精神病問診過程示例

1、.病例簡介患者40歲，男，科長，因少語，失眠，胸悶而不能堅持工作，休病假一年余，父母帶來心理門診就醫(yī)，母親訴主要原因是夫妻感情不和。檢查者任務(wù)1. 從病人處獲得你所需要的病史材料并進行相應(yīng)的精神檢查2. 檢查完病人后，完成相關(guān)的筆試 （考站門上張貼）醫(yī)生：我是醫(yī)大實習(xí)醫(yī)生，我姓X，您就叫我X醫(yī)生吧病人：X醫(yī)生醫(yī)生：請問您怎么稱呼？病人：張XX （誘因 病程1年余）醫(yī)生：那就稱您老張吧病人：行 （檢查者作自我介紹 檢查者說明職務(wù)或作用 檢查者詢問病人姓名）醫(yī)生：剛才，醫(yī)生從您父母那兒了解一些情況。你愿意把你的問題稍詳細地講一下嗎？病人：可以，我已經(jīng)一年多不能上班了，我失眠的厲害，頭也痛，渾身一點

2、勁都沒有，有時感到胸悶，發(fā)緊醫(yī)生：你大約記得這些癥狀出現(xiàn)的具體時間嗎？有什么誘因沒有？病人（很吃力的想約一分鐘）大約在去年比現(xiàn)在還早一個多月吧，當(dāng)時與我妻子因孩子的事吵幾句，晚上就感到睡不著，翻來覆去，聯(lián)想到工作十幾年來，以及家庭方面的矛盾，感到自己處理矛盾的能力很差，致使今天這樣，當(dāng)晚12點以后才睡著。（停頓一下）醫(yī)生：這些癥狀同時出現(xiàn)嗎？病人：沒有，開始只失眠，后來頭痛，更主要的感到腦力不足，整天無精打采，2，3個月后感到自己就象什么也做不了了。醫(yī)生：睡眠不好的情況只有入睡困難嗎？有早醒沒？病人：不，開始是入睡困難和睡的不實，半年后早醒的厲害，有時半夜23點就醒醫(yī)生：這一年來你的心境，情緒

3、怎樣？病人：情緒比較低落，有時愛哭，但哭時又害怕別人看見。怪不好意思的，總是強忍著不哭。 （錯覺：無 感知綜合障礙：有）醫(yī)生：情緒低落一天總是一樣嗎？上下午有什么變化沒，對什么事有興趣？病人：開始總是一天總是低落，但不是很重，做什么事沒有興趣，原來愛下象棋都不下了，后來心情更加不好，反應(yīng)也慢，甚至感到生活沒什么意思，尤其早晨感到負擔(dān)更重， “怎么過這一天??？”晚上感到 這一天可算過去了醫(yī)生：你剛才說你曾感到生活沒什么意思，有沒有感到活著都沒有什么意思？不如死了好？病人：有過，一天到晚沒什么心情，一天一天的也太難過了，半年前我實在熬不過去了，想死了算了。 （心境：抑郁，焦慮 情緒晝夜變化：有）醫(yī)

4、生：你想過怎么去死嗎？有過具體的自殺行為嗎？病人：有過，我在半年前服100片安定，自殺被家屬發(fā)現(xiàn)搶救過來了醫(yī)生：除心情低落，還有別的什么情緒反應(yīng)嗎？如心神不寧等病人：有，這半年來做什么都做不下去，連看報紙，電視新聞什么的都看不下去，有時坐立不安。醫(yī)生：在這段時間您的胃口怎樣，有別的軀體不適嗎？病人：胃口不好，吃什么也沒味，這一年來感到頭痛，全身沒勁，不舒服，這一年來體重明顯下降20多斤，大夫，這半年來我與愛人的性生活一點興趣也沒有，干脆不想這事 （自殺：有）醫(yī)生：您是否感到身體這么不舒服是不是得了什么病了，沒有到過醫(yī)院檢查嗎？病人：胃口不好，胸口老堵著，我本以為得了胃腫瘤，到中醫(yī)院看病，說我可

5、能和心情有關(guān)，用一些“胃痛沖劑”后好轉(zhuǎn)，我就不再核計了。醫(yī)生：聽力有沒有什么問題，比如說：你有沒有聽到過以前從沒有聽到的怪的聲音什么的？病人：那倒沒有，有時睡不著時，感到鐘表的聲音都特別刺耳，別的沒有聽到過。對了，有時耳邊吱吱響。醫(yī)生：經(jīng)常嗎？病人：不經(jīng)常，偶爾有一次。 （幻覺：有 妄想：有 睡眠食欲：差）醫(yī)生：你曾有過看見別人沒有看見的東西？病人：沒有。醫(yī)生：這一年來，看東西有沒有看錯的時候？病人：沒有醫(yī)生：你這一段時間看環(huán)境清晰嗎？周圍的事物有什么變化，時間感覺上有什么變化？病人：看什么都和原來沒生病時一樣，就是感到度日如年，太沒有意思了。（心境：抑郁，焦慮）醫(yī)生：這段時間和你的同事，鄰居

6、的關(guān)系如何，與妻子的關(guān)系如何？病人：鄰居看我出來進去不上班，都關(guān)心我怎么了，我說我睡眠不好頭痛，都勸我看一看去，我總是想養(yǎng)一養(yǎng)自己調(diào)整一下就好了，我不愿到處看病。妻子對我倒行，只是我倆的個性不和，別的倒沒有什么。醫(yī)生：這一年你是否發(fā)現(xiàn)別人對你的態(tài)度有變化，有沒有在談?wù)撃悖坎∪耍簺]有人談?wù)撐?，大家對我很好?（被洞悉感：無 自責(zé)：有）醫(yī)生：這一年來是否有過對過去的事很后悔或感到很自責(zé)？病人：有，總感到對不起家人，連累他們了。每想到這，就想不如死了算了。醫(yī)生：有沒有人故意和你作對，說閑話給你聽什么的？病人：沒有醫(yī)生：你有沒有腦子很亂，不受自己的意志控制，包括你的思想和行為？病人：沒有，自己總是思慮

7、過去那點事，沒啥意思。醫(yī)生：你想什么別人知道不？病人：（笑了）那怎么能知道。醫(yī)生：你已經(jīng)病了一年多了，這期間不上班著急嗎？將來都怎么打算的呢？病人：唉！正是干事業(yè)的年齡，卻什么也干不了，怎么不著急，什么也做不了了，成了廢人醫(yī)生：你這一年來不上班，在家做一些家務(wù)嗎？（被洞悉感：無 自責(zé)：有 行為：減退）病人：不愿做，連洗自己的衣服也不愿洗。醫(yī)生：好，你剛才說的這些我基本上聽清楚了，我很能理解你，也愿意幫助你。接下來我問你一些問題，這些問題雖然比較簡單，但為了更詳細地了解你的現(xiàn)狀，請您配合回答病人：好醫(yī)生：剛才我進屋時已經(jīng)做了自我介紹，您現(xiàn)在能說一下我是做什么的嗎？病人：您是實習(xí)醫(yī)生，這我知道。醫(yī)

8、生：今天是幾月幾日？哪一年？病人：5月28日2007年醫(yī)生：我現(xiàn)在什么地方？在幾樓？病人：心理醫(yī)生，三樓醫(yī)生：您還能記得一首古詩上句是“春眠不覺曉，下句是”？病人：處處聞啼鳥醫(yī)生：接下來，我說三樣?xùn)|西，我說一樣你重復(fù)一樣，待一會我要問你，鋼筆。病人：鋼筆醫(yī)生：電視病人：電視醫(yī)生：大豆病人：大豆醫(yī)生：好，我再說一個電話號碼，您立即重復(fù)一次，26243298病人：26243298醫(yī)生：端午節(jié)是哪天？病人：五月初五醫(yī)生：你說雞蛋和種子有什么相似的地方？病人：（思考幾分鐘）都是生物醫(yī)生：剛才我告訴您哪三樣?xùn)|西？病人：大豆，（停一下）電視想不起來了 （記憶：差 常識：差）醫(yī)生：我說一句話，你看我說的對不

9、對？“那個戴藍帽子的男孩穿著一件白衣服，一件白褲子，真是一身白啊”病人：對醫(yī)生：平時算小帳算錯不？病人：有時不愛算醫(yī)生：100-7=？病人：（想一會兒）93醫(yī)生：再減7，以后一直遞減7，一直下去病人：86，75，72不對不對，我算不好。 （抽象思維：差 判斷力：差 計算力：差）醫(yī)生：好，剛才我問了您不少問題，對您的情況已基本搞清楚了，那您是否認為您目前這種情況是一種病，一種精神上或叫心理上的疾?。坎∪耍菏遣?？不過我已認為我這些事也是夠一個人愁的，我不想住院，我想住院對我不一定有幫助，我這事誰也治不好了。醫(yī)生：您的確有一些心理，精神上的心里沖突，也有一些軀體上的問題如頭痛，嚴重的失眠，胃口不好，

10、體重都下降了，醫(yī)生的看法還是希望您能通過住院規(guī)則地治療一下，調(diào)解好自己再上班，試一試情形真的會改善 （小結(jié)）病人：那就試一試吧，不過，我認為好像沒什么病似的，將來單位的工作安排上恐怕有影響吧？醫(yī)生：實力才是旗號，您現(xiàn)在什么也干不了，單位怎么安排您啊，只有調(diào)整好才能重新返回工作崗位病人：那也是醫(yī)生：我的問題就問到這兒，您還有什么問題和要求病人：我不想住院，大夫，您認為我有病，那我的病能治好嗎？我將來能工作嗎？醫(yī)生：如果您能配合治療，會有很大改善的，醫(yī)生會盡力而為。我會把今天了解到的情況匯報給我的上級醫(yī)生。謝謝 ，祝你早日康復(fù)病人：謝謝大夫了。筆答卷一通過精神檢查發(fā)現(xiàn)患者存在下列哪些癥狀（選擇一最

11、佳答案）1該患者有A錯覺 B聽幻覺 C感知綜合障礙88 D嗅幻覺 E無感知綜合障礙2該患者思維狀態(tài)A思維貧乏 B思維遲緩88 C思維松弛 D思維奔逸 E無思維障礙3該患者有A疑病妄想 B被洞悉感 C夸大妄想 D罪惡妄想88 E無妄想4該患者智能狀態(tài)A正常88 B癡呆 C假性癡呆 D超常5該患者情感狀態(tài)A情感高漲 B情感淡漠88 C情感低落 D無感情障礙6該患者對未來生活A(yù)充滿信心 B漠不關(guān)心 C絕望88 D有切合實際的打算7該患者的動作A動作增多B動作減少88 C沖動行為D動作模仿E無動作異常8該患者意志活動A意志增強 B意志減退88 C意志缺乏 D無意志障礙9.該患者臨床綜合癥是A.緊張綜合癥B.焦慮綜合癥88C.胞衰弱綜合癥D情感綜合癥E急性腦病綜合癥10.該患者臨床癥狀存在A夜重晨輕 B晨重夜輕88 C晝重夜輕 D無晝夜變化二該患者最大可能的診斷是什么（選一答案）A精神分裂癥