全資格報審表工程名稱：致四川元豐建設項目管理有限公司（監(jiān)理單位）經我公司審查，擬選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力。其項目經理和專職安全生產管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部安全責任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程造價分包單位資質類別和等級安全生產許可證證號、有效期各級管理人員姓名崗位證書安全生產培訓考核合格證書編號項目負責人專職安全生產管理人員附：①分包合同□②分包單位營業(yè)執(zhí)照、資質證書、安全生產許可證□③分包單位項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書□④分包單位專職安全生產管理人員委派證明材料、安全生產培訓考核合格證書□施工單位專職安全員項目負責人日期審查意見：安全監(jiān)理工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構總監(jiān)理工程師日期注.每一個分包單位填報一份。相關證書需查驗原件，復印件應加蓋該項目的施工企業(yè)方可有效。DB64／680—2010表C.3施工單位特種作業(yè)人員報審表致四川元豐建設項目管理有限公司（監(jiān)理單位）根據(jù)工程需要，需配備下列特種作業(yè)人員，其特種作業(yè)操作資格證書經我項目部審查齊全有效，請予以審核。序號工種人數(shù)特種作業(yè)人員操作證分數(shù)1架子工102電工53電焊工34起重信號司索工45起重機械司機4678附：特種作業(yè)人員名單□施工單位專職安全員項目負責人日期審核意見：項目監(jiān)理機構專業(yè)監(jiān)理工程師安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期注1.項目中若有不同的標段，施工單位特種作業(yè)人員應分別報審，審核時應抽查證書原件；2.本特種作業(yè)人員不含建筑起重機械特種作業(yè)人員。DB64／680—2010表C.3.1特種作業(yè)人員名單序號姓名工種性別年齡操作證號有效期限蔣永仁焊工男36T41022519780207413X2017.11.18徐天明焊工男38JJSS110072014.2.18王紅波焊工男24T3412251988012085352019.3.26DB64／680—2010表C.3.1特種作業(yè)人員名單序號姓名工種性別年齡操作證號有效期限張小艷司索女37寧A0420110002032017.2.15付銀萍司索女47寧A0420120040892018.12.21王芹司索女40寧A0420120040192018.12.26楊梅司索女40寧A0320100003672016.11.8DB64／680—2010表C.4項目危險性較大工程、需專家論證審查的工程確認表工程名稱：致（監(jiān)理單位）根據(jù)設計文件和施工組織設計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列危險性較大工程和需專家組論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實際情況發(fā)生變化，另將補報調整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名單工程規(guī)模/數(shù)量部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否施工單位專職安全員項目負責人日期審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期表C.5項目危險性較大分部分項工程專項施工方案報審表工程項目名稱：致（監(jiān)理單位）我單位已完成了工程（施工組織設計中的專項安全技術措施/專項施工方案/應急救援預案）的編制，審批手續(xù)齊全請予以審查。附：①安全專項施工方案：基坑支護與降水工程□土方開挖工程□模板工程及支撐體系□腳手架工程□起重吊裝架及安裝、拆卸工程□拆除、爆破工程□其他危險性較大的工程□②需專家組論證審查的報告深基坑工程□模板工程及支撐體系□腳手架工程□起重吊裝架及安裝、拆卸工程□拆除、爆破工程□其他□施工單位專職安全員項目負責人日期審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期DB64／680—2010表C.6項目建筑起重機械確認表工程項目名稱：閱海萬家三期G3項目致四川元豐建設項目管理有限公司（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列建筑起重機械上報，請予以審查。如實際情況或條件發(fā)生變化，另將補報調整的建筑起重機械清單。建筑起重機械名稱/型號工程數(shù)量/規(guī)模使用樓號/部位計劃施工日期自有或租賃塔式起重機28層1#住宅樓2014年租賃塔式起重機28層2#住宅樓2014年租賃塔式起重機28層3#住宅樓2014年租賃塔式起重機28層4#住宅樓2014年租賃施工單位專職安全員項目負責人日期審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見：