醫(yī)療質(zhì)量和安全教育記錄文稿

醫(yī)療質(zhì)量和安全教育記錄文稿醫(yī)療質(zhì)量和安全教育記錄文稿醫(yī)療質(zhì)量和安全教育記錄文稿醫(yī)療質(zhì)量和安全教育記錄文稿編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:2015年醫(yī)療質(zhì)量與安全教育計劃時間培訓(xùn)內(nèi)容一月份抗菌藥物的合理應(yīng)用（1）二月份抗菌藥物的合理應(yīng)用（2）三月份醫(yī)療質(zhì)量管理四月份危急值管理制度五月份醫(yī)療質(zhì)量管理六月份臨床合理用藥管理制度七月份醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法八月份醫(yī)療質(zhì)量管理九月份危急值管理制度十月份醫(yī)患溝通管理制度十一月份轉(zhuǎn)診制度十二月份一月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：抗菌藥物的合理應(yīng)用（1）一、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。二、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。四、加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。二月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：抗菌藥物的合理應(yīng)用（2）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛；頭孢曲松1-2g；甲硝唑。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。三月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。四月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：危急值管理制度定義“危急值”是指當(dāng)某種檢驗或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，如果迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。報告范圍1.心電檢查急性心肌梗死。嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動、顫動；室性心動過速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的竇性心動過速（>180次/分）以及顯著的竇性心動過緩（<40次/分）；竇性停搏（>3秒）或竇性靜止（>3秒），24h動態(tài)心電圖停搏(>5秒）。2.放射檢查（MR、CT、X線）中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達(dá)到二個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血>30ml。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及（或）液氣胸。呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸>2/3，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動；急性主動脈夾層動脈瘤；動脈瘤破裂出血。消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）;急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3.內(nèi)鏡檢查食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/活動性出血。胃血管畸形、消化潰瘍引起消化道出血。巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。上消化道異物（引起穿孔、出血）。4.超聲檢查夾層動脈瘤盆腹腔出血內(nèi)臟破裂大量心包積液，有心包填塞急性動脈血栓檢驗檢查項目名稱警戒值范圍單位備注低值高值電解質(zhì)鉀mmol/L血漿鈉110155mmol/L血漿氯75120mmol/L血漿鈣兒科：mmol/L血漿血液生化項目葡萄糖新生兒：mmol/L血漿膽紅素（新生兒）--umol/L血漿肌酐--880（急）umol/L血漿二氧化碳分壓1333mmHg動脈血氧分壓40-mmHg動脈血血常規(guī)（血液科復(fù)查標(biāo)本除外）血紅蛋白濃度成人：50新生兒：60成人：200新生兒：220g/L全血白細(xì)胞計數(shù)50*109/L全血血小板計數(shù)15（血液病除外）1000*109/L全血凝血功能血漿凝血酶原時間（PT）530秒血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)80--秒血漿D-二聚體--g/L血漿報告與登記門、急診病人“危急值”報告程序門急診醫(yī)生在診療過程中，如懷疑“危急值”時，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，在采取相關(guān)治療措施前，結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生報告，必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者在檢查（驗）時出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診，須將診治措施記錄在門診病歷中，一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，非正常上班時間應(yīng)向總值班報告，必要時門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。登記管理“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄"原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。四、管理和考核1.臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告登記程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度落實情況，確保制度落實到位。2.“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。六、本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。五月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。六月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：臨床合理用藥管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。

一、醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。

二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對本科合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。

三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

四、醫(yī)師在使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品時應(yīng)告知患者，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。

使用貴重藥品、自費(fèi)藥品和有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

五、中、西藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床用藥需要對藥品進(jìn)行拆零調(diào)配，并加強(qiáng)管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。

中、西藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組報告。

六、嚴(yán)格控制門診大處方

門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為3～7日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到15～30日用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具處方，藥師有權(quán)拒發(fā)，并向病人說明情況。

七、實行處方點評和病歷點評制度

認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)》，每月由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，尤其對不合理用藥進(jìn)行每月點評和院內(nèi)公示。合理用藥指標(biāo)如下：

（一）處方指標(biāo)

1.每次就診人均用藥品種數(shù)

2.每次就診人均藥費(fèi)

3.就診使用抗菌藥物的百分率

4.就診使用注射藥物的百分率

5.基本藥物占處方用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)

1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)

2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率

4.抗菌藥物使用強(qiáng)度

5.抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率

6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率

7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率

（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)

1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率

2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)

3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前小時內(nèi)給藥百分率

4.重點外科手術(shù)前小時內(nèi)給藥百分率

具體指標(biāo)由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組另行制定。

八、嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例

醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物等藥品使用趨于合理。

繼續(xù)執(zhí)行《關(guān)于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的暫行規(guī)定》，各科室要把藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例（簡稱藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。

各科室藥占比由財務(wù)科統(tǒng)計。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。

九、實行藥品超常預(yù)警與動態(tài)監(jiān)測制度

每月對醫(yī)院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例進(jìn)行公示，對監(jiān)測到的不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。

每月對藥品使用量前50名的醫(yī)生中藥占比超標(biāo)的前10位醫(yī)生在院內(nèi)公示。對第二次進(jìn)入前10位的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，三次進(jìn)入前10位的醫(yī)生暫停處方權(quán)一月。

十、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作

臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表”，發(fā)現(xiàn)漏報或隱瞞不報者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次50元。七月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1．醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。八月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。九月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：危急值管理制度臨床“危急值”報告是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)，依據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》，對醫(yī)院危急值報告制度（2010年十二月十三日文件）文件進(jìn)行修訂，特制訂本制度，請各科室遵照執(zhí)行。定義“危急值”是指當(dāng)某種檢驗或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，如果迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。報告范圍1.心電檢查急性心肌梗死。嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動、顫動；室性心動過速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的竇性心動過速（>180次/分）以及顯著的竇性心動過緩（<40次/分）；竇性停搏（>3秒）或竇性靜止（>3秒），24h動態(tài)心電圖停搏(>5秒）。2.放射檢查（MR、CT、X線）中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)急性大面積梗死（范圍達(dá)到二個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血>30ml。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及（或）液氣胸。呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸>2/3，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動；急性主動脈夾層動脈瘤；動脈瘤破裂出血。消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）;急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3.內(nèi)鏡檢查食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/活動性出血。胃血管畸形、消化潰瘍引起消化道出血。巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。上消化道異物（引起穿孔、出血）。4.超聲檢查夾層動脈瘤盆腹腔出血內(nèi)臟破裂大量心包積液，有心包填塞急性動脈血栓檢驗檢查項目名稱警戒值范圍單位備注低值高值電解質(zhì)鉀mmol/L血漿鈉110155mmol/L血漿氯75120mmol/L血漿鈣兒科：mmol/L血漿血液生化項目葡萄糖新生兒：mmol/L血漿膽紅素（新生兒）--umol/L血漿肌酐--880（急）umol/L血漿二氧化碳分壓1333mmHg動脈血氧分壓40-mmHg動脈血血常規(guī)（血液科復(fù)查標(biāo)本除外）血紅蛋白濃度成人：50新生兒：60成人：200新生兒：220g/L全血白細(xì)胞計數(shù)50*109/L全血血小板計數(shù)15（血液病除外）1000*109/L全血凝血功能血漿凝血酶原時間（PT）530秒血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)80--秒血漿D-二聚體--g/L血漿報告與登記門、急診病人“危急值”報告程序門急診醫(yī)生在診療過程中，如懷疑“危急值”時，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，在采取相關(guān)治療措施前，結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生報告，必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者在檢查（驗）時出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診，須將診治措施記錄在門診病歷中，一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，非正常上班時間應(yīng)向總值班報告，必要時門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。十月份醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄時間地點醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：醫(yī)患溝通管理制度一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。（二）“醫(yī)患溝通”的三個層面1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會，集中進(jìn)行溝通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。4.出院防視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法（一）基本要求尊重、誠信、同情、耐心1.一個技巧傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，2.二個掌握掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。3.三個留意留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流