如何確定及調(diào)整患者體液和營養(yǎng)素需要量課件

如何設(shè)計(jì)患者的營養(yǎng)配方

石愛平病史摘要一般情況：男性、64歲、體重75kg、身高174cm，因下肢脛骨粉碎性骨折手術(shù)，患有冠心病、糖尿病、慢性腎功能不全，入住外科ICU入院診斷：右脛骨粉碎性骨折、冠心病、慢性腎功能不全、2型糖尿病。因存高吸入性風(fēng)險(xiǎn)，決定給予腸外營養(yǎng)治療。病人處于中度應(yīng)激狀態(tài)。指南推薦對(duì)于合并糖尿病的術(shù)后患者，如果需要腸外營養(yǎng)支持，推薦采用“允許性低攝入”方案（B）危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持熱量目標(biāo)為20-25kcal/（kg.d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要可適當(dāng)增加至25-30kcal/（kg.d）（D）冠心病、心腎功能不全—控制液體量Harris-Benedict公式（HBE）根據(jù)身高、體重、年齡與性別計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）。在臥床、無損傷與發(fā)熱因素的男性患者中，根據(jù)HBE計(jì)算的BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年齡（周歲）女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年齡（周歲）。根據(jù)此公式計(jì)算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測定儀（代謝車）所測得的靜息能量消耗（restenergyexpenditure,REE）值約高10.8%（無應(yīng)激狀態(tài)患者）或低19.9%（應(yīng)激狀態(tài)患者）。

腸外營養(yǎng)素—氨基酸1、對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）2、接受PN支持的危重患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽（A）3、對(duì)于有重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡型氨基酸溶液（C）腸外營養(yǎng)素—脂肪乳1、應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者，其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2、魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間（C）3、對(duì)于有高脂血癥（甘油三酯>3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（D）4、重度高甘油三酯血癥（>4-5mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳（D）5、脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的功能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱卡的25%-50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。（D）疾病營養(yǎng)支持—圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)1、圍手術(shù)期有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者，以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10天以上無法經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。（A）2、圍手術(shù)期需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln）。（A）3、圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特殊營養(yǎng)素：ω-3脂肪酸。（C）營養(yǎng)配方設(shè)計(jì)64歲老年患者，創(chuàng)傷合并糖尿病腎病，冠心病確定氮量：中度應(yīng)激蛋白質(zhì)需要量1-1.5g*75=75-112.5/6.25=12-18g，老年BMI=25腎功能不全適當(dāng)控制蛋白質(zhì)供給量--14.4g確定非蛋白熱卡：20-25kcal*75=1500-1875kcal糖尿病術(shù)后推薦采用“允許性低攝入”方案---1500糖脂比---60：40，老年人冠心病脂肪廓清能力下降，過多脂肪易致血脂升高葡萄糖熱量：1500*60%=