下腹部皮瓣轉(zhuǎn)移陰道再造術(shù)幻燈片

下腹部皮瓣轉(zhuǎn)移陰道再造術(shù)李養(yǎng)群下腹部皮瓣的解剖腹壁淺動(dòng)脈起自腹股溝韌帶中點(diǎn)下3~5cm處的股動(dòng)脈，呈單支、雙支或多支垂直上行，經(jīng)腹股溝韌帶淺面的中1/3或外1/3上行供養(yǎng)下腹部皮膚。旋髂淺動(dòng)脈起于股動(dòng)脈的部位較腹壁淺動(dòng)脈略高，有70%的主軸血管由韌帶下方走向髂前上棘；27%越過韌帶淺面走向下腹壁，從股動(dòng)脈發(fā)出的陰部外淺動(dòng)脈則向恥骨聯(lián)合方向走行，分布于恥骨聯(lián)合附近的下腹壁和會(huì)陰區(qū)。如有腹壁淺動(dòng)脈缺如時(shí)，常由旋髂淺動(dòng)脈代償。皮瓣設(shè)計(jì)先用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)腹壁淺動(dòng)脈，旋髂淺動(dòng)脈走行方向并標(biāo)明。距腹股溝韌帶中點(diǎn)上方8~10cm部位，設(shè)計(jì)長(zhǎng)8~9cm，寬10cm的菱形皮瓣，其基底部另包含一半園形皮瓣，用于形成陰道盲端。從皮瓣底邊至腹股溝韌帶下股動(dòng)脈的范圍內(nèi)均為皮下蒂。皮下蒂皮瓣形成按設(shè)計(jì)線，切開上端及兩側(cè)邊皮膚和深筋膜，底邊僅切開真皮層，勿傷皮下組織。皮下蒂部由內(nèi)側(cè)緣作斜切口向外側(cè)緣掀起全厚皮片備用，再在肌膜淺層將皮瓣及皮下蒂掀起直至腹股溝韌帶下方。縫制陰道皮筒將皮瓣皮面朝里，先縫合內(nèi)外側(cè)邊緣成為遠(yuǎn)端開口的筒狀。底邊再和半園皮瓣對(duì)攏縫合，形成遠(yuǎn)端為盲端的陰道皮筒。形成陰道腔穴及

皮筒轉(zhuǎn)移的隧道在相當(dāng)于陰道前庭部，作凹面朝尿道口的弧形切口，長(zhǎng)約4~5cm，切開粘膜及粘膜下組織，在尿道膀胱與直腸之間兒鈍性分離，形成深約12cm，直徑約4~5cm的人工陰道腔穴。在腹壁皮瓣蒂部的內(nèi)側(cè)，將腹股溝韌帶附著在恥骨結(jié)節(jié)處的纖維部分切斷，在腹股溝韌帶與恥骨之間沿恥骨結(jié)節(jié)及其上支內(nèi)側(cè)面，向人工陰道腔穴方向鈍性分離，形成能容皮筒通過的隧道。皮筒轉(zhuǎn)移形成陰道襯里將予制的陰道皮筒通過隧道引入腔穴中，并經(jīng)腔穴引至陰道外口，皮下蒂留在隧道內(nèi)。將蒂在適當(dāng)位置與恥骨膜或腹股溝韌帶邊緣縫合固定數(shù)針，縫合切斷的腹股溝韌帶，皮筒口邊緣與陰道口創(chuàng)緣縫合。陰道內(nèi)塞放碘仿紗條，并用陰道口的縫線相對(duì)結(jié)扎固定。（圖4）供瓣區(qū)處理供瓣區(qū)直接縫合，必要時(shí)應(yīng)用皮片移植覆蓋。術(shù)后處理控制大便至拆線；7~10天拆線；拆線后陰道內(nèi)繼續(xù)塞放敷料或模具1~2周；定期沖洗陰道。留置導(dǎo)尿管至拆線應(yīng)用下腹部軸型皮瓣再造陰道，皮瓣血供豐富，再造陰道彈性良好，不破壞外陰形態(tài)，但手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后腹部供區(qū)繼發(fā)形態(tài)畸形。子宮正常的陰道再造術(shù)診斷依據(jù)，在正常月經(jīng)來(lái)潮期無(wú)經(jīng)血從陰道流出，但有周期性下腹部疼痛，可有痛經(jīng)。，陰道前庭未見陰道外口，在原陰道外口處只有一個(gè)隱窩。女性外陰，女性第二性征發(fā)育良好。，腹腔B超檢查顯示：雙側(cè)輸卵管及卵巢發(fā)育正常，子宮發(fā)育正常，在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，可見子宮頸及陰道上段有積血。手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)選擇在月經(jīng)期過后1周內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)陰道上段有血液積聚，便于手術(shù)中尋找子宮口。手術(shù)方法設(shè)計(jì)雙側(cè)陰股溝皮瓣，長(zhǎng)約10cm，寬5cm，呈長(zhǎng)方形。手術(shù)同婦產(chǎn)科醫(yī)師共同進(jìn)行。再造陰道的護(hù)理一再造陰道的襯里多為皮膚，皮膚為復(fù)層磷狀上皮，并有角化層，隨著移植的皮膚組織的成活，皮膚的角化層逐漸軟化、脫落，此時(shí)再造陰道內(nèi)脫落表皮明顯增多，經(jīng)皮膚的常住菌群分解，產(chǎn)生異味，此種狀態(tài)要持續(xù)至陰道再造手術(shù)后2~3個(gè)月。同時(shí)組織切口的愈合多存在不完全的區(qū)域，容易在外來(lái)刺激的影響下而出現(xiàn)創(chuàng)面，此時(shí)保持再造陰道清潔非常重要，應(yīng)用1/5000洗必肽溶液或生理鹽水或溫水進(jìn)行陰道沖洗，每日三次，沖洗時(shí)應(yīng)用注射器或沖洗器均可，但一定要達(dá)到陰道可端，對(duì)于子宮正常者，1/5000洗必肽溶液或其它消毒溶液沖洗，并且沖洗應(yīng)在低位進(jìn)行，以免沖洗液倒流入子宮。二再造陰道的襯里與受床以瘢痕組織愈合后，1~2個(gè)月出現(xiàn)瘢痕收縮的高峰，此時(shí)陰道緊縮，尤其以陰道口明顯，隨著瘢痕組織的軟化、成熟，3~6個(gè)月后此種緊縮逐漸消失，再造陰造變得有柔軟而有彈性。此時(shí)可定期放置陰道模具以對(duì)抗瘢痕攣縮，在應(yīng)用皮瓣再造的陰道，可每周放置兩次，每次30分鐘左右。在游離植皮應(yīng)長(zhǎng)期放置陰道模具至再造陰道襯里成熟，在婚后可間斷放置。術(shù)后6~12個(gè)月后，再造陰道襯里表皮細(xì)胞逐漸變成復(fù)層柱狀，角化層變薄，皮膚附件逐漸退化消失，再造陰道內(nèi)壁變的光滑，陰道內(nèi)環(huán)境逐漸接近正常。陰道再造的并發(fā)癥及處理出血原因會(huì)陰部血供血供豐富，盆底肌肉重多，再造陰道的腔穴分離時(shí)易出血，尤其以近陰道外口的兩側(cè)為明顯。防治分離陰道腔穴時(shí)，先經(jīng)皮注入1/20腎上腺素鹽水可控制出血。分離腔穴時(shí)注意肌層的血管處理。應(yīng)用雙極電凝器是有效止血的一個(gè)好辦法也可應(yīng)用20ml鹽水+1mg腎上腺素制成的紗條填塞止血。局部應(yīng)用藥物止血：如凝血酶等。皮瓣血運(yùn)障礙原因應(yīng)用皮瓣再造陰道時(shí)，損傷皮瓣的供血血管；皮瓣蒂部過短在轉(zhuǎn)移時(shí)受到牽拉或皮瓣蒂部在隧道內(nèi)受壓而出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙。表現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)壞死或部分壞死，再造陰道出現(xiàn)傷口延遲愈合，繼發(fā)陰道狹窄或變淺。防治手術(shù)前的軸型血管測(cè)定、皮瓣合理設(shè)計(jì)、手術(shù)中操作的精細(xì)是完成皮瓣蒂部形成的關(guān)鍵。寬的皮下隧道和足夠長(zhǎng)的皮瓣蒂是皮瓣成活的重要步驟。植皮壞死原因在游離皮片移植時(shí)，由于出血或感染，可導(dǎo)致移植皮片壞死。防治嚴(yán)密止血、嚴(yán)格的無(wú)菌操作適當(dāng)?shù)陌鷫毫κ且浦财て苫畹年P(guān)鍵。再造陰道狹窄或變淺原因常由于再造陰道的組織出現(xiàn)壞死或部分壞死所致。防治需要再次手術(shù)，常進(jìn)行陰道壁側(cè)方松解或頂端加深，游離中厚皮片移植，術(shù)后包堆包扎，10~14天折除縫線再道陰道脫垂原因常出現(xiàn)在應(yīng)用皮瓣再造的陰道，皮瓣過厚、陰道腔穴分離過淺，移植皮瓣在腹壓增加甚至體位變化時(shí)，出現(xiàn)再造陰道從陰道口突出在外。防治將皮瓣下分離去脂修薄，同時(shí)加深陰道腔穴，進(jìn)行游離皮片移植，可有效地矯陰道脫垂。感染原因感染可導(dǎo)致植皮壞死和皮瓣血運(yùn)障礙，最終出現(xiàn)再造陰道狹窄或