醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保協(xié)議管理材料醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度：（一）因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。（二）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人需要搶救的，必須立即上報院長進行緊急轉(zhuǎn)院。（三）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護人員或主持診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級，請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護士站必須做好協(xié)調(diào)工作。（四）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負責(zé)人親自主持。要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急并建立制度。（五）如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。值班和交接班制度（-）醫(yī)師值班交接班制度1、在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師值班。2、值班醫(yī)師應(yīng)提前10分鐘到崗。3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。4、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。5、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)院長批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。6、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當(dāng)護理人員請叫時立即前往診視。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補休。（二）有關(guān)科室值班交接班制度1、藥房、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。W療查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進行查對工作,包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安甑針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項。危急值報告制度一、心電圖（一）心電圖“危急值”項目及范圍1、心臟停博2、急性心肌缺血3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心律失常（1）室性心動過速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）頻發(fā)性室性早搏并Q—T間期延長（5）預(yù)激伴快速房顫（6）心室率大于180次/分的心動過速（7）高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯（8）心室率小于45次/分的心動過緩（二）心電圖室“危急值”報告流程1、檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負責(zé)人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查，以保證診斷結(jié)果的真實性。3、在心電圖室“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。4、對“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務(wù)?？咕幬锓旨壒芾碇贫葹檫M一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高我院抗感染治療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，遏制抗菌藥物的濫用，防止加重細菌的耐藥程度，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，制定我院抗菌素藥物分級管理制度，以明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。一、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。二、抗菌藥物分級管理原則（一）抗菌藥物分級原則1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。（二）抗菌藥物分級使用管理1、住院醫(yī)師授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。2、主治醫(yī)師授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。3、高級職稱授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。4、特殊使用級抗菌藥物不允許門診使用，住院患者使用必須經(jīng)過主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的主任開具。（1）感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥嚴(yán)重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。（2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學(xué)療法；③WBC<1X109/L或中性粒細胞〈0、5X109/L；④艾滋病病人。（3）致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感三、抗菌藥物分級管理臨床應(yīng)用1、臨床上輕度或局部感染患者，應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。2、患者若需要使用限制性抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，且必須主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的主任開具。若科室具有上述級別的主任醫(yī)師不在，緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥品，但僅限于1天的用量，要做好相關(guān)的病歷記錄，并在主任醫(yī)師歸來后補齊相關(guān)記錄。3、門診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥物。若病情需要使用限制級抗菌藥物，必須指征充分，且必須由主治及以上級別醫(yī)師開具。門診患者不得應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物。另外，門診抗菌藥物的使用時間原則上不得超過3天，肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。信息安全管理制度等一、計算機設(shè)備管理制度1、計算機的使用者要保持清潔、安全、良好的計算機設(shè)備工作環(huán)境，禁止在計算機應(yīng)用環(huán)境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等有害計算機設(shè)備安全的物品。2、非本單位技術(shù)人員對我單位的設(shè)備、系統(tǒng)等進行維修、維護時，必須由本單位相關(guān)技術(shù)人員現(xiàn)場全程監(jiān)督。計算機設(shè)備送外維修，須經(jīng)醫(yī)院信息部門負責(zé)人批準(zhǔn)。3、嚴(yán)格遵守計算機設(shè)備使用、開機、關(guān)機等安全操作規(guī)程和正確的使用方法。任何人不允許帶電插撥計算機外部設(shè)備接口，計算機出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向電腦管理人員報告，不允許私自處理或找非本單位技求人員進行維修及操作。二、操作員安全管理制度（一）操作代碼（工號）是進入各類應(yīng)用系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)操作、分級對數(shù)據(jù)存取進行控制的代碼。操作代碼分為系統(tǒng)管理代碼和一般操作代碼。代碼的設(shè)置根據(jù)不同應(yīng)用系統(tǒng)的要求及崗位職責(zé)而設(shè)置；（二）系統(tǒng)管理操作代碼的設(shè)置與管理1、系統(tǒng)管理操作代碼必須經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)取得。2、系統(tǒng)管理員負責(zé)各項應(yīng)用系統(tǒng)的環(huán)境生成、維護，負責(zé)一般操作代碼的生成和維護，負責(zé)故障恢復(fù)等管理及維護；3、系統(tǒng)管理員對業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)整理、故障恢復(fù)等操作，必須有其上級授杈；4、系統(tǒng)管理員不得使用他人操作代碼進行業(yè)務(wù)操作；5、系統(tǒng)管理員調(diào)離崗位，上級