2022年醫(yī)學專題-第18章-抗精神失常藥

第十八章抗精神失常藥psychotropicdrugs包括(bāokuò):精神病，亦稱精神分裂癥（抗精神病藥）

抑郁癥（抗抑郁癥藥）

躁狂癥（抗躁狂癥藥）

焦慮癥（抗焦慮癥藥、苯二氮卓類藥治療）

精神失常(shīcháng)：是由多種原因引起的精神活動障礙的一類疾病第一頁，共三十六頁。第一節(jié)抗精神病藥antipsychoticdrugs

精神病又稱精神分裂癥，主要表現(xiàn)病人(bìngrén)的思維、情感、行為發(fā)生異常，所謂“分裂”即病人(bìngrén)的精神活動和行為與客觀現(xiàn)實相脫離為主要特征。分為兩型：Ⅰ型：以陽性癥狀（思維障礙、激越、幻覺、妄想等）為主Ⅱ型：以陰性狀癥（情感淡漠、主動性缺乏、疏遠社會、語言和活力↓等）為主。第二頁，共三十六頁。

按其化學結構分為:1．吩噻嗪類：氯丙嗪

2．硫雜蒽類：泰爾登

3．丁酰苯類：氟哌啶醇

4．其他：五氟利多

本章述及藥物大多(dàduō)對Ⅰ型治療效果好，對Ⅱ型則效果較差甚至無效。

第三頁，共三十六頁。[抗精神病作用(zuòyòng)機制]阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質通路D2樣受體發(fā)揮(fāhuī)抗精神病作用.多巴胺(dopamine，DA)假說：腦內DA系統(tǒng)功能亢進與精神分裂癥有關。迄今為止，只有腦內DA系統(tǒng)功能亢進學說比較成熟，得到認可。第四頁，共三十六頁。中樞神經系統(tǒng)的DA能神經通路：①中腦—皮質通路，與精神活動有關。②中腦-邊緣系統(tǒng)通路，與情緒、精神活動、本能活動有關。藥物的抗精神病作用與阻斷以上二條(èrtiáo)通路的DA受體有關。③黑質—紋狀體通路，參與運動調節(jié)，與抗精神病藥的錐體外系不良反應的發(fā)生有關。④結節(jié)—漏斗通路，調節(jié)內分泌功能，與抗精神病藥引起體重增加、泌乳等有關。

第五頁，共三十六頁。黑質(hēizhì)紋狀體通路中腦(zhōngnǎo)大腦皮層通路結節(jié)(jiéjié)漏斗通路中腦邊緣葉通路第六頁，共三十六頁。一、吩噻嗪類（phenothiazines）目前(mùqián)國內臨床常用的有氯丙嗪、氟奮乃靜及三氟拉嗪等，以氯丙嗪應用最廣。第七頁，共三十六頁。

氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazine）又稱冬眠靈（wintermin）【體內過程】1.口服或肌注均易吸收，但食物、抗膽堿藥影響其吸收，F(xiàn)差異大，劑量個體化（相差(xiānɡchà)10倍）。2.im吸收快，F(xiàn)是口服3-4倍，刺激性大，深部im。3.在肝代謝，由腎排。老年患者減量?！舅幚碜饔眉皺C制(jīzhì)】

1．中樞神經系統(tǒng)(xìtǒng)（1）抗精神病作用

第八頁，共三十六頁。

作用(zuòyòng)特點：①正常人一次口服氯丙嗪100mg后，出現(xiàn)安定、鎮(zhèn)靜、感情淡漠和對周圍事物少起反應，在安靜環(huán)境中易誘導入睡。②精神病患者服用后，可迅速控制興奮(xīngfèn)躁動癥狀。繼續(xù)用藥，可使幻覺、妄想、躁狂及精神運動性興奮(xīngfèn)逐漸消失，理智恢復，情緒安定，生活自理。第九頁，共三十六頁。機制：

1.阻斷中腦-邊緣和中腦-皮層系統(tǒng)的D2樣受體（發(fā)揮治療作用）。2.阻斷黑質—紋狀體以及結節(jié)—漏斗通路通路的D2樣受體（引起(yǐnqǐ)錐體外系副作用和內分泌改變）第十頁，共三十六頁。(2)鎮(zhèn)吐作用：氯丙嗪有較強的鎮(zhèn)吐作用小劑量：抑制延腦催吐化學感受區(qū)（CTZ,阻斷D2）,大劑量：直接抑制嘔吐中樞,但不能對抗前庭刺激引起(yǐnqǐ)的嘔吐（如暈動癥），對頑固性呃逆（呃逆中樞在CTZ附近）有效。(3)對體溫調節(jié)的作用(zuòyòng):直接抑制體溫調節(jié)中樞，使體溫調節(jié)失靈，使體溫隨環(huán)境溫度的變化而變化。在低溫環(huán)境中，體溫可降低至37度以下。第十一頁，共三十六頁。2．對植物神經系統(tǒng)的作用

無治療意義，主要(zhǔyào)表現(xiàn)副反應?？功潦荏w——體位性低血壓；抗M受體——引起口干、便秘、視力模糊等副作用3．對內分泌系統(tǒng)的影響（抑制結節(jié)—漏斗通路D2受體）：⑴催乳素抑制因子釋放↓—催乳素分泌↑,乳房(rǔfáng)腫大、泌乳，乳癌禁用。

⑵促性腺激素釋放↓—排卵延遲，閉經。

⑶生長激素↓—生長發(fā)育遲緩（兒童不用），

治療巨人癥。第十二頁，共三十六頁。【臨床(línchuánɡ)應用】1、精神分裂癥⑴主要治療I型精神分裂癥，首選，用藥6w-6m顯效，不根治，長期服藥。II型無效。⑵其他(qítā)精神病：解除躁狂，妄想。2、嘔吐(ǒutù)和頑固性呃逆①用于藥物、多種疾病、妊娠等嘔吐②頑固性呃逆③刺激前庭嘔吐（暈車、暈船等）無效第十三頁，共三十六頁。3、低溫(dīwēn)麻醉與人工冬眠氯丙嗪加物理降溫（冰袋、冰浴）可用于低溫麻醉。氯丙嗪+異丙嗪+度冷丁——冬眠(dōngmián)合劑。

可使患者深睡，體溫、基礎代謝及組織耗氧量均降低，增強患者對缺O(jiān)2的耐受力，降低機體對傷害性刺激(cìjī)的反應性(“人工冬眠”)。

用于嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱、甲狀腺危象及低溫麻醉等的輔助治療。第十四頁，共三十六頁?！静涣挤磻?、一般反應中樞抑制癥狀(zhèngzhuàng)；M受體阻斷癥狀；α受體阻斷癥狀；眼壓升高，青光眼禁用。局部刺激性較強，可用深部肌注；靜脈注射可致血栓性靜脈炎，應以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。為防止體位性低血壓，應臥床休息1~2h。2、錐體外系反應(fǎnyìng)（30%）

①帕金森綜合癥（Parkinsoism）：表情呆板，肌張力增高，動作遲緩，肌肉震顫、流涎等；第十五頁，共三十六頁。②靜坐不能（akathisia)：1w發(fā)生，坐立不安，反復(fǎnfù)徘徊（強迫癥狀）。③急性肌張力障礙（acutedystonia)：多出現(xiàn)用藥后1~5d。表現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、吞咽困難、呼吸運動障礙等。機制：氯丙嗪阻斷(zǔduàn)黑質—紋狀體D2樣受體所致；可用中樞抗膽堿藥緩解（安坦）。第十六頁，共三十六頁。部分患者長期用藥后還可引起一種特殊(tèshū)而持久的運動障礙——遲發(fā)性運動障礙（tardivedyskinsia)，表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥：吸吮、舔舌、咀嚼不自主刻板運動及四肢的舞蹈樣動作，停藥亦難消失，抗膽堿藥非但無效，反使癥狀加重，認為是D2受體長期被阻斷受體數(shù)目或敏感性增加所致。氯氮平可緩解之。3、精神異常：應與原有疾病鑒別(jiànbié)，一旦發(fā)生立即減量或停藥。4、驚厥與癲癇：有病史(bìnɡshǐ)者慎用，必要時加抗癲癇藥。5、過敏反應

常見皮疹、皮炎、光敏性皮炎。少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細胞減少，溶血性貧血及再障等，應立即停藥，對癥處理。第十七頁，共三十六頁。6、內分泌系統(tǒng)反應

長期用藥可致內分泌系統(tǒng)功能紊亂，如乳腺增大、泌乳、閉經、抑制兒童生長等。乳腺增生(zēngshēng)、乳腺癌患者禁用。7、急性中毒

1-2g可→昏睡(hūnshuì)、低血壓、休克。應立即停藥，對癥處理。第十八頁，共三十六頁。【藥物(yàowù)相互作用及禁忌證】1.氯丙嗪可增強其他中樞抑制藥作用，聯(lián)合使用時注意調整劑量。特別與嗎啡、杜冷丁合用(héyòng)時注意呼吸抑制和血壓降低的問題。2.抑制DA受體激動(jīdòng)藥、左旋多巴的作用。3.與肝藥酶誘導劑合用時，應注意調整劑量。禁忌證：癲癇及驚厥史者、青光眼、乳腺增生癥和乳腺癌患者禁用；冠心病患者慎用。第十九頁，共三十六頁。其它吩噻嗪類

奮乃靜：治療慢性﹥氯丙嗪，心血管、肝、造血統(tǒng)副作用少。

氟奮乃靜、三氟拉嗪鎮(zhèn)靜弱，有興奮激活作用，抗幻覺妄想，能改善退縮、情感淡漠。適用于偏執(zhí)(piānzhí)型和慢性。

硫利達嗪抗幻覺妄想<氯丙嗪，錐體外系副作用少見，鎮(zhèn)靜作用強。

第二十頁，共三十六頁。

二、硫雜蒽類(thioxanthenes)

泰爾登(tardan)又名氯丙硫蒽(chlorprothixene)

作用：抗分裂癥、抗幻覺、妄想<氯丙嗪；鎮(zhèn)靜強，調整(tiáozhěng)情緒，控制焦慮、抑郁>氯丙嗪。

抗膽堿與抗腎上腺素作用較弱，不良反應輕，錐體外系癥狀少。

應用：用于伴焦慮或抑郁的精神分裂癥、焦慮性神經官能癥、更年期抑郁癥等。第二十一頁，共三十六頁。三、丁酰苯類(butyrophenones)氟哌啶醇(haloperidol)

阻斷D2樣受體強，是氯丙嗪30倍

1.有很強的抗精神病作用，抗躁狂、幻覺(huànjué)、妄想強，療效顯著，常用于治療以興奮、幻覺、妄想為主的精神分裂癥和躁狂癥。2.

鎮(zhèn)吐較強。3.

錐體外系反應強、多見，高達80%。第二十二頁，共三十六頁。氟哌利多（droperidol）作用特點：作用與氟哌啶醇基本相似。臨床主要用于增強鎮(zhèn)痛藥的作用。神經阻滯鎮(zhèn)痛術：與芬太尼配合使用，使病人處于一種特殊的麻醉狀態(tài)：痛覺消失、精神恍惚，對環(huán)境淡漠，被稱為神經阻滯鎮(zhèn)痛術。用于小手術麻醉（如燒傷(shāoshāng)清創(chuàng)、窺鏡檢查、造影等），其特點是集鎮(zhèn)痛、安定、鎮(zhèn)吐、抗休克作用于一體。也可用于麻醉前給藥、鎮(zhèn)吐、控制精神病人的攻擊行為。第二十三頁，共三十六頁。四．其他類

氯氮平：1周見效（快，強），改善陽性、陰性癥狀（對情感淡漠、思維障礙差）

應用：其他藥無效，或錐體外系過強者，可為首選藥。

機制：選擇性阻斷D4(抗精神病)，對D2，D3無親和力（無錐體外系作用）；新近報道，其也能阻斷5－HT2A受體（有5－HT-DA受體阻斷藥之稱）。不良反應：無錐體外系及內分泌方面的不良反應，可引起粒細胞減少，致畸。五氟利多：長效，服藥1次/周，療效相似氟哌啶醇，鎮(zhèn)靜(zhènjìng)弱，適用于急、慢性病。

舒必利：錐體外系反應輕微，無明顯鎮(zhèn)靜。難治病例常有效，也治療抑郁癥。

其鎮(zhèn)吐強大，可作中樞性止吐藥。第二十四頁，共三十六頁。第二節(jié)抗躁狂癥藥

躁狂(zàokuánɡ)抑郁癥:躁狂癥及抑郁癥均屬情感性精神障礙。病因單胺學說：5-HT↓（共同基礎）------NA↑——躁狂（情緒高漲，聯(lián)想(liánxiǎng)敏捷，活動增多）；NA↓——抑郁（情緒低落，言語減少，精神運動遲緩，常自責，甚至自殺）。凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂癥凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁癥第二十五頁，共三十六頁。碳酸鋰（lithiumcarbonate）[藥理作用]

是治療躁狂癥的首選藥。對正常人精神活動幾無影響，對躁狂(zàokuánɡ)發(fā)作療效顯著（主要是鋰離子發(fā)揮藥理作用）。NA↓；5-HT↑。【體內(tǐnèi)過程】口服吸收快而完全，2～4h血濃達峰。進入中樞慢，80%由腎排，缺鈉易蓄積中毒（在近曲小管與Na+競爭重吸收，攝鈉↑，促其排泄）。第二十六頁，共三十六頁。[機制]

1、抑制神經末梢Ca++依賴性NA和DA釋放；促進神經細胞對NA的再攝取，增加(zēngjiā)其轉化和滅活，從而使突觸間隙中NA濃度降低。2、增加色氨酸攝取，促進5-HT的生成和釋放，使突觸間隙中5-HT濃度增加，鋰能使5-HT受體敏感化。3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系統(tǒng)中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂癥時此系統(tǒng)作用明顯增加）。第二十七頁，共三十六頁。

[應用]⑴主要用于躁狂癥：80%有效⑵對精神分裂癥興奮躁動也有效(3)躁狂抑郁癥（對抑郁有時有效——情緒穩(wěn)定藥）［不良反應］常見：胃腸反應、震顫、口干、多尿。（鋰鹽安全范圍小，治療有效濃度約為0.8~1.5mmol/L，超過2mmol/L即可出現(xiàn)中毒。）中毒：主要為中樞(zhōngshū)癥狀，意識障礙、昏迷處理：中毒時無解毒藥。靜脈注射NS可加速鋰的排泄，必須監(jiān)測血鋰濃度。

第二十八頁，共三十六頁。

第三節(jié)抗抑郁癥藥

一、三環(huán)類抗抑郁藥

屬非選擇性單胺攝取抑制藥，抑制NA,5-HT再攝取，突觸間隙(jiànxì)遞質↑。

常用藥物：米帕明、阿米替林、多塞平等。

第二十九頁，共三十六頁。

米帕明（丙咪嗪）第一代藥物，作用弱，在肝臟的代謝物——地昔帕明，作用強?！咀饔谩?.中樞神經系統(tǒng)

對正常人：不提高情緒，抑制作用（嗜睡、精神不集中，思維能力↓）；對抑郁者：提高情緒，抗抑郁

機制：抑制中樞突觸前膜攝取5-HT、NA。2．植物神經系統(tǒng)：抗M-受體，引起阿托品樣作用。

3．心血管：抑制心臟（奎尼丁樣作用），血壓降低、心律失常（抑制多種心血管反射以及心肌(xīnjī)NA再攝取有關）第三十頁，共三十六頁。[臨床應用]

⑴各型抑郁癥：對內源性、更年期及反應性抑郁癥療效較好，精神分裂癥抑郁差，起效慢（2-3周）

⑵對強迫癥、焦慮癥、恐怖癥有效。(3)治療遺尿癥[不良反應]

⑴常見：阿托品樣作用，口干、便秘、視力(shìlì)下降。⑵心血管：血壓降低，心律失常。少數(shù)人抑郁——躁狂，粒細胞減少。第三十一頁，共三十六頁。

阿米替林：作用和應用相似米帕明，鎮(zhèn)靜、抗膽堿(dǎnjiǎn)作用強，不良反應較重。

多慮平：抗抑郁＜米帕明，兼有抗焦慮作用，對伴焦慮的抑郁癥效果好。

第二代藥物

馬普替林：廣譜抗抑郁藥，尤其適于老年人

諾米芬新：心血管及抗膽堿作用弱第三十二頁，共三十六頁。

二、NE(NA)再攝取抑制藥地昔帕明（去甲丙米嗪）作用：選擇性抑制NE再攝取（比抑制5-HT強100倍）；阻斷

、M受體弱。