中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師-專業(yè)知識、專業(yè)實踐能力-肺系疾病

第一單元肺系疾病專業(yè)知識內(nèi)科學學習特點1.單獨一科，分值較多2.中西并重，中醫(yī)為主3.疾病考點較分散，以診斷鑒別診斷、病因病機、辨證論治為主專業(yè)實踐能力內(nèi)科學學習特點模擬臨床環(huán)境，考察考生在臨床工作應(yīng)具備的知識、技能、思維方式和應(yīng)用能力的考核。第一單元肺系疾病細目一感冒感冒是感受觸冒風邪，邪犯衛(wèi)表而導致的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。要點一概述本病四季均可發(fā)生，尤以冬春兩季為多。病情輕者多為感受當令之氣，稱為傷風、冒風、冒寒；病情重者多為感受非時之邪，稱為重傷風。在一個時期內(nèi)廣泛流行、病情類似者，稱為時行感冒。漢代張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇論述太陽病時，以桂枝湯治表虛證，以麻黃湯治表實證，提示感冒風寒有輕重的不同，為感冒的辨證治療奠定了基礎(chǔ)。感冒病名出自北宋《仁齋直指方·諸風》篇。元·朱丹溪《丹溪心法·中寒二》提出：“傷風屬肺者多，宜辛溫或辛涼之劑散之。”明確本病病位在肺，治療應(yīng)分辛溫、辛涼兩大法則。林佩琴在《類證治裁·傷風》中明確提出了“時行感冒”之名。徐靈胎《醫(yī)學源流論·傷風難治論》說：“凡人偶感風寒，頭痛發(fā)熱，咳嗽涕出，俗謂之傷風……乃時行之雜感也?！敝赋龈忻澳藢儆|冒時氣所致。要點二病因病機（一）感冒的病因1.六淫之邪2.時行疫毒（二）感冒的基本病機及轉(zhuǎn)化感冒是因六淫、時行之邪，侵襲肺衛(wèi)，以致衛(wèi)表不和，肺失宣肅而為病。外邪侵襲人體是否發(fā)病，關(guān)鍵在于衛(wèi)氣之強弱，同時與感邪的輕重有關(guān)?！鹅`樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”。外邪侵犯肺衛(wèi)的途徑有二，或從口鼻而入，或從皮毛內(nèi)侵。風性輕揚，為病多犯上焦。故《素問·太陰陽明論》篇說：“傷于風者，上先受之?！币c三診斷和類證鑒別（一）感冒的診斷要點1.臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風或惡寒，或有發(fā)熱等。若風邪夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關(guān)癥狀。2.時行感冒多呈流行性，在同一時期發(fā)病人數(shù)劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（多為高熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。3.病程一般3～7天，普通感冒一般不傳變，時行感冒少數(shù)可傳變?nèi)肜?，變生它病?.四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。（二）類證鑒別1.感冒與風溫鑒別本病與諸多溫病早期癥狀相類似，尤其是風熱感冒與風溫初起頗為相似，但風溫病勢急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱，汗出后熱雖暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不傳變，服解表藥后，多能汗出熱退，脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。2.普通感冒與時行感冒鑒別普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行特點。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)肜铩r行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。要點四辨證論治（一）感冒的辨證要點本病邪在肺衛(wèi)，辨證屬表、屬實，但應(yīng)根據(jù)證情，區(qū)別風寒、風熱和暑濕兼夾之證，還需注意虛體感冒的特殊性。（二）感冒的治療原則感冒的病位在衛(wèi)表肺系，治療應(yīng)因勢利導，從表而解，遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”之義，采用解表達邪的治療原則。風寒證治以辛溫發(fā)汗；風熱證治以辛涼清解；暑濕雜感者，當清暑祛濕解表。體虛感冒治療不可過于辛散，若單純祛邪強發(fā)其汗，則重傷正氣，治療應(yīng)當扶正達邪，在疏散藥中酌加補正之品。（三）感冒的分證論治1.風寒束表證惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，或鼻癢噴嚏，時流清涕，咽癢，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。治法：辛溫解表。代表方：荊防達表湯或荊防敗毒散加減。常用藥：荊芥、防風、蘇葉、豆豉、蔥白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅等。加減：若表濕較重，肢體酸痛，頭重頭脹，身熱不揚者，加羌活、獨活祛風除濕，或用羌活勝濕湯加減；濕邪蘊中，脘痞食少，或有便溏，苔白膩者，加藿香、蒼術(shù)、厚樸、半夏化濕和中；若風寒外感，表尚未解內(nèi)郁化熱，或肺有蘊熱復(fù)感風寒之證，見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗頭痛，肢節(jié)酸痛，咽喉疼痛，可取溫清并施、解表清里，用麻杏石甘湯、大青龍湯等加減。2.風熱犯表證身熱較著，微惡風，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表。代表方：銀翹散加減。常用藥：銀花、連翹、黑山梔、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛蒡子、桔梗、甘草等。加減：若氣分熱盛，身熱較著，惡風不顯，口渴多飲，尿黃，加生石膏、鴨跖草清肺泄熱；熱毒壅阻咽喉，乳蛾紅腫疼痛，加板藍根、土牛膝、玄參清熱解毒利咽；時行感冒熱毒較盛，壯熱惡寒，頭痛身痛，咽喉腫痛，咳嗽氣粗，配大青葉、蒲公英、草河車等清熱解毒；若風寒外束，入里化熱，熱為寒遏，惡寒身痛，少汗，咳嗽氣急，痰稠，舌苔黃白相兼，可用麻杏石甘湯加減，生石膏合麻黃內(nèi)清肺熱，外散表寒。3.暑濕傷表證身熱，微惡風，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲加減。常用藥：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆等。加減：若暑熱偏盛，可加黃連、山梔、黃芩、青蒿清暑泄熱；濕困衛(wèi)表，肢體酸重疼痛較甚，加豆卷、藿香、佩蘭等芳化宣表；里濕偏盛，口中黏膩，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，便溏，加蒼術(shù)、白蔻仁、半夏、陳皮和中化濕；小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清熱利濕。4.氣虛感冒惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咽隱痛，咳嗽，痰稀白，咳痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。治法：益氣解表。代表方：參蘇飲加減。常用藥：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗等。加減：若表虛自汗，易傷風邪者，可常服玉屏風散益氣固表，以防感冒。若見惡寒重，發(fā)熱輕，四肢欠溫，語音低微，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力，為陽虛外感，當助陽解表，用再造散加減，藥用黨參、黃芪、桂枝、附子、炙甘草、細辛、防風、羌活等。5.陰虛感冒身熱，微惡風寒，發(fā)熱，少汗，頭痛身沉，心煩，口干口燥，干咳少痰，咽癢，鼻干涕黏，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰解表。代表方：加減葳蕤湯化裁。常用藥：玉竹、白薇、甘草、大棗、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗等。加減：若陰傷較重，口渴、咽干明顯，加沙參、麥冬、天冬以養(yǎng)陰生津；血虛，面色無華，唇甲色淡，脈細，加地黃、當歸，滋陰養(yǎng)血。感冒的病位在（）A.心B.肺衛(wèi)C.肝D.脾E.腎『正確答案』B『答案解析』感冒病位在肺衛(wèi)。感冒的基本病機是（）A.邪犯于肺，肺氣上逆B.衛(wèi)表不和，肺失宣肅C.風熱犯表，衛(wèi)表失和D.風寒外束，衛(wèi)陽被郁E.暑濕遏表，衛(wèi)表不和『正確答案』B『答案解析』感冒是因六淫、時行之邪，侵襲肺衛(wèi)，以致衛(wèi)表不和，肺失宣肅而為病。下列各項，對于鑒別普通感冒與時行感冒無意義的是（）A.病情輕重B.有無流行性C.有無傳變D.病程長短及預(yù)后E.有無發(fā)熱『正確答案』E『答案解析』普通感冒與時行感冒鑒別：普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行特點。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)肜铩r行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。普通感冒與時行感冒均可發(fā)熱，所以有無發(fā)熱對鑒別無意治療虛體感冒之氣虛感冒證，首選的方劑是（）A.蔥豉桔梗湯B.加減葳蕤湯C.荊防達表湯D.新加香薷飲E.參蘇飲『正確答案』E『答案解析』氣虛感冒惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咽隱痛，咳嗽，痰稀白，咳痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。治法：益氣解表。代表方：參蘇飲加減。王某，男，45歲。發(fā)熱1天，微惡風，汗少，肢體酸重，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹便溏，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。其治療應(yīng)首選的方劑是（）A.銀翹散B.加減葳蕤湯C.荊防達表湯D.新加香薷飲E.參蘇飲『正確答案』D『答案解析』暑濕傷表證身熱，微惡風，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲加減。細目二咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。要點一概述咳嗽病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，該書對咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題作了較系統(tǒng)的論述。如《素問·宣明五氣》篇說：“五氣所病……肺為咳”。指出咳嗽的病位在肺。明·張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》篇指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止唯二證。何為二證?一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。……但于二者之中當辨陰陽，當分虛實耳?！敝链?，咳嗽的辨證分類漸趨成熟，切合臨床實用。清·喻昌《醫(yī)門法律》論述了燥的病機及其傷肺為病而致咳嗽的證治，創(chuàng)立溫潤、涼潤治咳之法；針對新久咳嗽治療中常見的問題，提出“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥。咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種疾病的一個癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學中急慢性支氣管炎、部分支氣管擴張癥、慢性咽炎等以咳嗽為主要表現(xiàn)者可參考本節(jié)辨證論治。其他疾病如肺癰、肺痿、風溫、肺癆等兼見咳嗽者，須參閱有關(guān)章節(jié)辨證求因，進行處理，亦可與本節(jié)互參。部分慢性咳嗽經(jīng)久反復(fù)，可發(fā)展至喘，稱為咳喘，多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，屬痰飲病中的“支飲”或“喘證”，當參閱有關(guān)章節(jié)辨證論治。要點二病因病機（一）咳嗽的病因咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪于肺。不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。1.外感六淫2.內(nèi)邪干肺（二）咳嗽的基本病機及轉(zhuǎn)化咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。誠如《醫(yī)學心悟》所說：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。內(nèi)傷咳嗽的病理因素主要為“痰”與“火”。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因果，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津為痰。要點三診斷和類證鑒別（一）咳嗽的診斷要點臨床以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。應(yīng)詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其他兼證。（二）類證鑒別1.咳嗽特點的鑒別包括時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風寒、風熱或風燥引起；若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥，病勢緩而病程長者，為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者，多為風熱或痰熱傷津所致；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證；咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實；飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。2.咳痰特點的鑒別包括痰的色、質(zhì)、量、味等?？榷偬嫡叨鄬僭餆帷饣?、陰虛；痰多者常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄者屬風、屬寒；痰黃、痰稠、膿痰者屬熱；痰白質(zhì)黏者屬陰虛、燥熱；痰白清稀，透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰者，多為肺熱或陰虛；如膿血相兼者，為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咳嗽，咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陽虛，氣不主血；咳痰有熱腥味或腥臭氣者為痰熱，味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷1.急性支氣管炎（1）癥狀：先有上呼吸道感染癥狀，繼之咳嗽，隨著咳嗽癥狀加劇，痰量逐漸增多，有時痰中帶血，咳嗽和咳痰可延續(xù)2～3周才消失。如伴有支氣管痙攣可出現(xiàn)程度不等的胸悶、氣急等，全身癥狀不嚴重，發(fā)熱常為低至中等度，多在3～5天后降至正常。（2）體征：可無明顯體征或兩肺呼吸音粗糙，并可聞及散在的干、濕性啰音，部位不固定，咳嗽后減少或消失。（3）實驗室及其他檢查：血象白細胞計數(shù)和分類多無明顯改變，少數(shù)細菌感染嚴重者白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多；痰液檢查涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌；胸部X線多數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增粗，少數(shù)無異常發(fā)現(xiàn)。2.慢性支氣管炎慢性支氣管炎分為單純型和喘息型。單純型主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發(fā)性咳嗽時加劇，睡眠時明顯。（1）癥狀：咳嗽、咳痰、喘息；起病緩慢，病程較長，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重。起初常在寒冷季節(jié)出現(xiàn)，夏天自然緩解，病久可終年發(fā)病?？人缘奶卣饕话闶前滋斐潭容^輕，早晨較重，臨睡前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰。排痰常以清晨較多，痰液一般呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不易咳出，量不多，偶爾可以帶有血液。急性發(fā)作期時在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項明顯加劇。臨床緩解期癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量咳痰。（2）體征：本病早期多無體征，急性發(fā)作期有時在肺底部可聽到濕性和干性啰音，為散在性，咳嗽后可以減少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸氣后可聽到哮鳴音，發(fā)作時，有廣泛濕啰音和哮鳴音，哮鳴音持續(xù)時間較長，不易完全消失。（3）實驗室及其他檢查：①X線檢查：可見兩下肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，亦可無明顯異常。②血常規(guī)：白細胞計數(shù)以及中性粒細胞比值增高常見于慢支急性發(fā)作期和并發(fā)肺部細菌感染時；嗜酸性粒細胞增多可見于喘息型患者。③痰液檢查：痰涂片或培養(yǎng)可以找到肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。涂片中并可見大量中性粒細胞、破壞的杯狀細胞，喘息型者嗜酸性粒細胞較多。（二）鑒別診斷1.急性支氣管炎與流行性感冒流行性感冒呼吸道癥狀較輕，全身中毒癥狀較重，如高熱、全身肌肉酸痛、頭痛、乏力等，常有流行病史，須根據(jù)病毒分離和血清學檢查結(jié)果確診。2.慢性支氣管炎與肺結(jié)核活動性肺結(jié)核患者常有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀如低熱、乏力、盜汗、咯血等，胸部X線、CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，痰結(jié)核菌檢查陽性。老年肺結(jié)核的中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋，應(yīng)特別注意鑒別。3.喘息型慢性支氣管炎與支氣管哮喘支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個人或家族過敏史，發(fā)病的季節(jié)性強，一般無慢性咳嗽、咳痰史，臨床上以發(fā)作性喘息為特征，兩肺滿布哮鳴音；病情緩解后多沒有任何癥狀和哮鳴音。而喘息型慢支多見于中、老年人，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要表現(xiàn)，喘息在感染控制后多可緩解，但肺部哮鳴音可持續(xù)存在。4.慢性支氣管炎與支氣管擴張支氣管擴張多繼發(fā)于兒童或青年期麻疹、肺炎或百日咳后，有反復(fù)咳嗽、大量膿痰和咯血癥狀。肺下部一側(cè)可聽到部位固定的濕啰音，并可見杵狀指（趾）胸部X線檢查常見肺紋理粗亂，病變嚴重者可見卷發(fā)狀陰影。胸部CT或支氣管造影示支氣管呈柱狀或囊狀擴張。5.慢性支氣管炎與肺癌肺癌多見于40歲以上長期吸煙者，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，出現(xiàn)刺激性干咳，持續(xù)性痰中帶血，胸部X線檢查肺部有塊影或阻塞性肺炎，經(jīng)正規(guī)抗菌治療未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。血清肺癌標志物（CAE、NSE、Cyfua211等）。痰脫落細胞、胸部CT、纖維支氣管鏡、肺穿刺等檢查一般可以明確診斷。要點五辨證論治（一）咳嗽的辨證要點1.辨外感內(nèi)傷外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴它臟見癥。2.辨證候虛實外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，一般均屬邪實。而內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實。應(yīng)分清標本主次緩急。（二）咳嗽的治療原則咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實。外感咳嗽，多為實證，應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風寒、風熱、風燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛，標實為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補虛。并按本虛標實的主次酌情兼顧。同時除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥，誤用則致肺氣郁遏不得宣暢，不能達邪外出，邪戀不去，反而久咳傷正。必須采用宣肅肺氣、疏散外邪治法，因勢利導，肺氣宣暢則咳嗽自止。內(nèi)傷忌用宣肺散邪法。誤用每致耗損陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。必須注意調(diào)護正氣，即使虛實夾雜，亦當標本兼顧。（三）咳嗽的分證論治1.外感咳嗽（1）風寒襲肺證咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒、發(fā)熱、無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風散寒，宣肺止咳。代表方：三拗湯合止嗽散加減。常用藥：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。（2）風熱犯肺證咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風、身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉等。（3）風燥傷肺證干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風清肺，潤燥止咳。代表方：桑杏湯加減。常用藥：桑葉、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、浙貝母、天花粉、梨皮、蘆根等。加減：另有涼燥證，乃燥證與風寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干等癥。用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減。藥用蘇葉、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草等。若惡寒甚，無汗，可配荊芥、防風以解表發(fā)汗。2.內(nèi)傷咳嗽（1）痰濕蘊肺證咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸、杏仁、紫菀、款冬花等。（2）痰熱郁肺證咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰湯加減。常用藥：黃芩、山梔、知母、桑白皮、杏仁、貝母、瓜萎、海蛤殼、竹瀝、半夏、射干等。（3）肝火犯肺證上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治法：清肺瀉肝，順氣降火。代表方：黛蛤散合瀉白散加減。常用藥：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、丹皮、青黛、海蛤殼、甘草、蘇子、竹茹、枇杷葉等。（4）肺陰虧耗證干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。代表方：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（一）急性支氣管炎1.對癥治療（1）鎮(zhèn)咳：咳嗽較劇無痰時可選用可待因、右美沙芬等鎮(zhèn)咳劑，但可待因等強力鎮(zhèn)咳藥不宜用于有痰的患者，痰稠不易咳出時可用復(fù)方甘草合劑。（2）祛痰：常用祛痰藥有復(fù)方氯化銨、溴己新、乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索等。（3）解痙：伴有胸悶、喘息等支氣管痙攣者可選用氨茶堿、沙丁胺醇和馬來酸氯苯那敏等藥物。2.抗菌藥物治療一般選用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）、頭孢菌素類等抗生素，及時應(yīng)用抗菌藥物以控制氣管-支氣管內(nèi)的炎癥。給藥方法多為口服或肌肉注射，病情嚴重者可靜脈滴注。（二）慢性支氣管炎急性發(fā)作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳治療為主，慢性喘息型支氣管炎尚需給予解痙平喘治療。臨床緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力。1.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療（1）抗感染：抗生素的選擇和使用應(yīng)根據(jù)感染的主要致病菌以及感染的嚴重程度，必要時可進行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗。常用的抗生素有氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等，嚴重患者須聯(lián)合用藥或靜脈用藥。（2）祛痰、鎮(zhèn)咳：祛痰、鎮(zhèn)咳藥可以改善癥狀，同時也有利于感染的控制。常用祛痰藥鹽酸氨溴索（沐舒坦）30mg，或乙酰半胱氨酸400mg，每天3次，口服。溴己新（必嗽平）、氯化銨、復(fù)方甘草合劑等均有一定的祛痰作用。常用鎮(zhèn)咳藥有可待因等。慢性支氣管炎使用祛痰療法可以協(xié)助排痰，通暢呼吸道，所以對老年以及痰多患者祛痰治療尤為重要，慢支除少數(shù)刺激性干咳外，一般不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，以免影響痰液排出，抑制呼吸中樞，加重呼吸道阻塞，使病情加重。（3）解痙、平喘：喘息型慢性支氣管炎常須選用解痙平喘藥物，如氨茶堿、特布他林、沙丁胺醇、復(fù)方氯喘片等口服。如解痙平喘劑使用后效果不明顯，氣道仍有持續(xù)阻塞，必要時可少量試用糖皮質(zhì)激素。（4）霧化療法：生理鹽水氣霧濕化吸入，或用超聲霧化吸入，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。也可選用抗生素、祛痰藥及解痙平喘藥進行霧化吸入治療，常用吸入型支氣管擴張劑如特布他林、沙丁胺醇或異丙托溴銨等氣霧劑。2.緩解期的治療免疫調(diào)節(jié)劑如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）等對預(yù)防繼發(fā)感染、減少發(fā)作有一定的效果。下列各項，不屬咳嗽病因的是（）A.外感六淫B.痰濕痰熱C.肝郁化火D.稟賦不足E.肺陰虧虛『正確答案』D『答案解析』咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪于肺。下列各項，屬內(nèi)傷咳嗽主要病因的（）A.內(nèi)風B.濕、熱C.痰、火D.瘀血E.氣滯『正確答案』C『答案解析』內(nèi)傷咳嗽的病理因素主要為“痰”與“火”。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因果，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津為痰。咳嗽的基本病機是（）A.風寒襲肺，肺氣失宣B.風熱犯肺，肺失清肅C.痰熱壅肺，肺失肅降D.肝郁化火，上逆侮肺E.邪犯于肺，肺氣上逆『正確答案』E下列關(guān)于外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的鑒別點中，無意義是（）A.病程的長短B.起病的緩急C.咳痰的多少D.是否兼有臟腑受損的兼癥E.是否兼有表證『正確答案』C『答案解析』辨外感內(nèi)傷外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久治療咳嗽之風寒襲肺證，應(yīng)首選的方劑是（）A.桑菊飲B.三拗湯合止嗽散C.桑杏湯D.荊防達表湯E.沙參麥冬湯『正確答案』B『答案解析』風寒襲肺證的代表方：三拗湯合止嗽散加減?；颊?，女，45歲。喉癢干咳3天，無痰，咽喉干痛，唇鼻干燥，伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱，舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈浮數(shù)。其治療應(yīng)首選的方劑是（）A.桑菊飲B.桑杏湯C.杏蘇散D.清金化痰湯E.沙參麥冬湯『正確答案』B『答案解析』風燥傷肺證表現(xiàn)：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不細目三哮病哮病是一種反復(fù)發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。要點一概述漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！泵鞔_指出了哮病發(fā)作時的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，在《丹溪心法》一書中作為專篇論述，并認為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。明·虞摶《醫(yī)學正傳》則進一步對哮與喘作了明確的區(qū)別，指出“哮以聲響言，喘以氣息言”。后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”，故一般統(tǒng)稱“哮喘”，而簡名“哮證”、“哮病”。要點二病因病機（一）哮病的病因1.外邪侵襲2.飲食不當3.體虛病后（二）哮病的基本病機及轉(zhuǎn)化哮病的發(fā)生為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。病理因素以痰為主，如朱丹溪說：“哮喘專主于痰”。痰的產(chǎn)生主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發(fā)病的潛在“夙根”，因各種誘因如氣候、飲食、情志、勞累等誘發(fā)，這些誘因每多錯雜相關(guān)，其中尤以氣候變化為主。哮喘“夙根”論的實質(zhì)，主要在于臟腑陰陽失調(diào)，素體偏盛偏虛，對津液的運化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素。要點三診斷和類證鑒別（一）哮病的診斷要點1.呈反復(fù)發(fā)作性。發(fā)時常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。2.平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。3.多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史或過敏史。常由氣候突變、飲食不當、情志失調(diào)、勞累等誘發(fā)。（二）類證鑒別1.哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。如《醫(yī)學正傳·哮喘》指出：“哮以聲響言，喘以氣息言，夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”?！杜R證指南醫(yī)案·哮》認為喘證之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散則喘亦止，后不復(fù)發(fā)；……若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者，此不過一二日之間，勢必危篤……若夫哮證……邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月”。分別從癥狀特點及有無復(fù)發(fā)說明兩者的不同。2.哮病與支飲支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷支氣管哮喘支氣管哮喘通常分為急性發(fā)作期和臨床緩解期。急性發(fā)作期：咳嗽、氣喘和呼吸困難癥狀明顯，多數(shù)需要應(yīng)用平喘藥物治療。臨床緩解期：哮喘癥狀、體征消失，肺通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前水平，達4周以上。嚴重哮喘發(fā)作時稱為危重哮喘，救治不及時?？晌＜吧?。1.癥狀反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難是支氣管哮喘典型的臨床表現(xiàn)。哮喘的發(fā)作常常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)，大多數(shù)有季節(jié)性，且日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)），典型發(fā)作多有鼻、眼瞼癢，打噴嚏，流涕或干咳等黏膜過敏先兆，繼之出現(xiàn)帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難、喘息、咳嗽、胸悶，被迫采取端坐位，兩手前撐，兩肩聳起，大汗，微紫紺，喉中發(fā)出陣陣哮鳴音。嚴重哮喘發(fā)作時稱為危重哮喘，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、大汗、四肢冷、脈細數(shù)、兩肺滿布哮鳴音，有時因支氣管高度狹窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鳴音反可減弱或消失，此時病情危急，經(jīng)一般治療不能緩解，可導致呼吸衰竭。2.體征哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，胸廓飽滿，叩之呈過清音，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。3.實驗室及其他檢查（1）血液檢查：血常規(guī)檢查可有嗜酸性粒細胞增多，并發(fā)感染者有白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多。（2）痰液檢查：痰液涂片鏡檢可見較多嗜酸性粒細胞，細菌檢查有助于病原菌的診斷。（3）呼吸功能檢查：哮喘發(fā)作期呼吸功能明顯受到影響，其中以第一秒用力呼氣率（FEV1%）和峰流速率（PEF%）的下降最顯著，PEF晝夜變異率也是判斷支氣管哮喘病情嚴重度的重要指標，緩解期各項指標可部分或全部恢復(fù)正常。支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗可以確定哮喘的診斷，支氣管激發(fā)試驗陽性是指呼吸功能基本正常的患者，吸入組胺、乙酰甲膽堿或過敏原后FEV1%或PEF%下降>20%；支氣管舒張試驗陽性則是指通氣功能低于正常的病人，吸入支氣管舒張劑后FEV1%或PEF%測定值增加≥12%。（4）胸部X線檢查：發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，緩解期多無明顯改變，若并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。并發(fā)肺不張、氣胸或縱隔氣腫時有相應(yīng)的X線表現(xiàn)。（5）動脈血氣分析：PaO2和PaCO2正?；蜉p度下降表明哮喘發(fā)作程度較輕，PaO2下降而PaCO2正?？赡苁侵卸认l(fā)作，重度哮喘發(fā)作者PaO2明顯下降而PaCO2超過正常，并可能出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘與心源性哮喘心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡而產(chǎn)生的哮喘，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，與支氣管哮喘癥狀相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠心病、風心病等病史和體征，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰，兩肺不僅可聞及哮鳴音，尚可聞及廣泛的水泡音。左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。X線檢查表現(xiàn)為以肺門為中心的蝶狀或片狀模糊陰影。鑒別困難者，可先靜脈滴注氨茶堿，待癥狀緩解后再做進一步的檢查。注意，此時忌用腎上腺素和嗎啡，以免抑制呼吸，造成生命危險。2.支氣管哮喘與慢性喘息型支氣管炎慢性喘息型支氣管炎多見于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺氣腫體征，兩肺?？陕劶八菀艉拖Q音。部分慢性喘息型支氣管炎和支氣管哮喘無法鑒別，有人稱之為“哮喘型慢性支氣管炎”。3.支氣管哮喘與支氣管肺癌中央型支氣管肺癌腫瘤壓迫支氣管，引起支氣管狹窄或伴有感染時，亦可出現(xiàn)喘鳴音或哮喘樣呼吸困難，但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀呈進行性加重，常無明顯誘因，咳嗽咳痰，痰中帶血。痰找癌細胞、胸部X線攝片、CT、MRI或纖維支氣管鏡檢查可鑒別診斷。4.支氣管哮喘與嗜酸性粒細胞肺浸潤癥嗜酸性粒細胞肺浸潤癥包括熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、肺嗜酸性粒細胞增多性浸潤、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病等?；颊吲R床癥狀較輕，哮喘伴有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤影，臨床表現(xiàn)可自行消失或再發(fā)，寄生蟲、原蟲、花粉、真菌、化學藥品、職業(yè)粉塵等為常見的致病原，大多有接觸史，肺組織活檢有助于鑒別診斷。要點五辨證論治（一）哮病的辨證要點哮病總屬邪實正虛之證。發(fā)時以邪實為主，當分寒、熱、寒包熱、風痰、虛哮五類，注意是否兼有表證。而未發(fā)時以正虛為主，應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。若久發(fā)正虛，虛實錯雜者，當按病程新久及全身癥狀辨別其主次。（二）哮病的治療原則當宗丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”之說，以“發(fā)時治標，平時治本”為基本原則。發(fā)時攻邪治標，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當清化肅肺，寒熱錯雜者當溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風痰為患者又當祛風滌痰。反復(fù)日久，正虛邪實者，又當兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當急予扶正救脫。平時應(yīng)扶正治本，陽氣虛者應(yīng)予溫補，陰虛者則予滋養(yǎng)，分別采取補肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作?！毒霸廊珪ご匍T》說：“扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者，氣無不虛，故于消散中宜酌加溫補，或于溫補中宜量加消散，此等證候，當倦倦以元氣為念，必致元氣漸充，庶可望其漸愈。若攻之太過，未有不致日甚而危者?！笨盀橄”嬷蔚囊I(lǐng)，臨證應(yīng)用的準則。（三）哮病的分證論治1.發(fā)作期（1）冷哮證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。常用藥：麻黃、射干、干姜、細辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草等。（2）熱哮證喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。治法：清熱宣肺，化痰定喘。代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草等。（3）寒包熱哮證喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。治法：解表散寒，清化痰熱。代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。常用藥：麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗等。（4）風痰哮證喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實。治法：祛風滌痰，降氣平喘。代表方：三子養(yǎng)親湯加味。常用藥：白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓等。（5）虛哮證喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數(shù)。治法：補肺納腎，降氣化痰。代表方：平喘固本湯加減。常用藥：黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮等。（6）喘脫危證哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻扇，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細數(shù)不清，或浮大無根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。代表方：回陽急救湯合生脈飲加減。常用藥：人參、附子、甘草、山萸肉、五味子、麥冬、龍骨、牡蠣、冬蟲夏草、蛤蚧等。2.緩解期（1）肺脾氣虛證氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風，常易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。治法：健脾益氣，補土生金。代表方：六君子湯加減。本方補脾化痰，用于脾虛食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不實等癥。常用藥：黨參、白術(shù)、山藥、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。（2）肺腎兩虛證短氣息促，動則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細。治法：補肺益腎。代表方：生脈地黃湯合金水六君煎加減。兩者都可用于久哮肺腎兩虛，但前者以益氣養(yǎng)陰為主，適用于肺腎氣陰兩傷，后者以補腎化痰為主，適用于腎虛陰傷痰多。常用藥：熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮等。要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療支氣管哮喘1.消除病因應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。2.控制急性發(fā)作哮喘發(fā)作時應(yīng)兼顧解痙、抗炎，去除氣道黏液栓，保持呼吸道通暢，合并細菌感染者酌情給予抗生素。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。（1）β2受體激動劑：舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細胞膜而平喘，是緩解哮喘癥狀的首選藥物。常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等氣霧劑，適用于控制哮喘急性發(fā)作。（2）茶堿類藥物：解除支氣管痙攣而平喘，常用茶堿緩釋片或控釋片口服。注意：氨茶堿靜脈注射應(yīng)緩慢進行，速度一般為每小時0.5mg/kg，注射速度過快，可能造成嚴重的心律失常，甚至死亡。（3）抗膽堿能藥物：通過抑制氣道平滑肌表面M3型受體，松弛氣道平滑肌，改善喘息，常用制劑包括異丙托溴銨和阿托品、東莨菪堿、654-2等。其中異丙托溴銨氣霧劑作用較強而不良反應(yīng)較小，尤其適合有吸煙史的老年患者，與β2受體激動劑聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)。注意青光眼、前列腺肥大患者和妊娠婦女慎用。（4）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有抑制氣道炎癥、抗過敏、抗微血管滲漏和間接松弛氣道平滑肌等作用，是目前國際哮喘防治方案中推薦的首選一線藥物，不僅能有效控制癥狀，并可作為緩解期的預(yù)防用藥。常用吸入型糖皮質(zhì)激素有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入劑等。重癥患者可用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍或地塞米松靜脈滴注。（5）其他藥物：有白三烯受體拮抗劑孟魯司特，抗過敏藥氯雷他啶、西替利嗪、酮替芬、色甘酸鈉等。（6）危重哮喘發(fā)作，經(jīng)藥物治療仍不能緩解，應(yīng)予氣管插管、機械通氣以挽救生命。3.緩解期治療加強體育鍛煉，增強體質(zhì)；注射哮喘菌苗和脫敏療法?？墒褂梦胄┝刻瞧べ|(zhì)激素等藥物以減少復(fù)發(fā)。哮病的治療原則是（）A.扶正治本為主B.發(fā)時治標，平時治本C.攻邪治標為主D.宣肺降逆為主E.祛痰利氣為主『正確答案』B『答案解析』哮病的治療原則是未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急，以“發(fā)時治標，平時治本”為基本原則。下列關(guān)于哮病預(yù)防調(diào)護各項敘述中，錯誤的是（）A.注意保暖，避免寒冷刺激而誘發(fā)B.適當鍛煉，提高抗病能力C.飲食清淡，忌肥甘油膩辛辣，避免海膻發(fā)物D.發(fā)作時可服玉屏風散、腎氣丸等，以調(diào)護正氣E.避免煙塵異味，勞逸適當『正確答案』D『答案解析』哮病的治療原則是未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急。發(fā)作時應(yīng)以控制哮喘發(fā)作狀治療哮病發(fā)作期冷哮證，應(yīng)首選的方劑是（）A.定喘湯或越婢加半夏湯B.小青龍加石膏湯C.三子養(yǎng)親湯D.射干麻黃湯或小青龍湯E.平喘固本湯『正確答案』D『答案解析』發(fā)作期冷哮證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：宣肺散寒，化痰平喘。細目四喘證喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥為臨床特征的病證。喘證的癥狀輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動；嚴重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。要點一概述喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻張?！薄鹅`樞·本臟》篇：“肺高則上氣，肩息咳?！碧岢龇螢橹鞑≈K，并描述了喘證的癥狀表現(xiàn)。明代張景岳把喘證歸納成虛實兩大證?！毒霸廊珪ご佟罚骸皩嵈哂行?，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！敝赋隽舜C的辨證綱領(lǐng)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》提出：“在肺為實，在腎為虛”。林佩琴《類證治裁·喘證》認為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！边@些論點，對指導臨床實踐具有重要意義。喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中，所涉及的范圍很廣，不僅多見于肺系疾病，且可因其他臟腑病變影響于肺所致，因此應(yīng)結(jié)合辨病，現(xiàn)代醫(yī)學中如喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、矽肺以及癔癥等發(fā)生以呼吸困難為主要表現(xiàn)時，均可參照本節(jié)辨證施治。要點二病因病機（一）喘證的病因1.外邪侵襲2.飲食不當3.情志所傷4.勞欲久?。ǘ┐C的基本病機及轉(zhuǎn)化喘證的發(fā)病主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，為氣機出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調(diào)勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續(xù)，氣逆于肺而為喘。另外，如脾經(jīng)痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足，或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。喘證的病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責之肺、腎兩臟，因陽氣不足，陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。實喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。要點三診斷和類證鑒別（一）喘證的診斷要點1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（二）類證鑒別1.喘證與氣短兩者同為呼吸異常。喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。如《證治匯補·喘病》說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘證之氣粗奔迫也?！笨梢姎舛滩蝗舸C呼吸困難之甚，但氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。2.喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦伴呼吸困難。正如《醫(yī)學心悟》所說：“夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘?！贝幢丶嫦?，而哮必兼喘。要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷慢性阻塞性肺病1.癥狀原有咳嗽、咳痰癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的喘息、呼吸困難。初起僅在勞動、上樓或登山爬坡時有氣促，隨著病情的發(fā)展，在平地活動時，甚至在靜息時也感氣促。慢性阻塞性肺病急性感染時，氣道阻塞加重，胸悶、氣促加重，并可發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，重者出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭的癥狀。2.體征胸部過度膨隆，呈桶狀胸，膈肌運動受限，叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出；聽診心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣延長。并發(fā)肺部感染時，兩肺干、濕啰音明顯。晚期患者呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼吸運動，呼吸時常呈縮唇呼氣。3.實驗室及其他檢査（1）X線檢查：胸片顯示胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低，心臟懸垂狹長，肺野血管紋理減少。（2）胸部檢査：胸部CT可以很好顯示小葉肺氣腫、肺大泡的大小和數(shù)量，估計肺大泡區(qū)域肺氣腫的程度。（3）肺功能檢查：FEV1/FVC<70%，而FEV1%預(yù)計值<80%，可明確診斷為COPD。同時根據(jù)FEV1%預(yù)計值下降的幅度還可對COPD的嚴重程度進行分級：Ⅰ級（輕度）：FEV1/FVC<70%，而預(yù)計值FEV1%≥80%。Ⅱ級（中度）：80%>FEV1%預(yù)計值≥50%。Ⅲ級（重度）：50%>FEV1%預(yù)計值≥30%。Ⅳ級（極重度）：30%>FEV1%預(yù)計值，或50%>FEV1%預(yù)計值伴慢性呼吸衰竭。（4）動脈血氣分析：早期可見輕度至中度的低氧血癥，晚期可同時出現(xiàn)高碳酸血癥。（二）鑒別診斷1.慢性阻塞性肺病與喘息型支氣管炎慢性喘息型支氣管炎一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要表現(xiàn)，喘息、肺部哮鳴音在感染控制后多可緩解。慢性阻塞性肺病是慢性支氣管炎多年反復(fù)發(fā)作導致的肺小氣道不可逆阻塞，喘息、肺部哮鳴音在感染控制后仍可以存在，以氣喘活動加重為特點。慢性喘息型支氣管炎長期反復(fù)發(fā)作可以并發(fā)慢性阻塞性肺病。2.慢性阻塞性肺病與支氣管哮喘支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個人或家族過敏史，發(fā)病的季節(jié)性強，一般無慢性咳嗽、咳痰史，臨床上以發(fā)作性喘息為特征，兩肺滿布哮鳴音。哮喘緩解后可以無喘息。而慢性阻塞性肺病，多見于老年人，是慢性支氣管炎多年反復(fù)發(fā)作導致的肺小氣道不可逆阻塞，咳嗽氣喘持續(xù)，以在平地活動時感到氣喘為特點，肺功能檢查支氣管可逆試驗陰性。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作患者可以導致肺小氣道不可逆阻塞，并發(fā)慢性阻塞性肺病。要點五辨證論治（一）喘證的辨證要點喘證的辨證首當分清虛實。實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘者呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。實喘又當辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程久，反復(fù)發(fā)作，無表證。虛喘應(yīng)辨病變臟腑。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色（白光）白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怯冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。（二）喘證的治療原則喘證的治療應(yīng)分清虛實邪正。實喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補攝納為主，或補肺，或健脾，或補腎，陽虛則溫補，陰虛則滋養(yǎng)。至于虛實夾雜，寒熱互見者，又當根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)當注意積極地治療原發(fā)病，不能見喘治喘。（三）喘證的分證論治1.實喘（1）風寒壅肺證喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前等。加減：如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。（2）表寒肺熱證喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。（3）痰熱郁肺證喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜萎皮、前胡、地龍等。（4）痰濁阻肺證喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。（5）肺氣郁痹證每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脈弦。治法：開郁降氣平喘。代表方：五磨飲子加減。常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。2.虛喘（1）肺氣虛耗證喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細數(shù)。治法：補肺益氣養(yǎng)陰。代表方：生脈散合補肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草等。加減：兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補中益氣湯，補脾養(yǎng)肺，益氣升陷。（2）腎虛不納證喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數(shù)。治法：補腎納氣。代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當歸等。加減：腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都氣丸合生脈散加減以滋陰納氣，藥用生地、天門冬、麥門冬、龜板膠、當歸、五味子、訶子等。（3）正虛喘脫證喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹、蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龍骨、牡蠣等。要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療慢性阻塞性肺病1.一般治療戒煙，控制職業(yè)病或環(huán)境污染，防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。2.抗生素急性加重與感染關(guān)系密切，應(yīng)使用合適的抗菌藥物，輕者口服，重者采用靜脈滴注。一般社區(qū)獲得性感染革蘭陽性菌占50%以上，而醫(yī)院內(nèi)感染革蘭陰性菌占60%～80%。常用頭孢類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，必要時根據(jù)痰培養(yǎng)選擇抗菌藥物。3.支氣管擴張劑支氣管擴張劑能松弛支氣管平滑肌，使支氣管擴張，緩解氣流阻塞癥狀。主要包括受體激動劑、抗膽堿能藥物以及茶堿類藥物等。β受體激動劑常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等氣霧劑，適用于控制喘息急性發(fā)作；抗膽堿能藥物常用異丙托溴銨氣霧劑吸入或霧化；茶堿緩釋片或控釋片口服，急性發(fā)作時可以緩慢靜脈點滴氨茶堿。4.祛痰藥祛痰藥能抑制氣道黏液分泌，防止繼發(fā)感染，通暢氣道。常用的祛痰藥有溴己新片、乙酰半胱氨酸膠囊、鹽酸氨溴索片等，較重發(fā)作時可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。5.氧療糾正缺氧可以提高肺氣腫合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，常用方法有醫(yī)院內(nèi)氧療和長期家庭氧療。6.康復(fù)治療康復(fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療等措施。這些措施可以改善活動能力，提高生活質(zhì)量。實喘的病位在（）A.心B.肺C.肝D.脾E.腎『正確答案』B『答案解析』喘證的病理性質(zhì)有虛實之分。實喘病位在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責之肺、腎兩臟，因陽氣不足，陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。下列各項，不屬實喘主癥的是（）A.呼吸深長B.吸入為快C.氣粗聲高D.痰鳴咳嗽E.脈數(shù)有力『正確答案』B『答案解析』喘證的辨證首當分清虛實。實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘者呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或治療實喘風寒壅肺證，首選的方劑是（）A.麻杏石甘湯B.荊防達表湯C.麻黃湯合華蓋散D.桑白皮湯E.麻黃連翹赤小豆湯『正確答案』C『答案解析』實喘風寒壅肺證喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治法：宣肺散寒。陳某，男，28歲。2天來，喘逆上氣，息粗鼻扇，咳而不爽，痰吐稠黏，形寒身熱，身痛無汗，口渴，苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈浮數(shù)。治療應(yīng)首選的方劑是（）A.麻黃湯B.小青龍湯C.麻杏石甘湯D.桑白皮湯E.三子養(yǎng)親湯『正確答案』C『答案解析』實喘表寒肺熱證喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。細目五肺癰肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰甚則膿血相兼為主要特征。要點一概述肺癰病名首見于漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，該篇有“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”的記載，認為其發(fā)病原因是“風中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出；風傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。未成膿時，治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯，已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯，并提出“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后判斷和強調(diào)早期治療的重要性。唐·孫思邈《備急千金要方》創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方；清·張璐《張氏醫(yī)通·肺癰》強調(diào)“肺癰危證乘初起時，極力攻之，庶可救療”；清·沈金鰲《雜病源流犀燭》力主“清熱滌痰”為原則；清·喻昌《醫(yī)門法律》倡議“以清肺熱，救肺氣”為要義。明·陳實功《外科正宗》根據(jù)病機演變及證候表現(xiàn)，提出初起在表者宜散風清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾等治療原則，對后世分期論治影響較大?，F(xiàn)代大多按肺癰的病機演變分期論治，著重加強清熱解毒消癰之力，提高了臨床療效。根據(jù)肺癰的臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學所稱肺膿腫基本相同。它如化膿性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、肺結(jié)核空洞等伴化膿感染、肺壞疽及而表現(xiàn)肺癰證候者，亦可參考本節(jié)辨證施治。要點二病因病機（一）肺癰的病因1.感受風熱2.痰熱素盛（二）肺癰的基本病機及轉(zhuǎn)化本病病位在肺?？倢傩盁嵊舴?，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結(jié)，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄。其病理主要表現(xiàn)為邪盛的實熱證候，膿瘍潰后方見陰傷氣耗之象。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀則熱聚，血敗肉腐釀膿。潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點：①順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐臥如常，脈象緩滑。②逆證：潰后音嗄無力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘，鼻扇，胸痛，坐臥不安，飲食少進，身熱不退，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。要點三診斷和類證鑒別（一）肺癰的診斷要點1.臨表表現(xiàn)發(fā)病多急，常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯吐黏濁痰，經(jīng)旬日左右，咳吐大量腥臭膿痰，或膿血相兼，身熱遂降，癥情好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咳吐膿血臭痰，低燒，消瘦，則為轉(zhuǎn)成慢性。2.驗痰法肺癰病人咳吐的膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。如《醫(yī)學入門·癰疽總論》說：“肺癰……咳唾膿血腥臭，置之水中即沉”?！夺t(yī)燈續(xù)焰·肺癰脈證》謂“凡人覺胸中隱隱痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰?！?.驗口味肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺其腥?！秹凼辣Ｔし伟b》曾說：“用黃豆一粒，予病人口嚼，不覺豆之氣味，是肺癰也?！薄稄埵厢t(yī)通·肺癰》也說：“肺癰初起，疑似未真，以生大豆絞漿飲之，不覺腥味，便是真候?！?.體征可見舌下生細粒，《外科全生集·肺癰肺疽》曾載：“舌下生一粒如細豆者……且此一粒，患未成膿，定然色淡，患愈亦消，患篤其色紫黑?！边w延之慢性患者，還可見指甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。膿腫接近胸壁部位者，叩診可呈濁音，聽診呼吸音減弱，或聞及濕啰音。（二）類證鑒別1.肺癰與風溫的鑒別由于肺癰初期與風溫極為類似，故應(yīng)注意兩者之間的區(qū)別。風溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味，特別是風溫經(jīng)正確及時治療后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，應(yīng)進一步考慮肺癰之可能。2.肺癰與肺痿的鑒別肺痿、肺癰雖然同為肺中有熱，但肺癰為風熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急，形體多實，消痩不甚，咳吐膿血腥臭，脈數(shù)實；肺痿為氣陰虧損，虛熱內(nèi)灼，或肺氣虛冷，以致肺葉痿弱不用，病程長而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消痩，咳唾涎沫，脈數(shù)虛。兩者一實一虛，顯然有別。要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷1.肺膿腫（1）癥狀：肺膿腫多急性起病，畏寒，高熱，體溫可達39℃～40℃，伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液膿性痰。炎癥波及壁層胸膜者可引起胸痛，于深呼吸時胸痛加重?？瘸龃罅磕摮籼导皦乃澜M織，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺膿腫有20%～30%破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)膿氣胸，可伴有突發(fā)性胸痛、氣急等表現(xiàn)。（2）體征：病變范圍較大者，膿腫周圍有炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱；病變進一步發(fā)展，出現(xiàn)實變體征，可聞及支氣管呼吸音。膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音。病變累及胸膜時，可聞及胸膜摩擦音或出現(xiàn)胸腔積液體征。（3）實驗室及其他檢查1）血常規(guī)：血白細胞總數(shù)增多，可達（20～30）×109/L細胞可達90%以上，核左移明顯，常有中毒顆粒。2）細菌學檢查：肺膿腫典型患者咳出的痰呈膿性黃綠色，可夾血，留置分層（上層為泡沫、中層為混濁液、下層為膿性物）。痰液的培養(yǎng)和藥物敏感試驗，有助于病原體的確定和有效抗生素的選擇。3）X線檢查：早期多表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影，在肺組織壞死，肺膿腫形成，大量膿液經(jīng)支氣管咳出后，空氣進入膿腔，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其周圍有濃密炎癥浸潤，可于開始見到多個小透亮區(qū)的炎癥浸潤，而后再融合成一較大空洞，膿腔四壁光整或略有不規(guī)則。肺膿腫消散期，最后殘留少許纖維條索陰影。CT掃描能夠更準確地分清肺膿腫膿腔的位置。2.支氣管擴張癥合并感染（1）癥狀：咳嗽，咯大量膿痰，典型的痰液靜置數(shù)小時后可分為三層：上層為泡沫，中層為黏液，下層為膿性物和壞死組織。50%～70%的患者有反復(fù)咯血，咯血量差異大。常見發(fā)熱、食欲減退、貧血、乏力、消痩等，嚴重者可出現(xiàn)氣促與紫紺。（2）體征：繼發(fā)感染時可聽到固定而持久的局限性濕啰音，有時可聞及哮鳴音，部分患者伴有杵狀指（趾）。（3）實驗室及其他檢查：感染時白細胞或中性粒細胞升高。胸部平片早期見病變區(qū)肺紋理增多、增粗。支氣管柱狀擴張X線的典型表現(xiàn)是軌道征；囊狀支氣管擴張X線片典型的改變?yōu)榫戆l(fā)陰影，表現(xiàn)為粗亂的肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時陰影內(nèi)有液平面。胸部CT對支氣管擴張的診斷具有特異性。痰涂片檢查及藥物敏感試驗可以確定敏感細菌，有助于有效藥物的選擇。3.大葉性肺炎（1）癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯膿痰，痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進行性呼吸困難，發(fā)紺?？人?、咳痰初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1～2天后，可咳出膿性或黏液血性痰或鐵銹色痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。多有劇烈病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇。嚴重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。（2）體征：早期可無體征，病情發(fā)展可出現(xiàn)兩肺散在濕啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征，患側(cè)呼吸運動可減弱，觸覺語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)休克，可在24小時內(nèi)血壓驟降，多見于老年患者；可伴有敗血癥，出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。（3）實驗室及其他檢查1）血常規(guī)：血白細胞計數(shù)（10～20）×109/L中性粒細胞多在80%以上，并有核左移，或細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比仍高。2）菌檢查：痰培養(yǎng)24～48小時可以確定病原體。對病情危重發(fā)熱者，應(yīng)爭取在使用抗生素前做血培養(yǎng)。3）X線檢查：早期僅見肺紋理增粗、增深。肺實變期呈大葉、肺段分布的密度均勻增高陰影，并在實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期顯示實變陰影密度逐漸減低，變?yōu)樯⒃诘摹⒋笮〔坏鹊钠瑺铌幱?。老年患者病灶消散較慢，亦可能為機化性肺炎。（二）鑒別1.肺膿腫與細菌性肺炎早期肺膿腫與細菌性肺炎臨床表現(xiàn)與X線胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多有咳鐵銹色痰，而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或肺段實變，或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，其間無空洞形成，痰和血的細菌培養(yǎng)可做出鑒別。經(jīng)抗生素治療后高熱不退，咳嗽、咳痰加劇、并咳大量膿痰時，應(yīng)考慮為肺膿腫。2.腫膿腫與支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管，引起遠端肺組織化膿性感染，其形成膿腫和支氣管阻塞的過程相對較長，故患者病程多較長，痰量較少，毒性癥狀多不明顯。阻塞性感染由于支氣管阻塞引流不暢，發(fā)熱和感染不易控制，因此，對40歲以上患者局部肺反復(fù)感染，抗生素治療效果不佳時，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可查痰找癌細胞、纖維支氣管鏡、肺等檢查，以明確診斷。3.肺膿腫與空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染病程較長，常伴有咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗或反復(fù)咯血等。X線胸片示空洞壁較厚，一般無液平面，周圍可見結(jié)核浸潤病灶，或呈斑點狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀或肺內(nèi)有其他部位的結(jié)核播散灶，痰結(jié)核菌可陽性。肺膿腫起病急，多有高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰或膿血痰；胸部X線檢查可見局部濃密炎性浸潤陰影，中間有氣液平面的空洞。4.支氣管擴張癥與肺膿腫肺膿腫起病急，多有高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰或膿血痰；胸部X線檢查可見局部濃密炎性浸潤陰影，中間有氣液平面的空洞。支氣管擴張癥多反復(fù)、持久性咳嗽、咯大量膿痰、反復(fù)咯血，肺部同一部位反復(fù)感染等病史，胸部聞及固定而持久的局限性濕啰音及杵狀指（趾）等體征，以及兒童時期有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般臨床可做出初步診斷?？蛇M一步通過胸部X線、支氣管造影和胸部CT可以明確診斷。要點五辨證論治（一）肺癰的辨證要點根據(jù)其臨床表現(xiàn)，辨證總屬實熱之證。初起及成癰階段，為熱毒瘀結(jié)在肺之體，邪盛證實。潰膿期，大量腥臭膿痰排出后，因痰熱久蘊，肺之氣陰耗傷，表現(xiàn)虛實夾雜之候?；謴?fù)期，則以陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈。（二）肺癰的治療原則肺癰治療當以祛邪為原則，采用清熱解毒，化瘀排膿的治法，膿未成者應(yīng)著重清肺消癰，膿已成者需排膿解毒。具體處理可根據(jù)病機演變過程的各個病期，分別施治。初期治以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，應(yīng)排膿解毒；恢復(fù)期，陰傷氣耗者養(yǎng)陰益氣，如久病邪戀正虛者，當扶正祛邪。（三）肺癰的分證論治1.初期惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)而滑。治法：清肺解表。代表方：銀翹散加減。常用藥：銀花、連翹、竹葉、蘆根、桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草等。2.成癰期身熱轉(zhuǎn)甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺化瘀消癰。代表方：《千金》葦莖湯合如金解毒散加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黃芪、銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、蘆根等。3.潰膿期咳吐大量膿血痰，或如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實。治法：排膿解毒。代表方：加味桔梗湯加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桔梗、魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、銀花、黃芩、蘆根等。4.恢復(fù)期身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉(zhuǎn)為清稀，精神漸振，食納好轉(zhuǎn)，或見胸脅隱痛，難以久臥，氣短，自汗，盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色不華，形體消瘦，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細或細數(shù)無力?；蛞娍人?，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時輕時重，遷延不愈。治法：養(yǎng)陰補肺。代表方：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（一）肺膿腫1.抗菌治療在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)作血、痰、胸液的細菌培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗?？蛇x用青霉素、頭孢類抗生素、林可霉素、喹諾酮類、甲硝唑類等藥物?？股丿煶虨?～12周，直到X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。2.引流排膿膿液引流是提高療效的重要治療措施，體位引流有利于膿液的排除，對身體狀況較好的患者可采用體位引流，使膿腫處于最高位置，輕拍患部，每日2～3次，每次10～15分。3.化痰藥常用的祛痰藥可以口服溴己新片、乙酰半胱氨酸膠囊、鹽酸氨溴索片等，還可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。4.外科治療少數(shù)肺膿腫患者內(nèi)科治療效果不佳，炎癥不能控制，可考慮外科治療，如3個月抗感染治療膿腔不縮小或反復(fù)發(fā)作、大咳血危及生命等。（二）支氣管擴張癥合并感染1.控制感染積極使用抗菌藥物抗炎，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用有效抗生素。常用頭孢類抗生素、林可霉素、喹諾酮類藥物等。2.排痰引流保持支氣管通暢常采用：①體位引流：采用拍背振蕩、頭低胸高的方法咳嗽排痰。②使用祛痰藥物：常用的祛痰藥有溴己新片、乙酰半胱氨酸膠囊、鹽酸氨溴索片等，較重發(fā)作時可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。③支氣管反應(yīng)性增高及炎癥刺激而出現(xiàn)支氣管痙攣者，可口服氨茶堿或緩慢靜脈點滴氨茶堿，必要時可用支氣管舒張劑（β受體激動劑或異丙托溴銨）霧化吸入。3.咳血的處理少量咳血或僅有痰中帶血，云南白藥0.5g，每日3次。中等量或大量咳血應(yīng)采取以下措施：側(cè)臥位，胸部放置冰袋，垂體后葉素或氨甲環(huán)酸等靜脈給藥止血。（三）大葉性肺炎1.抗菌藥物治療盡早應(yīng)用抗生素，同時進行細菌培養(yǎng)篩選敏感藥物，常用青霉素、頭孢類抗生素，還可用紅霉素或阿奇霉素靜脈滴注；亦可用林可霉素肌肉注射或靜脈滴注。喹諾酮類藥物可用于對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染者?？咕幬锟陕?lián)合應(yīng)用，療程通常為7～14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)天。2.對癥支持療法高熱者可采用物理降溫，以免過度出汗，及時補充水電解質(zhì)；如有氣急發(fā)紺者應(yīng)吸氧?？人?、咳痰不易者可給予化痰藥；劇烈胸痛者，可熱敷或酌用小量鎮(zhèn)痛藥。充分營養(yǎng)支持，要保證病人有足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素的攝入。肺癰的特征性臨床表現(xiàn)中，錯誤的是（）A.咳嗽B.胸痛C.發(fā)熱D.咳吐腥臭膿痰E.咯鐵銹色痰『正確答案』E『答案解析』肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰甚則膿血相兼為主要特征。治療肺癰成癰期，應(yīng)首選的方劑是（）A.銀翹散B.千金葦莖湯C.加味桔梗湯D.沙參清肺湯E.桔梗杏仁煎『正確答案』B『答案解析』肺癰成癰期身熱轉(zhuǎn)甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺化瘀消癰。朱某，男，31歲。10天前因外出淋雨，出現(xiàn)高熱，時時振寒，汗出煩躁，咳嗽痰多?，F(xiàn)癥：胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。其診斷是（）A.肺癰初期B.肺癰恢復(fù)期C.肺癰成癰期D.肺癰潰膿期E.咳嗽痰熱蘊肺證『正確答案』C『