糖尿病合理用藥

關(guān)于糖尿病合理用藥第1頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五2由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨(dú)或同時引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征。其急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)（糖尿病非酮癥性高滲綜合癥）、乳酸性酸中毒。糖尿病可并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘和致死。糖尿病的定義第2頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五3WHO1999糖代謝的分類WHO1999(mmol/L)空腹血糖餐后2小時血糖正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<7.07.8～<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）第3頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五

WHO1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或2.空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進(jìn)食熱量）或3.75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷第4頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五滿足以下任何一條即可診斷為糖尿?。禾悄虿“Y狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖化血紅蛋白（HbA1C）≥6.5%美國糖尿病協(xié)會2010推薦標(biāo)準(zhǔn)第5頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五61型糖尿病與2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡多＜25歲多＞40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y狀常典型不典型或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，老年患者易發(fā)生高滲性高血糖昏迷慢性并發(fā)癥腎病30-40%，主要死因20%左右心血管病較少70%左右，主要死因腦血管病較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴外源性胰島素生存，對胰島素敏感生存不依賴胰島素，應(yīng)用時對胰島素抵抗第6頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五71型糖尿病1免疫介導(dǎo)2特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病1β細(xì)胞功能遺傳性缺陷2胰島素作用遺傳性缺陷3胰腺外分泌疾病4內(nèi)分泌疾病5藥物和化學(xué)品所致糖尿病6感染所致7不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病8其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病WHO1999糖尿病分型第7頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五1.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥物治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及建議目錄第8頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，維持良好的營養(yǎng)狀況及正常的生活質(zhì)量與工作能力，保證兒童的正常生長發(fā)育。防止發(fā)生糖尿病急性代謝紊亂。預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。治療目標(biāo)第9頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五10血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5第10頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷HbA1c是血糖控制的主要指標(biāo)，不僅可評估2～3個月內(nèi)患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷患者自我血糖檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性及次數(shù)安排是否足夠在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平糖化血紅蛋白（HbA1c）第11頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五12治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對病人都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險血糖控制目標(biāo)必須個體化，兒童、老年人以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格，有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在5年以內(nèi)的患者亦不宜制定嚴(yán)格的控制目標(biāo)注意第12頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五131.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥物治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及建議目錄第13頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五14什么是糖尿?。刻悄虿〉陌Y狀。并發(fā)癥的危險性，特別是足部護(hù)理的重要性。個體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。糖尿病教育第14頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五糖尿病教育飲食控制(飲食治療)體育鍛煉(運(yùn)動治療)藥物治療自我監(jiān)測糖尿病綜合治療原則第15頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五16原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長期維持具體要求標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）—105總熱量（每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）2025千卡——成人長期臥床者2530千卡——輕體力勞動者（如司機(jī)及一般以腦力勞動為主的工作）3035千卡——中度體力勞動者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重體力勞動者（建筑工人、搬運(yùn)工等）適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%10%。飲食控制第16頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五17監(jiān)測頻率血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次病情穩(wěn)定或已達(dá)標(biāo)者可每周監(jiān)測1-2次胰島素治療者在開始階段每日至少測5次，達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次口服藥治療和生活方式干預(yù)者每周監(jiān)測2-4次監(jiān)測時間餐前血糖監(jiān)測：血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險者餐后2小時血糖監(jiān)測：空腹血糖控制良好,但HbA1c仍未達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測：注射胰島素，特別是中長效胰島素者夜間血糖監(jiān)測：胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時劇烈運(yùn)動前后血糖監(jiān)測第17頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五181.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥物治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及建議目錄第18頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五19口服藥雙胍類藥物促胰島素分泌劑磺酰脲類藥物非磺酰脲類藥物---格列奈類-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物）在飲食和運(yùn)動的基礎(chǔ)上及時采用藥物治療常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療口服藥治療第19頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五20主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1%-2%用法：隨餐服用（普通片）、餐前半小服用（腸溶片）其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展，可用于糖尿病預(yù)防降低體重

不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）注意事項(xiàng)與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑前后48小時暫停使用雙胍類藥物第20頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五21雙胍類藥物副作用乳酸性酸中毒

-發(fā)生率極低，死亡率高

-多發(fā)于老年人，肝腎功能不全的患者尤要注意

-服用苯乙雙胍的患者相對多見常見有胃腸道反應(yīng)

-惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

-多發(fā)生在服藥早期

-輕度、短暫

-與食物同服可減輕第21頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五不宜使用二甲雙胍的2型糖尿病患者心力衰竭慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變（Ccr<60ml/min,Cr≥1.5mg/dl(男性)，Cr≥1.4md/dl）肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者血管內(nèi)造影前后48小時暫停使用使用二甲雙胍注意事項(xiàng)不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用與速尿、西咪替丁合用血藥濃度增加，副作用增強(qiáng)

與地高辛合用應(yīng)密切監(jiān)測腎功能

增加華法林的抗凝傾向，會增加出血的不良反應(yīng)

服藥方法：進(jìn)餐前或與餐同服雙胍類藥物第22頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五23主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%用法：餐前30min服用不良反應(yīng)：使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)：腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物磺脲類藥物第23頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五24磺脲類藥物的副作用低血糖水腫主要副作用--誘發(fā)因素：進(jìn)餐延遲、體力活動加劇、藥物劑量過大

--年老體弱，長效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑第24頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五25磺脲類禁忌癥1型糖尿病妊娠糖尿病或哺乳期合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷嚴(yán)重肝腎功能不全造血系統(tǒng)受抑制、白細(xì)胞缺乏者注意：對磺胺類藥物過敏者慎用。第25頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五26主要藥物瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%用法：餐前即刻服用不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度低于磺脲類藥物格列奈類藥物第26頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五27格列奈類副作用低血糖、胃腸道反應(yīng)肝腎功能不全者禁用服用方法餐時服用，每日3次第27頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%用法：與第一口飯同服其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)α-糖苷酶抑制劑第28頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五29α-葡萄糖酐酶抑制劑有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者禁用；孕婦兒童；重度肝腎功能異常；感染發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患胃腸道反應(yīng)，腹脹、排氣。偶見轉(zhuǎn)氨酶增高、皮膚過敏反應(yīng)副作用禁忌癥第29頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五α-葡萄糖酐酶抑制劑注意事項(xiàng)在與其他降糖藥物合用時，若出現(xiàn)低血糖，不應(yīng)使用蔗糖，應(yīng)使用葡萄糖糾正。用餐前即刻或與第一口食物咀嚼同服α-糖苷酶抑制劑第30頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五31主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%用法：與進(jìn)食無關(guān)其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用增加低血糖的風(fēng)險注意事項(xiàng)：自身胰島功能很差時,單用降糖作用不明顯應(yīng)定期檢查肝功能，若有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用噻唑烷二酮類藥物第31頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五32噻唑烷二酮類藥物的副作用可引起貧血和紅細(xì)胞減少可引起體重增加和水腫與骨折和心衰風(fēng)險增加有關(guān)單用不引起低血糖，與磺脲類及胰島素合用可增加低血糖風(fēng)險第32頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五噻唑烷二酮類應(yīng)用注意事項(xiàng)

肝功能不全者禁用（活動性肝病或肝酶升高大于2.5倍）育齡期婦女注意避孕不用于1型糖尿病不用于心功能不全者服藥不受進(jìn)食影響噻唑烷二酮類藥物第33頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五34改善糖代謝改善細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率2型糖尿病口服藥聯(lián)合治療的目的第34頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五35單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。各類口服藥還可與胰島素合用。小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。聯(lián)合用藥原則第35頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五361.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥物治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及建議目錄第36頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五胰島素制劑分類胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10~15min1~2h4~6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min1~1.5h4~5中效胰島素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h長效胰島素（PZI）3~4h8~10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2~3h無峰長達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10~20min1-4h14~24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min1.5～3h16~24hJoslin糖尿病學(xué)（第14版）第37頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+口服藥聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)者。最大劑量口服藥治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時，應(yīng)啟動胰島素治療，口服降糖藥可以保留。僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療。與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者無明顯誘因的體重下降者胰島素起始治療適應(yīng)癥第38頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五39包括中效or長效胰島素適應(yīng)證：

口服藥失效時，口服藥+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OAD治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量約為0.2U/kg體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)白天血糖不達(dá)標(biāo)者可改為每天多次注射基礎(chǔ)胰島素的使用第39頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五40適應(yīng)征在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者需要進(jìn)餐時間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)多次胰島素注射治療第40頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五41胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射。需要胰島素泵來實(shí)施。適用人群：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）第41頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五421.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥物治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及建議目錄第42頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五誤區(qū)一以往對于新診斷的糖尿病人．通常先進(jìn)行2～3個月的生活方式干預(yù)(包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動和減輕體重)，倘若血糖仍然控制不好，才給予藥物治療。長期研究發(fā)現(xiàn)．僅靠生活方式干預(yù)，絕大多數(shù)患者的血糖都不能控制達(dá)標(biāo)，而持續(xù)高血糖會損害血管和胰島細(xì)胞。為了使血糖能夠盡早控制達(dá)標(biāo)，解除高血糖對胰島及各臟器血管的毒性作用，保護(hù)和逆轉(zhuǎn)殘存胰島細(xì)胞的功能，新版2型糖尿病治療指南建議，一旦確診為糖尿病，應(yīng)同時啟動生活方式干預(yù)和藥物治療。并將二甲雙胍列為首選降糖藥物。新診斷的糖尿病患者無須用藥第43頁，共50頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)57分，星期五誤區(qū)二糖尿病具有很強(qiáng)的異質(zhì)性。不同個體之間以及同一個體的不同病程階段，其病理機(jī)制及伴隨病情況差別很大，因此，藥物治療應(yīng)當(dāng)個體化。應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個人的具體情況（糖尿病類型、身體胖瘦、肝腎功能狀況、年齡等)選擇用藥，切勿隨意“跟風(fēng)”，貪“新”求“貴”。