各類降糖藥物的優(yōu)缺點是什么？如何搭配？課件

各類降糖藥物的

優(yōu)缺點是什么？

如何搭配？趙洪濤一、雙胍類以二甲雙胍為主的雙胍類主要通過減輕胰島素抵抗，促進外周組織對葡萄糖的利用，通過抑制肝糖輸出來降低血糖。二甲雙胍是目前治療糖尿病的一線首選降糖藥物，既可單獨使用，也可作為各種聯(lián)合治療方案（如胰島素與口服降糖藥聯(lián)合）的基礎(chǔ)用藥。2022/11/11一、雙胍類優(yōu)點：二甲雙胍除了能有效降糖，還可降低體重、血壓及調(diào)節(jié)血脂，具有心血管保護作用，顯著改善長期預后，是超重或肥胖糖尿病患者的首選。安全性好，單獨應用不會引起低血糖，與降糖靈相比不易引起乳酸酸中毒。價格便宜，性價比高。缺點：胃腸道反應多見，長期應用可能會影響維生素B12的吸收。心衰缺氧、嚴重肝腎功能不全患者忌用，以免發(fā)生乳酸酸中毒。2022/11/11二.格列奈類優(yōu)點：模擬餐時胰島素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易發(fā)生低血糖，對體重影響小，輕中度腎功能不全患者仍可使用。餐時即服，方便靈活，患者依從性好，對于進餐不規(guī)律者或老年患者更適用?；请孱愃幬锸r，改用格列奈類仍可有效。缺點：價格較高，使用不當也會引起低血糖。2022/11/11三.磺脲類磺脲類降糖藥是使用最早、應用最廣的口服降糖藥，主要通過刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平，降低血糖。2022/11/11三.磺脲類優(yōu)點：療效突出，價格便宜，是2型糖尿病一線用藥，對心血管無不良影響，沒有癌癥風險。對老年人和輕中度腎功能不全者，建議服用短效、經(jīng)膽道排泄的磺脲類藥物如糖適平更適合。缺點：容易發(fā)生低血糖及體重增加；個別患者會出現(xiàn)皮膚過敏反應、白細胞減少等。使用過程中會發(fā)生繼發(fā)性失效。2022/11/11四.α-糖苷酶抑制劑主要通過延緩碳水化合物的吸收來降低血糖（尤其是餐后血糖），非常適合以碳水化合物為主食的中國患者，可與飲食、運動及其他降糖藥物聯(lián)合使用。用法為進餐時與第一口主食同時嚼服。2022/11/11五.胰島素增敏劑胰島素增敏劑根據(jù)其化學結(jié)構(gòu)又稱噻唑烷二酮（TZD）類口服降血糖藥物，常見的胰島素增效劑有曲格列酮、吡格列酮、環(huán)格列酮和羅格列酮等。2022/11/11六.DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑是一種基于腸促胰素機制的新型降糖藥物。2022/11/11七.SGLT-2抑制劑SGLT-2抑制劑的作用機制與傳統(tǒng)降糖藥物不同，主要是通過抑制SGLT-2（編者注：SGLT-2是與血糖分解有關(guān)的一種物質(zhì)）活性，減少腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，從而降低血糖。2022/11/11七.SGLT-2抑制劑優(yōu)點：SGLT-2抑制劑極少發(fā)生低血糖，并對改善體重和血壓有益處。口服，1天1次，依從性好（編者注：指患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為）。缺點：可能與鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系統(tǒng)感染有關(guān)，長期用藥的安全性有待于進一步觀察。2022/11/11八.GLP-1受體激動劑臨床常見的有艾塞那肽、利拉魯肽。2022/11/11八.GLP-1受體激動劑優(yōu)點：除了能夠顯著降低血糖，還能減輕體重，降低血壓，改善β細胞功能，顯示出延緩糖尿病進展及減少糖尿病心血管并發(fā)癥的潛能。這種集多種藥理作用于一身的特點是現(xiàn)有糖尿病治療的其他藥物所不具備的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖濃度依賴的降糖機制，因而低血糖風險很低。缺點：有惡心、嘔吐等消化道不良反應。臨床應用時間短，價格昂貴，需注射用藥，不推薦該藥作為一線用藥。2022/11/11九.胰島素及其類似物優(yōu)點：胰島素及胰島素類似物是迄今為止控制血糖最強有力的武器，對肝腎無不良影響，所有不適合用口服降糖藥的糖尿患者（如1型糖尿病、孕婦、糖尿病酮癥酸中毒、肝腎功能不全患者等）均可改用胰島素及其類似物治療。早期使用胰島素還可有助于保護和修復胰島β細胞功能。缺點：低血糖風險相對較高，可致體重增加，個別患者注射部位出現(xiàn)皮膚過敏或脂肪萎縮，注射給藥給患者帶來不便，胰島素類似物的價格較高。2022/11/11“黃金搭檔”取長補短增療效正因為每一種藥都有它的優(yōu)點和缺點，因此，將某些藥物進行正確組合，可以取長補短而達到增加療效、減少藥物不良反應的作用。對于需藥物治療的成人2型糖尿病患者，推薦首選二甲雙胍，當使用大劑量二甲雙胍血糖仍不達標或者二甲雙胍不能耐受時，可與其他藥物聯(lián)合，或者替換二甲雙胍。聯(lián)合用藥較單藥治療更有效且耐受性更好。多項調(diào)查顯示，與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與各種降糖藥物聯(lián)合均能降低糖化血紅蛋白。單擊此處添加標題2022/11/11降糖藥的“黃金搭檔”常見以下組合二甲雙胍＋磺脲類這種組合可以明顯協(xié)同加強降低血糖的強度，是最常見也最價廉的組合。如二甲雙胍與格列苯脲、二甲雙胍與格列吡嗪或格列奇特等。單用二甲雙胍一般不會產(chǎn)生低血糖，但因為磺脲類藥物常常會發(fā)生低血糖反應，所以組合后雖然降血糖的能力得到加強，但同時也意味著低血糖的發(fā)生率可能會更高。第三代磺脲類藥物格列美脲低血糖的發(fā)生相對較少，所以目前它與二甲雙胍的組合值得提倡。另外，二甲雙胍可以減輕體重，磺脲類可以加重體重，兩者聯(lián)合對體重有平衡的作用，這就是取長補短，相互制約。2022/11/11降糖藥的“黃金搭檔”常見以下組合二甲雙胍＋胰島素促泌劑該聯(lián)合方式是目前臨床上大力推薦的組合。這種組合不僅效果好，而且格列奈類降低餐后血糖，二甲雙胍降低空腹血糖，兩者可以更好地全面控制血糖，使血糖水平全面達標。另外，這種組合的低血糖發(fā)生率也很低。2022/11/11降糖藥的“黃金搭檔”常見以下組合二甲雙胍＋α-糖苷酶抑制劑好處是可以抑制食欲，全面控制血糖和體重。但臨床上最大的憂慮是胃腸道反應明顯比單藥使用時加重，以致部分患者耐受不了而停藥。2022/11/11降糖藥的“黃金搭檔”常見以下組合胰島素＋胰島素增敏劑或α-糖苷酶抑制劑可減少胰島素的用量。2022/11/11降糖藥的“黃金搭檔”常見以下組合磺脲類＋α-糖苷酶抑制劑磺脲類起作用較慢、半衰期較長，可用于控制全天空腹及餐后血糖，糖苷酶抑制劑為葡萄糖依耐性降糖藥，可用于控制餐后高血糖，兩者聯(lián)用能達到平穩(wěn)控制血糖的目標。2022/11/11降糖藥的“黃金搭檔”常見以下組合磺脲類＋DPP-4抑制劑或腸促胰素受體激動劑能顯著降低糖化血紅蛋白水平，并伴有體重的下降。2022/11/11聯(lián)合用藥也有風險1.增加體重與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與胰島素、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類均能增加體重（約1.8～3千克）。另外，聯(lián)合用藥時仍應注意每種藥物正確的服藥時間。2.低血糖與單用二甲雙胍比較，二甲雙胍與胰島素、磺脲類聯(lián)用時低血糖的發(fā)生風險會增加，與格列奈類聯(lián)用時低血糖發(fā)生風險尚不明確。2022/11/11常用5種降糖藥的服藥時間表1.飯前30分鐘服用，主要為磺脲類促分泌劑降糖藥物如優(yōu)降糖、達美康、美吡達、糖適平等，此外有中成藥消渴丸等。2.飯前5～20分鐘服用，主要為非磺脲類促分泌劑降糖藥物如諾和龍、唐力等。這類藥起效快，作用時間短暫，餐前半小時或進餐后給藥可能引起低血糖，故應在餐前5～20分鐘口服。3.飯后服用，如二甲雙胍等。該類藥是通過增強肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用而起到降低血糖作用，加上藥物對胃腸道有刺激性，故宜在飯后服，以減少不適感。2022/11/11常用5種降糖藥的服藥時間表4.進餐時服用，最好與第一口飯同時嚼服，如拜糖平、倍欣、米格列醇等。其主要作用是促使飯后血糖值下降，若在飯前過早服用或延遲到飯后服用，都會喪失降糖作用。5.早晨空腹服用，如胰島素增敏劑，包括羅格列酮、吡格列酮等。由于此類降糖藥作用時間較長，一次服藥，降糖作用可以維持24小時，故每日早餐前服藥1次即可。2022/11/11不宜成為搭檔的藥物組合1.胰島素＋磺脲類或格列奈類磺脲類與胰島素聯(lián)用低血糖發(fā)生率會顯著增高，更易發(fā)生嚴重低血糖。如果使用，糖尿病專業(yè)醫(yī)生的指導是