重醫(yī)大臨床麻醉學教案27小兒麻醉

教學組長：教研室主任：20年月教學組長：教研室主任：20年月日課程名稱臨床麻醉學年級授課專業(yè)麻醉學系教師職稱授課方式大課學時6題目章節(jié)第二十七章小兒麻醉教材名稱《臨床麻醉學》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學目的要求掌握與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點了解小兒麻醉前評估、麻醉前準備、常用麻醉方法和裝置；熟悉麻醉期間監(jiān)測熟悉小兒術(shù)中輸液輸血的原則了解小兒術(shù)后管理教學難點小兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)與成人的不同點。教學重點麻醉期間的監(jiān)測；圍術(shù)期小兒輸液。外語要求熟練掌握相關(guān)常見英語單詞infantmortality;breathingrate;tidalvolume;glottis學法段教方手講授并借助多媒體。經(jīng)考資料.《小兒麻醉學》第2版.(Miller?sAnesthesia^第6版教研室意見同意lOminlOminlOmin影響因素：脈搏信號對不少因素較為敏感，如血管收縮，肢動，高頻電流，寒冷，低血容量，或低心排。lOminlOminlOmin處理：①檢查氧氣。②檢查麻醉機有無故障。③是否氣管脫離，插入過深，呼吸道阻力。④手術(shù)操作。⑤檢查并排除影響脈搏信號的因素。⑥血氣監(jiān)測：動脈血氣分析可直接測定pH、PaO2、PaC02,以判斷控制呼吸效果,同時可了解體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)三、循環(huán)監(jiān)測CirculatoryMonitoring1、一般監(jiān)測①心臟聽診②無創(chuàng)血壓測定③心電圖2、特殊監(jiān)測:①中心靜脈壓：血容量，靜脈壓力，右室收縮力。②直接動脈穿刺測壓：只用于某些復雜手術(shù)如心、腦手術(shù)或嗜倍細胞瘤切除術(shù)或手術(shù)期間需行控制性降壓的手術(shù)。四、體溫監(jiān)測TemperatureMonitoring監(jiān)測的部位：腋下、鼻咽部、直腸、食管及鼓膜等常規(guī)手段五、尿量監(jiān)測UrineVolumeMonitoring可反映腎血流灌注情況，大手術(shù)及危重病人應放置導尿管測尿量，正常尿量為?2m1/kg/ho有尿表明血容量比較正常。V術(shù)中輸液、輸血第一節(jié)術(shù)中輸液圍手術(shù)期小兒的液體治療：維持和補充兩部份維持量：其需要量與代謝密切相關(guān)，嬰兒與小兒的代謝率比成人高，故需更多的液體。補充量：主要取決于失液量，包括術(shù)前禁食、疾病過程（嘔吐、腹瀉）、液體的轉(zhuǎn)移程度（第三間隙丟失）以及失血量。一、維持液的需要量Holiday和Segar提出采用能量消耗和體重間的關(guān)系，所謂“4/2/1”法，即如果要計算24小時內(nèi)每小時所需維持量。0~10kg4ml/kg10?20kg2ml/kg>20kg1ml/kg例如：26kg小兒,所需維持液：lOmin0~10kg40ml10~20kg20mllOmin>20kg6ml共66ml/h二、補充液的需要量補充液可分為四方面：缺失液量，術(shù)中維持量，第三間隙丟失，失血量。1、液體缺失量：通常由術(shù)前禁食所致，它的計算方法是：維持需要的液量義禁飲后時數(shù)。1/2計算量在第1小時補充，第2、3小時各補充1/4計算量，如果手術(shù)時間短或生命體征表明需較多的水可在短時間輸入或輸入更多。兒童的心率對血容量特別敏感，心動過速示低血容量，心率減慢至正常范圍以下，表示缺失液量已補足。嬰兒禁食時即開始補充維持量，以防失水、低血糖。2、術(shù)中維持量：手術(shù)過程中，維持液量丟失仍在繼續(xù)，在計算液體總需要量時不應被疏忽，應依據(jù)每小時維持液量加上缺失量予補充。3、第三間隙失水量第三間隙失水量或轉(zhuǎn)移到組織間隙的水量取決于手術(shù)操作范圍：小手術(shù)1?2ml/kg/h中手術(shù)3?5ml/kg/h腹腔內(nèi)大手術(shù)8?10ml/kg/h頭顱手術(shù)10ml/kg/h4、失血量是計算需補液量的決定因素，在允許的范圍內(nèi)失血不必用紅細胞來補充，而用晶體或膠體來代替，如失血量＞20%,必須補充紅細胞，15-20%根據(jù)病人情況而定，＜10%不需要輸血。小兒的血容量新生兒85ml/kg嬰兒80ml/kg學齡前75ml/kg成年兒70ml/kg若用晶體液代替失血量，則以平衡液3ml補充失血1ml；若用膠體液補充失血1ml補充膠體液1ml,大多數(shù)兒童只要能保持正常血容量，Hb70-80g/L仍能達到攜氧目的。臨床上出現(xiàn)心動速，低血壓，皮膚斑點，表明存在RBC總數(shù)不足。例：3歲病兒，雙側(cè)隱睪手術(shù)，需補充液體的計算體重：3X2+8=14kg維持液48ml/h（第一10kg為40mL剩下4kg為8m1）缺失液48mlX10h=480ml（頭天晚上10點至第二天早上8點）中型手術(shù)14X5ml/h=70ml失血量=50ml（輸膠體50ml,輸晶體則為150ml）第1小時：240（1/2缺失量）+48+70=358mllOmin第2小時：120（1/2缺失量）+48+70=238ml第3小時：120（1/4缺失量）+48+70=238mllOmin輸液總量：834ml三、液體的選擇正方：禁食和小兒肝糖元儲備不足，可引起低血糖，術(shù)中應輸糖。反方：小兒對麻醉和手術(shù)的應激反應，通過復雜的激素反應包括可的松、腎上腺素、胰島素抵抗和胰高血糖素使其血糖增加。文獻：多數(shù)認為輸入2-2.5%乳酸林格液體為宜。新生兒和早產(chǎn)兒：由于葡萄糖儲備不足和胰島素經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移至

胎兒，對葡萄糖有特殊需求，此類小兒應輸入5%葡萄糖液，糖尿病母親：嬰兒應接受10%葡萄糖液，并應測定術(shù)前、術(shù)中的血糖水平以指導葡萄糖的輸入。第二節(jié)術(shù)中輸血一、失血的評估對患兒失血量的估計是輸血的前提。.監(jiān)測血球壓積.對手術(shù)野出血的估計二、輸血的原則輸血目的提高血液的攜氧能力和增加血容量，防止輸“人情血”、“保險血”和把血液當成“補品”盡可能使用血漿代用品。輸血量的2/3通過麻醉醫(yī)師的手輸給病人。麻醉醫(yī)師應嚴把輸血關(guān)。三、血源20%來源于自愿獻血20%來源于單位強迫獻血60%來源于買賣血四、輸血的危害傳染疾病輸血反應免疫抑制五、血液的保護技術(shù)術(shù)前自體貯血急性等容量稀釋控制性降壓血液回收應用血管收縮藥、抗凝藥VI術(shù)后管理一、呼吸道管理lOminlOmin防止呼吸抑制和呼吸道梗阻（麻藥的殘余作用）lOminlOmin窒息死亡多發(fā)生在術(shù)后24小時所以必須常規(guī)監(jiān)測脈氧飽和度。二、循環(huán)管理維持血容量，糾正低血壓，適當輸液及補充電解質(zhì)。三、術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為11-34%,麻醉時間越長和全麻，惡心嘔吐的發(fā)生率越高。眼睛手術(shù)和肛周手術(shù)發(fā)生率較其他，手術(shù)為高。三、術(shù)后鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛；硬膜外阻滯小結(jié)思考題及預習熟悉小兒解剖生理特點，特別是循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)；麻醉前評估和麻醉前準備；掌握麻醉期間的監(jiān)測和液體治療思考題1.小兒麻醉術(shù)前用藥的目的和術(shù)前、術(shù)中補液的計算。2.例題：3歲病兒，腸梗阻行剖腹探查手術(shù)，需補充液體的計算，怎樣補?預習婦產(chǎn)科麻醉輔助手段

時間分配5分鐘5min輔助手段

時間分配5分鐘5min5min小兒麻醉ANESTHESIAOFPEDIATRICS概述：小兒年齡劃分新生兒〈28天嬰兒〈1歲幼兒2-3歲?兒童4-18歲小兒麻醉醫(yī)師的基本要求：熟悉正常的小兒解剖、生理特點。熟悉與疾病有關(guān)的小兒解剖、病理生理的改變。了解手術(shù)方式，對生命體征的影響以及手術(shù)進程。I與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點第一節(jié)呼吸系統(tǒng)RespiratorySystem一、解剖特點頭：頭大，頸短舌：舌大，易阻塞氣道鼻：⑴鼻孔較大⑵鼻腔較狹窄，粘膜嬌嫩⑶鼻咽部淋巴組豐富，腺樣體增殖喉頭：嬰兒喉頭位置較高，相當與頸3?4椎體，嬰幼兒喉呈漏斗狀，成人呈桶狀。會厭：嬰兒會厭較長較硬，呈“u”字型。環(huán)狀軟骨：以聲門下的環(huán)狀軟骨平面最為狹窄。為圓型，故一般不需要帶氣囊的氣管導管。氣管：嬰兒氣管短，管徑小。粘膜嬌嫩，易水腫。右支氣管與氣管夾角較左側(cè)小，故氣管異物易進入右支氣管。氣道直徑較小，微小的變化即可引起明顯的氣道阻力增加，Poiseuille定律指出，對層流阻力與半徑的4次方成反比，輕微的水腫可使氣道阻力明顯增加,導致氣道受累。---操作輕柔，導管管徑合適二、呼吸生理呼吸的調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)與生化和反射機制有關(guān)。足月新生兒已發(fā)育完善。與成人一樣，PaCO2增加和PaO2下降均會引起通氣量增加。

早產(chǎn)兒對PaC02增加反應遲鈍。對PaO2下降，體溫正常時，可增加通氣量，體溫下降時，產(chǎn)生呼吸抑制而非過度通氣。（保暖的重要性）。5min三、呼吸動力學①肺的順應性較好，胸廓柔軟，胸壁順應性好，（面罩加壓給氧時動作輕柔，否則易舌后墜，甚至肺泡、小支氣管破裂。）5min②小兒以腹式呼吸為主，（吸氣肌主要為隔肌，呼氣是被動。腹脹、手術(shù)牽拉、體位）。四、呼吸功能肺容量小，呼吸頻率快。（對麻醉機的要求高）第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)CirculatorySystem一、新生兒的循環(huán)功能lOmin新生兒出生后不久，動脈導管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進入自行循環(huán)。lOmin心率很快，120?170次/分鐘;每搏出量?。??5ml）,心排出量500?600ml。收縮壓60-80mmHg,舒張壓40?50mmHg,選用血壓計的袖帶寬度，應以上臂長度的2/3為好。血容量為80?85ml/kg,相對比成人多。lOmin二、小兒心血管參數(shù)lOmin年齡心率動脈壓（mmHg）心臟指數(shù)心排出量血容量（次/分）收縮壓舒張壓（L/min）（L/min）（ml/kg）早產(chǎn)兒129-17050±330±2——100新生兒115-15167±342±42.5±0.60.4±0.180-856個月100-14089±2960±102.0±0.50.8±0.27512個月100-14096±3066±252.0±0.61.1±0.3752歲80-13099±2564±253.1±0.71.7±0.4753歲85-115100±2567±23——725歲80-10094±1455±93.7±0.92.7±0.77212歲70-90115±1959±104.3±1.14.5±1.072三、心率與心律HeartRateandCardiacRhythm

隨著年齡的增長，心率逐漸變慢，至12歲時與成人相近。新生兒心臟的舒張功能差，每搏量的增加是有限的，只能通過增快心率來提高心排出量。兒童的心動過緩比心動過速更有意義。心動過緩主要見于缺氧，氣管插管或某些手術(shù)刺激引起的迷走神經(jīng)反射以及深麻醉?？山o予阿托品捉高心率，特別是因缺氧或深麻醉引起的心動過緩必須立即減淺麻醉，糾正缺氧以免造成呼吸心跳驟停。嬰幼兒能很好地耐受心動過速，當心率達210次/分鐘時，也不會導致心排出量的下降，一般不需藥物治療;但必須消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧化碳血癥和血容量不足。(艾司洛爾)四、血壓(BloodPressure)動脈血壓隨年齡而變化，年齡越小，血壓越低。缺氧導致的血管收縮，主要是外周血流減少。中心靜脈壓(CVP)2?6mmHg與成人相似。五、心輸出量(CardiacOutput)按體重計，由于小兒的代謝率高，其心排出量比成人高30%?50%；若按體表面積計，則無本質(zhì)區(qū)別。輕度缺氧可興奮心肌收縮增加心排出量，而嚴重缺氧則導致心排出量減少。六、血容量(BloodVolume)按體重計，兒童的血容量比成人多，但隨著年齡的增長而下降。手術(shù)常伴有出血，了解小兒對低血容量的反應，對及時補充血容量很重要。動脈壓的改變與血容量的減少程度成比例。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應較差。新生兒血容量85ml/kg嬰兒血容量80ml/kg學齡前兒童血容量75ml/kg成年兒血容量70ml/kg七、血液lOminlOminlOmin生理性貧血期：lOmin定義：生后一周內(nèi)血紅蛋白下降直至8周后停止。原因：①紅細胞系增生減少，生后建立了肺循環(huán)，動脈氧飽和度由45%增加到95%,紅細胞生成素合成減少，骨髓造血功能下降。②胎兒紅細胞生存期短，生后逐漸破壞。③生后3個月內(nèi)體重增長最快，血容量擴充，紅細胞被稀釋。第三節(jié)體溫調(diào)節(jié)TemperatureModulation一、體溫易下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不全

皮下脂肪少，產(chǎn)熱少體表面積相對較大，容易散熱二、對麻醉的影響體溫下降時麻醉易加深（麻藥用量減少）。引起呼吸循環(huán)抑制且蘇醒延遲。術(shù)后肺部并發(fā)癥增加，并易發(fā)生硬腫癥。三、措施室溫32-34。C,相對濕度為50%。電熱毯或變溫毯。全麻病人呼吸應加熱加濕。對輸入患兒的液體和血液進行加溫。（防止氣栓）lOmin對輸入患兒的液體和血液進行加溫。（防止氣栓）lOmin四、注意事項6個月-3歲小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不完善，麻醉期間體溫有升高傾向，特別是感染病人，易引起驚厥。（硫噴妥鈉，咪喋安定），因此應該常規(guī)監(jiān)測體溫。lOmin麻醉前評估和準備第一節(jié)麻醉前評估lOmin一、病人精神準備作好溝通工作，減輕精神緊張二、二、二、病人體格準備二、病人體格準備營養(yǎng)狀態(tài)的改善:營養(yǎng)不良采用支持療法;輸氨基酸和脂肪乳;貧血（<9g/L）輸血使Hb>9g/L第二節(jié)麻醉前準備lOminASA分級正常健康lOminII：有輕度系統(tǒng)性疾病III：有嚴重系統(tǒng)性疾病,日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰V：有嚴重系統(tǒng)性疾病,已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅V：不能手術(shù)，生命難以維持24h的瀕死病人二、II：有輕度系統(tǒng)性疾病III：有嚴重系統(tǒng)性疾病,日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力IV：有嚴重系統(tǒng)性疾病,已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅V：不能手術(shù)，生命難以維持24h的瀕死病人二、術(shù)前禁食禁食時間禁食時間禁飲時間成人禁食時間禁飲時間成人成人12h4h>2歲8h3h

成人12h4h>2歲8h3h1-2歲1-2歲6h3h6月嬰兒1-2歲6h3h6月嬰兒4h2hlOminlOmin為了避免誤吸，術(shù)前必須禁食，小兒主要是根據(jù)胃的排空時間而決定的，如果禁食過長,可產(chǎn)生低血糖和脫水，需術(shù)前補液。lOmin三、術(shù)前補液主要根據(jù)脫水的程度來判斷需要補液的量脫水程度的估計:丟失量占體重體征5%皮膚飽滿減退，口干10%尿少，心動過速，前囪凹陷15%低血壓，眼球下限，神志淡漠丟失量占體重體征5%皮膚飽滿減退，口干10%尿少，心動過速，前囪凹陷15%低血壓，眼球下限，神志淡漠20%神志消失第三節(jié)術(shù)前用藥20%lOmin用藥目的使患兒充分鎮(zhèn)靜，減少緊張和恐懼心理lOmin減輕和消除麻醉藥的副作用，預防局麻藥中毒調(diào)整植物神經(jīng)功能狀態(tài)，減輕和避免手術(shù)產(chǎn)生的不良反應抑制呼吸道腺體的分泌，保持呼吸道通暢二、常用術(shù)前藥二、常用術(shù)前藥安定鎮(zhèn)靜藥：安定對大腦邊緣系統(tǒng)有抑制作用，可解除恐懼和焦慮心理，用于體質(zhì)差的小兒。催眠藥：巴比妥類，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥的作用，并能預防局麻藥中毒。鎮(zhèn)痛藥：哌替咤，能與全身麻醉藥起協(xié)同作用，減少麻醉藥的用量，現(xiàn)少用?？鼓憠A藥：能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應器上的膽堿受體，松弛多種平滑肌，抑制多種腺體的分泌，減少呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢阿托品：0.01mg/kg東蔗著堿：0.015mg/kg三、注意事項三、注意事項麻醉前用藥應按時、定量，過早、過遲和劑量不適當均可影響用藥效果，一般術(shù)前Iho危重患兒顱腦外傷以及呼吸代償不全，忌用嗎啡，慎用度冷丁，可用安定高熱病人，大熱天不用阿托品等，用東葭若堿。lOminm麻醉方法和裝置高熱病人，大熱天不用阿托品等，用東葭若堿。lOmin全身麻醉(GeneralAnesthesia)定義：麻醉藥通過靜脈或呼吸道吸入，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識消失，感覺消失的麻醉方法。

特點:可逆.常用的全身麻醉藥氟烷特點：水果香味小兒易接受。麻醉誘導平和，對呼吸道無刺激，可長時間安全使用，且價格便宜。止痛作用較弱。明顯抑制肋間肌輔助呼吸功能，降低潮氣量和每分通氣量，動脈血中PaC02增高。心肌對兒茶酚胺的敏感性增加。小兒氟烷性肝炎。異氟烷(Isoflurane)特點：①鎮(zhèn)痛性較強。②麻醉時，氣道分泌物增加和易發(fā)生喉痙攣。③通過擴張外周血管而血壓下降。④可觸發(fā)惡性高熱和肝壞死氯胺酮(Ketamine)特點：①分泌物增加。②興奮循環(huán)系統(tǒng)，血壓增加，可用于休克病人。③增加腦血流和氧耗量，顱內(nèi)壓增加，神經(jīng)外科手術(shù)慎用。④硬膜外穿刺失敗.肌肉松弛藥琥珀膽堿(Succinylcholine)特點：①易心動過緩②血鉀增加③眼內(nèi)壓增高④可誘發(fā)惡性高熱維庫澳胺特點:中效肌松劑，對心血管無副作用，無心肌抑制。用法：lOmin誘導劑量：0.08-0.lmg/kg,持續(xù)20-25分鐘，無蓄積作用。lOmin可用新斯的明拮抗。二、基礎(chǔ)麻醉(BasalAnesthesia)1、定義：利用某些藥物使病人進入類似睡眠的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。

優(yōu)點：消除患兒恐懼心理，減輕應激反應。便于各種阻滯麻醉的操作、各種有創(chuàng)監(jiān)測的操作和需要安靜的檢查。2、常用的藥物硫噴妥納：起效快，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有抑制。（年齡與濃度）異丙酚：它起效快，清醒快，主要由于再分布和快速從血漿清除，蘇醒質(zhì)量好3、