2022年醫(yī)學(xué)專題-第24章-利尿藥與脫水藥

1第24章利尿藥和脫水(tuōshuǐ)藥第一節(jié)利尿藥(Diuretics)第二節(jié)脫水(tuōshuǐ)藥(Osmoticdiuretics)第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2

利尿藥（Diuretics） 作用于腎臟（尤其是腎小管），抑制身體(shēntǐ)對(duì)水和電解質(zhì)（主要是NaCl）的重吸收，增加水和電解質(zhì)的排出，從而使尿量增多。

臨床主要用于治療各種原因引起的水腫性疾病，也可用于高血壓、腎結(jié)石等。第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。3~~生理學(xué)知識(shí)復(fù)習(xí)~~ 尿液的形成通過(guò)腎小球的濾過(guò)、腎小管和集合管的主動(dòng)分泌和重吸收而完成的。腎小球每天濾過(guò)180升原尿；但從尿道最終(zuìzhōnɡ)排出1-2升尿液。99%的原尿在腎小管和集合管被重吸收。

（見(jiàn)圖）第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。4尿液的形成(xíngchéng)第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。利尿藥如何消除(xiāochú)水腫？第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。6利尿藥促進(jìn)排尿(páiniào)→細(xì)胞外液量↓→消除水腫利尿藥水腫(shuǐzhǒng)無(wú)利尿藥時(shí)，由于重吸收量大，排出量不多→水腫(shuǐzhǒng)持續(xù)利尿藥有助于利尿，故細(xì)胞外液量↓→水腫緩解利尿藥解除水腫第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。7

常用利尿藥及作用部位(bùwèi)1、碳酸酐酶抑制藥(乙酰唑胺)------近曲小管2、高效利尿藥(呋噻米)------髓袢升支粗段3、中效利尿藥(氫氯噻嗪)------遠(yuǎn)曲小管近端4、低效利尿藥(阿米洛利)------遠(yuǎn)曲小管和集合管第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。①碳酸酐酶抑制(yìzhì)藥②高效利尿藥③中效利尿藥④低效利尿藥12344第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。9

一、高效(ɡāoxiào)利尿藥------呋塞米（速尿）

(furosemide)[Mechanisms]特異性地抑制分布(fēnbù)在腎小管髓袢升支粗段管腔膜側(cè)的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子，因而抑制NaCl的重吸收，進(jìn)而抑制水分重吸收，有助于排尿。第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。為什么排鈉有助于利尿(lìniào)？排鈉即表示腎小管管腔中鈉鹽增多，管腔內(nèi)滲透壓增大，因而吸收(xīshōu)水分增加，這樣有助于水分從腎小管的管壁細(xì)胞（或細(xì)胞間液）中移向腎小管中，即排尿增加。第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。~~生理學(xué)知識(shí)(zhīshi)復(fù)習(xí)~~在髓袢升支粗段原尿中約有40%的Na+在此段(cǐduàn)被吸收。髓袢升支粗段對(duì)NaCl的重吸收依賴于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子（見(jiàn)圖）。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+由基側(cè)膜上的Na+-K+-ATP酶主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液，形成髓質(zhì)高滲狀態(tài)。另外，在細(xì)胞內(nèi)蓄積的K+可擴(kuò)散至管腔，形成管腔內(nèi)正電位，故可以驅(qū)動(dòng)Mg2+和Ca2+的重吸收。

第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。髓袢升支粗段的離子(lízǐ)轉(zhuǎn)運(yùn)管腔 組織(zǔzhī)間液Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)子K+通道髓質(zhì)高滲第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。髓質(zhì)高滲的意義： 當(dāng)尿液流經(jīng)此處時(shí)，可被大量(dàliàng)重吸收，因此尿液被濃縮,尿液排出減少。返回第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。高效利尿藥

（呋塞米）

抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子→NaCl吸收(xīshōu)↓→有利于排尿14管腔髓袢升支粗段組織(zǔzhī)間液呋塞米第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。高效利尿藥→抑制管腔膜側(cè)的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子→使髓質(zhì)的高滲無(wú)法維持→降低腎臟的濃縮功能→排出大量接近于等滲的尿液→產(chǎn)生強(qiáng)大(qiángdà)的利尿作用第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。16

[Pharmacologicalactions]使尿中Na+,

K+,

Cl-,

Mg2+,Ca2+排出增多對(duì)血管床有直接的擴(kuò)張作用，可增加全身靜脈血容量，減輕(jiǎnqīng)心衰病人的肺淤血。促進(jìn)腎臟前列腺素合成，利尿作用依賴于前列腺素產(chǎn)生，故非甾體抗炎藥可干擾利尿藥的作用第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。17

[Clinicaluses]急性肺水腫和腦水腫和其它嚴(yán)重水腫急慢性腎衰竭高鈣血癥加速某些毒物(dúwù)排泄（藥物中毒的搶救）第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。18

[Adversereactions]

1、水與電解質(zhì)紊亂

表現(xiàn)為四低（低血容量(róngliàng)、低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒），應(yīng)注意補(bǔ)鉀。2、耳毒性

呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退、耳聾等。第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。19

3、高尿酸血癥，并誘發(fā)(yòufā)痛風(fēng)。

因本藥與尿酸競(jìng)爭(zhēng)腎小管的酸性主動(dòng)分泌通道。4、消化道反應(yīng)

可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸道出血。

第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。20

二、中效利尿藥------氫氯噻嗪

(Hydrochlorothiazide)

[Mechanisms]選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管近端的Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)子，因而抑制NaCl的重吸收，有利于排尿。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。~~生理學(xué)知識(shí)(zhīshi)復(fù)習(xí)~~在遠(yuǎn)曲小管近端原尿中約有10%的Na+在此段(cǐduàn)被吸收，主要通過(guò)管腔膜上的Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子（見(jiàn)圖）。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。中效利尿藥

（氫氯噻嗪）22管腔遠(yuǎn)曲小管近端組織(zǔzhī)間液氫氯噻嗪

抑制(yìzhì)Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子→抑制NaCl的重吸收→有利于排尿第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。23

[Pharmacologicalactions]利尿作用：溫和而持久

利尿作用依賴于前列腺素產(chǎn)生,可被非甾體抗炎藥抑制抗利尿作用（作用機(jī)理不清）

減少(jiǎnshǎo)尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀降壓作用是治療高血壓的常用藥第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。24

[Clinicaluses]臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿藥和降壓藥各種原因(yuányīn)引起的水腫------如心源性水腫，腎源性水腫和肝源性水腫等高血壓------基礎(chǔ)藥物之一,常與其它降壓藥合用，可減少后者的用量腎性尿崩癥第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。25

[Adversereactions]

1.電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)，如低K+,可合用保K+利尿藥。2.高尿酸血癥，痛風(fēng)者慎用

3.代謝變化，如高血糖、高脂血癥4.過(guò)敏反應(yīng)，與磺胺類藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)

第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。26

三、低效利尿藥(1)------螺內(nèi)酯

(Spironolactone)[Mechanisms]

螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥。

螺內(nèi)酯在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制Na+-K+交換(jiāohuàn)，減少Na+的重吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排Na+保K+作用。又稱保鉀利尿藥。第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。醛固酮的作用(zuòyòng)醛固酮的作用：腎上腺皮質(zhì)釋放的醛固酮→進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，影響基因轉(zhuǎn)錄→增加Na+通道、K+通道和Na+-K+-ATP酶的活性→促進(jìn)Na+的重吸收和K+的分泌。螺內(nèi)酯：化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似(xiānɡsì)，拮抗醛固酮的作用返回第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。28

[Featuresofclinicaluse]利尿作用弱，起效慢而持久(chíjiǔ)服藥后1天起效，2~4天達(dá)最大效應(yīng)利尿作用僅在醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用治療與醛固酮升高相關(guān)的頑固性水腫治療充血性心力衰竭不良反應(yīng)較輕，可見(jiàn)頭痛、困倦等；久用可引起高血鉀。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。29

三、低效利尿藥(2)------氨苯蝶啶和阿米洛利

[Mechanisms]選擇性作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收，同時(shí)(tóngshí)由于Na+的重吸收減少使管腔的負(fù)電位降低，從而減少了K+的分泌，從而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。30

[Featuresofclinicaluse]利尿作用(zuòyòng)與醛固酮存在無(wú)關(guān)。常與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫。不良反應(yīng)較少。第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。保鉀利尿藥（低效利尿藥）31螺內(nèi)酯阿米洛利醛固酮氨苯蝶啶促進(jìn)(cùjìn)Na+重吸收和K+分泌。排Na+、保K+第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。32

四、碳酸酐酶抑制(yìzhì)藥------乙酰唑胺

(acetazolamide)[Mechanism]-1 抑制近曲小管處碳酸酐酶的活性，抑制腎小管細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)H+的分泌，進(jìn)而抑制Na+重吸收，水分重吸收也減少。第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。近曲小管處Na+-H+交換子管腔 組織(zǔzhī)間液Na+-H+交換子CA：碳酸酐酶在細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)H+生成，利于(lìyú)Na+和H+交換第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。近曲小管處Na+重吸收途徑(tújìng)正向反應(yīng)在細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)進(jìn)入(jìnrù)細(xì)胞內(nèi)將H+分泌到細(xì)胞外，Na+吸收入細(xì)胞內(nèi)交換子：第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。碳酸酐酶抑制(yìzhì)藥35乙酰唑胺管腔近曲小管組織(zǔzhī)間液（—）抑制碳酸酐酶的活性→抑制腎小管細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)H+的分泌→進(jìn)而抑制Na+重吸收→水分重吸收也減少第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。36

[Mechanism]-2抑制腎臟以外部位碳酸酐酶依賴(yīlài)的HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)，如抑制眼睫狀體向房水中分泌HCO3-，抑制向腦脊液中分泌HCO3-，減少房水和腦脊液。第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。37

[Clinicaluses] 由于新利尿藥不斷出現(xiàn)，且此類利尿藥作用較弱，臨床上很少作為(zuòwéi)利尿藥使用，而用于治療青光眼

減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓。急性高山病

減少腦脊液的生成，降低腦組織的pH值。堿化尿液，促進(jìn)弱酸性物質(zhì)排出體外第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。38第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。39第二節(jié)脫水(tuōshuǐ)藥

(Osmoticdiuretics)脫水藥又稱滲透性利尿藥------髓袢降支細(xì)段特點(diǎn)(tèdiǎn)：①靜脈注射后不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織②易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，但不易被腎小管再吸收③在體內(nèi)不被代謝第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。40

[Pharmacologicalactions]脫水作用主要是靜注后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)而產(chǎn)生組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。利尿作用血液中水分增多使循環(huán)血容量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，且該藥不易被重吸收，造成腎小管內(nèi)高滲，因而水的排出增多。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。41

減少電解質(zhì)重吸收

由于排尿速度加快(jiākuài)，減少了尿液與腎小管上皮細(xì)胞接觸的時(shí)間，故減少電解質(zhì)重吸收稀釋腎小管內(nèi)有害物質(zhì)

滲透性利尿可維持足夠的尿量，可稀釋腎小管內(nèi)有害物質(zhì)，保護(hù)腎小管免于壞死。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。42甘露醇

(Mann