一例短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性腦梗死、4期壓力性損傷、2型糖尿病、貧血、阿爾茨海默病患者的護(hù)理個(gè)案匯報(bào) -ppt參考課件

一例短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性腦梗死、4期壓力性損傷、2型糖尿病、貧血、阿爾茨海默病患者的護(hù)理個(gè)案介紹姓名：宋x職業(yè)：退休性別：男性年齡：91歲住院號(hào)：431123

診斷：多發(fā)性4期壓力性損傷、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、2型糖尿病，阿爾茨海默病，前列腺增生病史簡(jiǎn)介既往史：糖尿病、阿爾茨海默病、前列腺

增生、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血家族史：無過敏史：無入院評(píng)估患者因“2天前一過性意識(shí)不清1小時(shí)余”于05-19入住我院神經(jīng)內(nèi)科治療06-05神經(jīng)內(nèi)科主任請(qǐng)我科傷口治療師會(huì)診并應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)入我科，于17:30平車送入病房入科時(shí)：T36.3℃、P78次/分、R18次/分

BP98/63mmHg意識(shí)清，呼之能應(yīng)，但不能正常言語，有吞咽反射，但比較遲鈍，鼻飼管留置BI評(píng)分：0分，跌倒墜床評(píng)分：12分，Braden評(píng)分：9分，導(dǎo)管評(píng)分：7分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS評(píng)分6分，Autar評(píng)分：20分極度消瘦、貧血貌，雙下肢及左上肢攣縮畸形肌力0級(jí)，右上肢肌力3級(jí)聽診兩肺呼吸音低，不能自主排痰大小便失禁，接尿器應(yīng)用入院評(píng)估入院傷口評(píng)估部位大小顏色滲液邊緣周圍左上背部2.7*2.7*0.4cm3100%黃色少量滲液，異味瘢痕色素沉著右上背部3.5*3.0*0.5cm3100%黃色少量滲液，異味瘢痕色素沉著脊柱2.0*1.5*0.2cm3100%黃色少量滲液，異味內(nèi)卷色素沉著左臀部3.5*4.3*1.0cm3100%黃色中等量滲液，異味與基底分離色素沉著右臀部3.8*3.8*0.8cm3100%黃色中等量滲液，異味內(nèi)卷色素沉著骶尾部上0.5*0.5*0.1cm3100%黃色少量滲液，異味內(nèi)卷色素沉著骶尾部下2.0*6.8*2.0cm3100%黃色中等量滲液，異味與基底分離色素沉著傷口圖片輔助檢查中性粒細(xì)胞：84.5%，白細(xì)胞10.2*10^9/LD-二聚體：2200ug/LCT：兩肺散在炎癥

腦萎縮

結(jié)腸積便,貧血改變

皮下水腫

心包、雙側(cè)胸腔、肝周積液

入院護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)2.清理呼吸道無效3.皮膚完整性受損4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5.自理能力缺陷6.深靜脈血栓的危險(xiǎn)7.廢用性萎縮8.排便異常

入院護(hù)理措施床邊備負(fù)壓吸引裝置，吸痰prn遵醫(yī)囑霧化吸入qd，化痰藥物靜推q8h，氨溴索中頻導(dǎo)藥qd，翻身拍背q2h，氧氣吸入氣墊床，骨隆突處賽膚潤(rùn)外涂q2h請(qǐng)傷口治療師清創(chuàng)換藥并做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，選擇合適敷料、部分創(chuàng)面行床邊簡(jiǎn)易負(fù)壓治療評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，有效管飼喂養(yǎng)，口腔護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖入院護(hù)理措施保證每日溫開水鼻飼量達(dá)2000-2500ml適度抬高下肢，被動(dòng)踝泵及肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)遵醫(yī)囑用抗凝藥物、監(jiān)測(cè)D二聚體、血糖

血脂、避免下肢穿刺，CVC導(dǎo)管留置使用接尿器等輔助工具，肛周涂賽膚潤(rùn)觀察大小便的量、顏色、性狀專人陪護(hù)，日常生活給予周密照料住院整體評(píng)估6月6日:18:00補(bǔ)液結(jié)束出現(xiàn)喉部痰鳴音，遵醫(yī)囑速尿靜注后BP86/49mmHg，Hr在70-84次/分，夜間排墨綠色稀便數(shù)十次量1000ml，排尿約1500ml/12h，測(cè)血鈉129.4mmol/L6月9日:尿量達(dá)4000ml/24h，BP80-96/49-56mmHg.請(qǐng)ICU姚主任會(huì)診予垂體后葉素6u皮下注射q12h6月11-

22日:尿量2000ml~3000ml/24h,血壓110/70mmHg6月23日：創(chuàng)面培養(yǎng)：大腸埃希氏菌7月4日：血培養(yǎng)結(jié)果：耳葡萄球菌感染8月4日：體溫39.4℃，白細(xì)胞15.4*10^9/L中性90.9%，

血鉀2.90mmol/L,血鈉127.7mmol/LCT:兩肺感染，胸腔、心包積液、胸水8月9日：

血培養(yǎng)提示微球菌屬生長(zhǎng)住院整體評(píng)估住院期間血紅蛋白變化：住院期間血糖變化：

住院傷口局部評(píng)估

部位大小顏色滲液邊緣周圍左上背部0.5*0.5*0.1cm3100%紅色少量滲液不整，有上皮生長(zhǎng)色素沉著右上背部2.0*1.5*0.1cm3100%紅色少量滲液不整，有上皮生長(zhǎng)色素沉著脊柱1.7*1.0*0.2cm350%黃色50%紅色少量滲液不整，有上皮生長(zhǎng)色素沉著左臀部3.5*4.3*1.0cm3100%黃色中等量滲液，異味不整，有上皮生長(zhǎng)色素沉著右臀部3.1*2.4*1.0cm3100%黃色中等量滲液，異味不整，有上皮生長(zhǎng)色素沉著骶尾部2.5*5.8*2.0cm375%紅色25%黃色大量滲液，異味不整，有上皮生長(zhǎng)色素沉著7月12日傷口圖片住院治療概況時(shí)間治療06-06抗感染、化痰活血、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧中頻導(dǎo)藥prn,吸痰prn06-08病重、記24h出入量（06.11停）、護(hù)胃、止血06-09垂體后葉素6uiH

q12h，四聯(lián)活菌片、易蒙停鼻飼06-09、1507-2008-02濃縮紅細(xì)胞輸注、白蛋白輸注08-04抗感染、化痰活血、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧住院護(hù)理概況嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化促進(jìn)排痰，預(yù)防窒息，氧氣吸入嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量及排尿護(hù)理便秘及大便失禁護(hù)理管飼營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，口腔護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管留置護(hù)理肢體關(guān)節(jié)功能鍛煉言語功能訓(xùn)練住院護(hù)理概況壓力性損傷護(hù)理（創(chuàng)床準(zhǔn)備、感染控制、促進(jìn)愈合、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理）失禁性皮炎、皮膚撕裂傷的防治新技術(shù)應(yīng)用（創(chuàng)面負(fù)壓治療、超聲中頻導(dǎo)藥、穴位按摩、衛(wèi)生棉條用于大便失禁）藥物作用與副作用的觀察陪護(hù)人員的知識(shí)指導(dǎo)家屬的有效溝通患者現(xiàn)況查體知識(shí)點(diǎn)回顧阿爾茨海默?。ˋD）AD是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。阿爾茨海默病是老年人群癡呆的主要類型，占老年癡呆患者的60%～70%知識(shí)點(diǎn)回顧垂體后葉素的作用與副作用垂體后葉素含縮宮素和抗利尿激素?？估蚣に啬苁湛s血管，使血壓升高，又稱加壓素。主要用于治療尿崩癥和肺出血?？s宮素主要用于引產(chǎn)。副作用：面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、水樣腹瀉、過敏性休克等知識(shí)點(diǎn)回顧該患者使用垂體后葉素的機(jī)理利用垂體后葉素中的抗利尿激素適當(dāng)減少尿液排出，同時(shí)增加血管容量，升高血壓。知識(shí)點(diǎn)回顧簡(jiǎn)易床邊負(fù)壓治療壓瘡觀察要點(diǎn)1.患者有無疼痛2.局部有無出血、引流管或瓶中有無血性液體3.引流管是否脫出或移位、受壓、扭曲4.局部有無漏氣，負(fù)壓是否為-125mHg5.局部敷料的滲出情況6.傷口的大小、深度、基底顏色、等等知識(shí)點(diǎn)回顧超聲中頻導(dǎo)藥原理及適應(yīng)癥是綜合利用電致孔、超聲波和離子導(dǎo)入三者有機(jī)的結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)藥物的經(jīng)皮透入。三者有機(jī)結(jié)合，可以使藥物透皮深度達(dá)8-12厘米,透藥面積為15-20平方厘米。組織膜細(xì)胞膜超聲波空化制孔作用使孔道數(shù)量增多，孔徑變大病變部位電致孔產(chǎn)生生物制孔作用改變分子序列藥物首先處理角質(zhì)層，提高角質(zhì)層的通透性耦合貼片（包含水化劑、剝離劑、促進(jìn)劑）藥物導(dǎo)入的原理電流離子導(dǎo)入熒光顯微鏡下藥物分布超聲藥物導(dǎo)入適用藥物激素抗生素各種生長(zhǎng)因子止痛藥局麻藥中藥有效提取成分護(hù)理難點(diǎn)1.生命體征異常改變（血容量不足但不能快速擴(kuò)容補(bǔ)液2.反復(fù)感染：敗血癥（但住院期間體溫大多正常）3.排尿異常（需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量但家屬拒絕留置導(dǎo)尿）4.皮膚完整性受損（患者高齡、高血糖、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、不能自主活動(dòng)、大小便失禁、無親人陪伴影響壓瘡愈合）5.清理呼吸道無效（長(zhǎng)期臥床、反復(fù)肺部感染又不能自主咳嗽排痰）護(hù)理難點(diǎn)6.外周靜脈通道穿刺困難（雙上肢皮膚瘀斑青紫、皮膚撕裂傷）7.皮膚撕裂傷（患者高齡、皮膚水腫脆弱、陪護(hù)人員知識(shí)缺乏又需勤翻身）8.腸道積便（又長(zhǎng)期大便失禁）9.肢體功能鍛煉目標(biāo)值與實(shí)際效能的差距

難點(diǎn)1

生命體征異常的護(hù)理——

1.多功能監(jiān)測(cè)生命體征2.巡房q1/2h，氧氣吸入3.記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)反饋；4.遵醫(yī)囑予垂體后葉素，根據(jù)患者血壓情況、心肺功能調(diào)節(jié)補(bǔ)液滴速5.增加鼻飼溫鹽水

難點(diǎn)2

敗血癥的護(hù)理—

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、中性粒計(jì)數(shù)2.即使體溫正常，仍監(jiān)測(cè)體溫變化Q6H，體溫異常時(shí)記錄、匯報(bào)3.遵醫(yī)囑合理、定時(shí)使用抗生素4.創(chuàng)面間歇使用銀離子敷料、紐儲(chǔ)菲5.定期采集外周靜脈血和導(dǎo)管血做培養(yǎng)，定期做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)6.鼻飼時(shí)增加溫開水?dāng)z入，每日＞2000ml

難點(diǎn)3

排尿異常的護(hù)理—

1.記錄24h出入量，將接尿器尿液倒入量杯準(zhǔn)確記錄尿量2.請(qǐng)專家會(huì)診，遵醫(yī)囑予垂體后葉素皮下注射q12h3.觀察抗利尿治療效果與不良反應(yīng)4.飲食指導(dǎo)5.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，低鉀低鈉時(shí)及時(shí)糾正

難點(diǎn)4

壓瘡與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理——

措施：1.請(qǐng)傷口治療師清創(chuàng)換藥、選擇合適敷料2.氣墊床、協(xié)助患者翻身拍背q2h，骨窿突部位賽膚潤(rùn)外涂q2h

3.床邊簡(jiǎn)易負(fù)壓治療，壓力-125mmhg4.表皮生長(zhǎng)因子中頻導(dǎo)藥5.制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，有效管飼喂養(yǎng)（家屬自制加康全力4000ml/d），并監(jiān)測(cè)血糖6.做好輸血及血制品的護(hù)理壓瘡治療床邊簡(jiǎn)易負(fù)壓超聲中頻導(dǎo)藥

難點(diǎn)5

肺部感染的護(hù)理——

措施：1.翻身拍背q2h，氧氣吸入3L/min2.鼻飼時(shí)增加溫開水?dāng)z入，每日＞2000ml3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入qd

4.遵醫(yī)囑給予化痰藥物靜脈注射q8h

5.超聲中頻導(dǎo)入氨溴索6.觀察痰液量、氣味、性質(zhì)、顏色7.床邊備負(fù)壓吸引裝置，吸痰prn

難點(diǎn)6

外周靜脈通道穿刺困難護(hù)理——

措施：1.遵醫(yī)囑予頸外穿刺深靜脈置管，避免下肢輸液，防深靜脈血栓2.妥善固定、定期維護(hù)深靜脈導(dǎo)管3.觀察深靜脈穿刺點(diǎn)有無紅腫、疼痛，敷料有無松脫，及時(shí)給予處理4.深靜脈置管輸注脂肪乳、血液制品時(shí)每4h用生理鹽水脈沖沖管一次

難點(diǎn)7

皮膚撕裂傷的預(yù)防及護(hù)理——

措施1.向患者陪護(hù)人員講解翻身時(shí)避免拖、拉，保護(hù)易發(fā)生撕裂傷處皮膚2.賽膚潤(rùn)涂四肢3.翻身時(shí)使用浴巾或床單抬起翻身，避免抓握肢體4.發(fā)生撕裂傷處皮膚貼SSD，外用紗布固定，避免使用安普貼等

難點(diǎn)8

大便失禁的護(hù)理——

措施：1.遵醫(yī)囑給予思連康鼻飼2.適時(shí)給予穴位按摩+清潔灌腸3.使用衛(wèi)生棉條填塞肛門bid

qd，

并監(jiān)測(cè)其效果4.賽膚潤(rùn)涂肛周

難點(diǎn)9措施：1.向患者家屬講解功能鍛煉的重要性及功能鍛煉的方法2.制定功能鍛煉計(jì)劃，各關(guān)節(jié)各運(yùn)動(dòng)3～5次bid3.攣縮肢體先予以熱敷,示范并指導(dǎo)陪護(hù)按摩攣縮的四肢、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)【1】，并力爭(zhēng)責(zé)任護(hù)士親自完成4.注意翻身后置患者四肢于功能位5.與家屬溝通說明肢體功能鍛煉目標(biāo)值與實(shí)際效能的差距【1】嚴(yán)翠香劉琪雄腦卒中肢體攣縮的康復(fù)護(hù)理干預(yù)［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2013，2(13)74-76肢體攣縮的護(hù)理——護(hù)理效果評(píng)價(jià)生命體征正常、