痛風(fēng)-新醫(yī)ppt參考課件

痛風(fēng)

（Gout）

一般情況嘌呤代謝異常病,結(jié)果為尿酸增高原發(fā)性痛風(fēng)，占95%繼發(fā)性痛風(fēng),占5%男女之比為10~20：140~50歲是發(fā)病高峰

30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生99年：我國高尿酸血癥男性17.7%,女性10.8%,為80年的12和8倍.汕頭683例副科級以上干部，原發(fā)性高尿酸血癥占28%，明顯高于一般人群。近20年間，我國痛風(fēng)的發(fā)病率相應(yīng)成直線上升趨勢，而且南方的上升趨勢比北方明顯浙江、武漢等地一些療養(yǎng)院中的初步調(diào)查，在50歲以上的干部、知識分子中，痛風(fēng)患者已達(dá)1％左右預(yù)計(jì)在10年內(nèi)，痛風(fēng)在我國將成為僅次于糖尿病的第二號代謝病可是，在醫(yī)療界，對痛風(fēng)這一古老疾病感到陌生者還大有人在，這種局面令人感到焦慮不安一般情況

很久，很久以前（公元前500年）Hippocrates有三句名言：太監(jiān)不會患痛風(fēng)女人在更年期之后才會患痛風(fēng)年輕男性除非荒淫無度不會患痛風(fēng)

千百年來，這三句話在醫(yī)學(xué)界被認(rèn)為顛撲不破僅見于幼年男性的Lesch-Nyhansyndrom的發(fā)現(xiàn)，并不能顛覆Hippocrates偉大之萬一因?yàn)椋摬≡谖覈駡?bào)告不滿10例（最重要表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀——智力差，共濟(jì)失調(diào)，敵對性及侵占性強(qiáng)，有咬指、趾等自毀現(xiàn)象）最先起來的那些人，也最先到了痛風(fēng)的滋味。痛風(fēng)其實(shí)也是一個(gè)標(biāo)志其它稱謂

帝王將相病才子佳人病酒肉病，富貴病富嘗像是躲避戰(zhàn)爭，第二次世界大戰(zhàn)時(shí)，歐洲發(fā)病率急劇下降，戰(zhàn)后才得到回升我國80年代改革開放后，痛風(fēng)的發(fā)病率連年增加.亞歷山大大帝法國國王路易七世、路易十四英國皇后安妮，國王JamesⅠ和國王GeorgeⅣ美國總統(tǒng)富蘭克林我國元始祖忽必烈皇帝遺憾得很：痛風(fēng)似乎并不滿足于僅僅摧殘帝王貴胄，它還不加選擇地折磨著各種有杰出才能的知識文化界的正人君子宗教領(lǐng)袖馬丁路德達(dá)·芬奇培根、牛頓、歌德我國風(fēng)濕病學(xué)的奠基人張乃崢教授?；纪达L(fēng)的高危因素肥胖、達(dá)官貴族、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉，酒精中毒是影響痛風(fēng)發(fā)病和發(fā)作的比食物更為重要的原因血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會地位等呈明顯的正相關(guān)高血壓、動脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿?。ㄓ绕涫洽蛐停?，與高尿酸血癥有相近的易感基因。絕經(jīng)發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是：高尿酸血癥高尿酸血癥的成因：遺傳因素：包括酶的異常和分子缺陷，導(dǎo)致內(nèi)源性合成增加或腎小管分泌減少（占80~90%）后天因素：飲食（嗜食酒肉）和生活習(xí)性（體力活動過少）二者協(xié)作互助，缺一不可尿酸在體液中的溶解度極低，過飽和的尿酸會在關(guān)節(jié)腎和組織中沉積。一詞，就有凝結(jié)，滴的意思哺乳動物不患此?。夯ⅰⅹ{、熊、鹿、馬、牛、羊、狗，體內(nèi)都有尿酸酶，可進(jìn)一步分解為水溶性的尿囊素，而人類沒有。靈長類動物如猩猩、猿、猴都沒有尿酸酶靈長類進(jìn)化過程中尿酸漸高，其意義可能是尿酸是一種有害活性物質(zhì)的有效清除劑。有研究認(rèn)為，尿酸、膽紅素、維生素C構(gòu)成人體三類主要抗氧化劑。發(fā)病機(jī)制gout血中尿酸越來越高三大主要臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)結(jié)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎----痛風(fēng)的象征燈紅酒綠之后，夜深人靜之時(shí)其快如風(fēng)，其痛如割

關(guān)節(jié)表現(xiàn)：紅腫熱痛，皮膚靜脈怒張,1~2d內(nèi)達(dá)高峰，數(shù)天自行緩解伴隨癥狀：全身不適，畏寒發(fā)熱誘因：酒、肉、勞、寒、扭傷、小鞋

85%以單關(guān)節(jié)起病，反復(fù)發(fā)作可累及多個(gè)受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：不禁止何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？

何以酒后易發(fā)？

何以男性多見？軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織血管少，PH值低承受壓力大，容易損傷局部溫度低，尿酸鹽的溶解度低啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸，競爭性抑制尿酸排泄酒后攝食減少，酮體增加，抑制尿酸排泄雄激素可使細(xì)胞器的磷脂膜對尿酸鹽結(jié)晶有易感性而引起細(xì)胞反應(yīng)而雌激素可使磷脂膜對此種結(jié)晶沉積有保護(hù)作用，對腎臟排泄尿酸有促進(jìn)作用痛風(fēng)結(jié)節(jié)（也叫痛風(fēng)石）除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均可見到，當(dāng)血尿酸>10mg%(594.8μmol/L)顯現(xiàn)率近100%當(dāng)血尿酸<9mg%(541.0μmol/L)極少出現(xiàn)

好發(fā)部位：外耳、尺骨鷹嘴、膝關(guān)節(jié)囊和肌腱

少發(fā)部位：指、掌、腳等特征：數(shù)個(gè)淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)小米~雞蛋，大者可破潰流出白色結(jié)晶硬、韌、柔軟

痛風(fēng)石（少發(fā)部位）痛風(fēng)石（好發(fā)部位）痛風(fēng)性腎病—臨床20%~

40%，尸檢100%1、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽首先沉積于髓質(zhì)，越往髓質(zhì)部越明顯，尿酸結(jié)晶可閉塞管腔，并引起小管細(xì)胞變性壞死，結(jié)晶周圍有各種炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，間質(zhì)纖維化、腎萎縮和尿毒癥。表現(xiàn):腎小管損害出現(xiàn)早，腎小球損害出現(xiàn)較晚痛風(fēng)性腎病2、急性痛風(fēng)腎病以急性腎衰為主要表現(xiàn)腎小管水平的梗阻性腎臟病主要見于繼發(fā)性痛風(fēng)血尿酸水平更高，多>640μmol/L痛風(fēng)性腎病3尿石癥：尿路陰性結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%~25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%~40%40%結(jié)石先于關(guān)節(jié)炎發(fā)生純尿酸結(jié)石：小、圓、軟、碎、黃紅或棕、光滑但無光澤、可透過X-ray可有血尿、絞痛繼發(fā)性痛風(fēng)的臨床特征是其他疾病基礎(chǔ)上繼發(fā)的有原發(fā)疾病的表現(xiàn)痛風(fēng)癥狀不典型血尿酸水平更高腎臟受累更普遍繼發(fā)痛風(fēng)的病因尿酸產(chǎn)生過多急、慢性白血病多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤各種癌腫化療或放療后腎排泄尿酸減少慢性腎功能不全高血壓腎病鉛中毒腎病脫水、尿崩癥服用噻嗪類利尿劑、吡嗪酰胺細(xì)胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成過多，是最常見的原因?qū)嶒?yàn)室檢查1

血尿酸增高

男>416μmol/L(7mg/dl),女>357μmol/L(6mg/dl)2

尿尿酸增高或正常

正常<3.54mmol(600mg/24h)，如>750mg/24h,有價(jià)值3

血WBC增高，核左移，血沉增快4

尿常規(guī)5

X-ray檢查:晚期關(guān)節(jié)面、骨端皮質(zhì)穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀透光缺損區(qū),周邊骨密度正?；蛟錾?，界限清晰6關(guān)節(jié)鏡：滑膜微小結(jié)節(jié)，沖洗液尿酸結(jié)晶診斷中老年肥胖男性干部或知識分子較高的修養(yǎng)不凡的談吐誘因基礎(chǔ)上夜間關(guān)節(jié)炎突然發(fā)作血尿酸水平增高

治療飲食治療抗痛風(fēng)藥物不同病期痛風(fēng)的處理飲食治療采取“佛家飲食”，減肥保證熱量供應(yīng)，防止脂肪分解避免飲酒，啤酒亦然多進(jìn)堿性食品(如白菜，胡蘿卜)，可喝碳酸飲料和蜂蜜稀飯茶水，多多益善20%為外源性，影響蛋白攝入，干擾飲食樂趣，也勿過分使用減肥、肥、肥、、、、高低嘌呤食物高嘌呤食物：沙丁魚、心、肝、腎、扇貝、蝦、雞肉、大肉、牛肉,蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆低嘌呤食物：谷物、小麥制品（面條餅干）、乳制品、蛋類（蛋糕）、各種脂肪、果類、堅(jiān)果、各種飲料（茶/咖啡/果汁/汽水）、冰淇淋、豆?jié){、豆腐，除菠菜、空心菜的綠葉蔬菜。藥物治療

急性發(fā)作的治療控制急性炎癥(急先治其標(biāo))NSAIDs:一般都有十分明顯的療效(禁用阿司匹林)秋水仙堿:0.5mg/片，1/h，直至緩解或消化道癥狀（惡心嘔吐腹瀉）,最大<12片/d.維持1片,tid。也可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:上述無效！不能耐受！癥狀較重！不使用降尿酸或排尿酸藥(緩再治其本)尿酸迅速波動(增高或減低)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重突然下降可導(dǎo)致痛風(fēng)石表面溶解,釋放結(jié)晶,被白細(xì)胞吞噬后釋放趨化因子,又吸引更多白細(xì)胞,釋放溶酶體酶,破壞關(guān)節(jié)重新審視秋水仙堿急性發(fā)作24小時(shí)后療效下降療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,還有肝腎毒性靜脈應(yīng)用有致命毒性（骨髓抑制、腎衰、DIC、脫發(fā)、肝壞死、癲癇、死亡等）單純NSAIDs一般足以控制癥狀間歇期不能糾正高尿酸血癥,不能阻止關(guān)節(jié)炎隱性發(fā)展所以，目前已主張不作為首選.新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)NEW間歇期及慢性期的治療宗旨：控制尿酸在正常水平防治和保護(hù)已損害的臟器功能藥物:抑制尿酸合成促進(jìn)尿酸排泄促進(jìn)尿酸排泄藥機(jī)制：（-）近端小管的重吸收，可用1年以上適應(yīng)癥:腎功能正?；騼H有輕度損害(Ccr>20ml/min)無腎結(jié)石尿尿酸<600mg/d(3571μmol/d)注意事項(xiàng):大量飲水/堿性藥物（尿PH8時(shí)，溶解度增加100倍）禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒幾種排尿酸藥物立加利仙(苯溴馬龍)25mg/片，1~2片/d,1~3w,不降,增加1~2片/d可用2~4片/d丙磺舒（已少應(yīng)用）0.25g/片，1片2次,1w后3次,2w后血尿酸無變化加至2片3次,4w后無變化,放棄苯磺唑酮（已少應(yīng)用）50mg/片，1片2次,每周遞增2片/d至6~8片/d抑制尿酸合成藥:別嘌呤醇機(jī)制:競爭抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤難變黃嘌呤，黃嘌呤難變尿酸適應(yīng)癥:排尿酸藥無效或不能耐受Ccr<35ml/min普通膳食下,尿尿酸>900mg/d白血病化療后用法:0.1qdbidtid,維持≤0.6/d副作用:皮疹,藥物熱,剝脫性皮炎,骨髓抑制,肝損害等《內(nèi)分泌代謝病診治精要》一書中推薦以24小時(shí)尿酸排泄量來進(jìn)行選擇，800mg以上選用抑制尿酸合成的別嘌醇，800mg以下則選用促進(jìn)尿酸排泄藥如苯溴馬隆的方案較為合理。因尿酸排泄量較多者用促排藥，有尿酸結(jié)晶堵塞尿路或促進(jìn)尿酸性結(jié)石的危險(xiǎn)?！秲?nèi)分泌學(xué)》第二版也持上述觀點(diǎn)，但24小時(shí)尿酸排泄量的切點(diǎn)定在60mg，個(gè)人懷疑其為印刷錯誤？

endocrinologyandmetabolism4th此書中別嘌醇的推薦指征之一也是24小時(shí)尿酸排泄量>800mg：

“Indicationsforallopurinoltherapyincludeoneorallofthefollowing:hyperuricemia,goutyarthritis,recurrenturicacidstonedisease,andsubstantialoverproduction[>800mg/day(>4.8mmol/day)]ofuricacid.Patientswithasingleuricacidstoneinwhomoverproductionofuricacidisnotmarkedandarticularsymptomsarenotpresentshouldbemanagedconservatively.”

何時(shí)聯(lián)合應(yīng)用血尿酸升高明顯大量痛風(fēng)石的沉積無明顯的腎臟損害幾種藥都逐漸增加劑量的好處容易觀察副作用避免急性痛風(fēng)腎病避免血尿酸下降過快造成痛風(fēng)癥狀發(fā)作無癥狀高尿酸血癥

概念：男>417μmol/L,女>357μmol/L80%終生不出現(xiàn)癥狀僅一小部分多年后出現(xiàn)痛風(fēng)的表現(xiàn)治療：1、注意飲食2、躲避誘因3、減肥4、>535μmol/L或有痛風(fēng)家族史者治療慢性腎衰的處理是死亡的主要原因早期可能為可逆性透析腎移植急性尿酸性腎病的處理警惕“溶瘤綜合征”化療前