2022年醫(yī)學(xué)專題-第二十章抗心律失常藥

LOGO第二十章抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥第一頁(yè)，共三十九頁(yè)?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥

心律失常是嚴(yán)重的心臟(xīnzàng)疾病，臨床表現(xiàn)有心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩型兩種，心動(dòng)過(guò)緩可用阿托品或異丙基腎上腺素治療。第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)緩慢(huǎnmàn)型快速型房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)緩房性早搏房性心動(dòng)過(guò)速心房纖顫心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)第三頁(yè)，共三十九頁(yè)?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥

正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。正常(zhèngcháng)心肌電生理第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。正常(zhèngcháng)心肌電生理心肌快慢反應(yīng)電活動(dòng)

快反應(yīng)細(xì)胞膜電位大(絕對(duì)值)，去極速率快，振幅大,傳導(dǎo)速度快。

慢反應(yīng)細(xì)胞膜電位小(絕對(duì)值)，去極速率慢，振幅小,傳導(dǎo)速度慢?？旆磻?yīng)電活動(dòng)慢反應(yīng)電活動(dòng)第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。正常心肌(xīnjī)電生理自律細(xì)胞在無(wú)外來(lái)刺激(cìjī)的前提下，具有自動(dòng)發(fā)生興奮的特性。自律性（autorhythmicity）自律性形成(xíngchéng)的機(jī)制舒張期自發(fā)性去極化形成的機(jī)制第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。正常(zhèngcháng)心肌電生理－90mv－60mv4－80mv膜電位減小正常閾電位4相除極第九頁(yè)，共三十九頁(yè)?？旆磻?yīng)(fǎnyìng)自律細(xì)胞舒張期自發(fā)性去極化是Na+內(nèi)流大于K+外流所形成。慢反應(yīng)自律細(xì)胞舒張期自發(fā)性去極化是Ca2+內(nèi)流大于K+外流所形成。

凡能在快反應(yīng)細(xì)胞第4相抑制Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流，或在慢反應(yīng)細(xì)胞抑制Ca2+內(nèi)流的藥物(yàowù)，均能減慢舒張期自發(fā)性去極化速度，自律性降低。正常(zhèngcháng)心肌電生理第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。正常心肌(xīnjī)電生理影響(yǐngxiǎng)心肌傳導(dǎo)速度的因素傳導(dǎo)性指心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的特性。①心肌細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)，細(xì)胞直徑大傳導(dǎo)速度慢，反之則快；②動(dòng)作電位0相上升(shàngshēng)速率與幅度，速率越快、幅度越大則傳導(dǎo)速度越快；③鄰近未興奮部位膜的興奮性。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。ERP反映快鈉通道恢復(fù)有效開(kāi)放所需的最短時(shí)間。ERP長(zhǎng)，說(shuō)明(shuōmíng)心肌不起反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)，不易發(fā)生快速型心律失常。正常(zhèngcháng)心肌電生理不應(yīng)期指心肌細(xì)胞興奮后不能立即產(chǎn)生第二次興奮的特性。有效不應(yīng)期

復(fù)極過(guò)程中膜電位恢復(fù)到-60～－50mV時(shí)，細(xì)胞對(duì)刺激才可發(fā)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位。從除極開(kāi)始到這以前的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期（ERP）。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。ABC正常心肌(xīnjī)電生理第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。異常(yìcháng)心肌電生理

心律失?？捎蓻_動(dòng)(chōngdòng)形成障礙和沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙或二者兼有所引起。（一）沖動(dòng)形成異常

1．自律性增高

2．后除極與觸發(fā)(chùfā)活動(dòng)第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。自律性增高形成(xíngchéng)心律失常的主要機(jī)制之一，當(dāng)自律性細(xì)胞舒張期自發(fā)除極速率增快，或最大舒張電位減小，或閾電位水平增高是下移，均可致自律性增高，沖動(dòng)形成(xíngchéng)增多，發(fā)生快速型心律失常。異常心肌(xīnjī)電生理后除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極是在一個(gè)APD中繼0相除極后又發(fā)生的一種除極，其振幅較小，頻率較快，是振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，易產(chǎn)生(chǎnshēng)異常沖動(dòng)發(fā)放，導(dǎo)致觸發(fā)活動(dòng)。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1．單純性傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向(dānxiànɡ)傳導(dǎo)阻滯等。

2．折返是指沖動(dòng)沿傳導(dǎo)通路折返回原處并反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象，是快速性心律失常最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。

單次折返形成一次期前收縮，連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，甚至撲動(dòng)或纖顫。異常心肌(xīnjī)電生理第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。1．抑制異常沖動(dòng)形成（1）降低自律性（2）減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)2．改變膜反應(yīng)性3．延長(zhǎng)不應(yīng)期（1）絕對(duì)(juéduì)延長(zhǎng)ERP（2）相對(duì)延長(zhǎng)ERP（3）提高鄰近心肌細(xì)胞ERP的均一性抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥作用原理第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥正常心肌電生理異常心肌電生理

抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。類別

代表藥物作用機(jī)制

IA

奎尼丁、普魯卡因胺適度阻滯(zǔzhì)鈉通道，尚抑制K+外流。

IB利多卡因、苯妥英鈉

輕度阻滯鈉通道，促進(jìn)K+外流。

IC

普羅帕酮重度阻滯鈉通道。Ⅱ類普萘洛爾、美托洛爾阻斷心臟β1受體，降低自律性。Ⅲ類胺碘酮、索他洛爾

阻滯Na+、Ca2+內(nèi)流、抑制K+外流，延長(zhǎng)APD及ERP，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。Ⅳ類

維拉帕米、地爾硫卓

阻滯Ca2+內(nèi)流，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)Ca2+內(nèi)流，使自律性降低，傳導(dǎo)速度減慢。

抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥分類第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。Ⅰ類奎尼丁利多卡因普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷藥Ⅳ類Ca2+通道阻斷藥Ⅲ類胺碘酮－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥分類第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。利多卡因鹽酸(yánsuān)普羅帕酮常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。鹽酸(yánsuān)胺碘酮維拉帕米常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)?？岫?/p>

為廣譜抗心律失常藥，可用于房性、室性及房室(fánɡshì)結(jié)性心律失常。因不良反應(yīng)大，不作首選。普魯卡因胺

主要用于治療室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)房性心律失常也有效，因不良反應(yīng)較大，不作首選。常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥普魯卡因胺是麻醉藥普魯卡因結(jié)構(gòu)改造的衍生物，以電子等排體酰胺代替(dàitì)酯結(jié)構(gòu)，因其結(jié)構(gòu)中的酰胺鍵比普魯卡因結(jié)構(gòu)中的酯鍵水解速度慢，所以穩(wěn)定性高。其分子結(jié)構(gòu)中具有芳伯氨基，容易氧化變色。儲(chǔ)藏期間易氧化變色，在配制注射劑時(shí)可加入亞硫酸氫鈉作為抗氧劑。第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。苯妥英鈉（sodiumphenytoin）為治療強(qiáng)心苷中毒所致的快速型心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的首選藥，對(duì)其他原因的室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)有效，但不及利多卡因。利多卡因（lidocaine）室性心律失常的首選藥，對(duì)急性(jíxìng)心肌梗死并發(fā)的室性心律失常療效尤為顯著。常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。普萘洛爾（propranlol）是治療(zhìliáo)交感神經(jīng)興奮所致的竇性心動(dòng)過(guò)速的首選藥，對(duì)其他原因所致的室性、室上性心律失常也有效，對(duì)伴有心絞痛或高血壓者更為適宜。維拉帕米（erapamil）為治療(zhìliáo)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選藥，對(duì)心房顫動(dòng)和撲動(dòng)也有效。常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。

用藥原則

1.先單用藥，后聯(lián)合用藥;

2.個(gè)體化用藥;

3.充分注意不良反應(yīng)，特別是致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥的合理應(yīng)用第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。

1.竇速：β受體阻斷劑或維拉帕米

2.房早：β受體阻斷劑或鈣拮抗劑

3.房撲、房顫：

轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮

減慢(jiǎnmàn)心室率：β受體阻斷劑、維拉帕米等合理(hélǐ)選藥第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。4.陣發(fā)性室上速：急性(jíxìng)發(fā)作選:維拉帕米、強(qiáng)心苷、β阻斷藥慢性或預(yù)防發(fā)作選:強(qiáng)心苷、奎尼丁5.室早：美西律、胺碘酮心梗急性期靜滴利多卡因強(qiáng)心苷中毒用苯妥英鈉第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。

6.陣發(fā)性室速：

轉(zhuǎn)律：利多卡因、美西律、胺碘酮；維持(wéichí)：同“室早”

7.心室纖顫：

轉(zhuǎn)律：利多卡因、胺碘酮

第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。

胃腸道反應(yīng)心血管系統(tǒng)反應(yīng)不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)金雞鈉反應(yīng)奎尼丁暈厥特殊反應(yīng)紅斑狼瘡綜合征肺纖維化甲狀腺功能紊亂角膜微粒沉淀抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥不良反應(yīng)第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。1.胃腸道反應(yīng)奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮和苯妥英鈉口服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，應(yīng)在飯后服藥。2.心血管系統(tǒng)反應(yīng)

抗心律失常藥對(duì)心血管系統(tǒng)均有一定程度(chéngdù)的抑制作用，用量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快，可因抑制心臟、舒張血管而引起低血壓。對(duì)心臟抑制過(guò)強(qiáng)時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心臟停搏。

抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥不良反應(yīng)第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。3.過(guò)敏反應(yīng)奎尼丁、普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺、利多卡因可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，但表現(xiàn)各不相同。

奎尼丁表現(xiàn)為皮疹、紫癜和呼吸困難；

普魯卡因胺表現(xiàn)為皮疹、藥熱和粒細(xì)胞減少；

利多卡因表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫和支氣管痙攣。服以上藥物前應(yīng)了解病人有無(wú)藥物過(guò)敏史?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥不良反應(yīng)第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。4.特殊不良反應(yīng)奎尼丁有金雞(jīnjī)鈉反應(yīng)（惡心、嘔吐、耳嗚或視力降低）和奎尼丁暈厥（神志喪失、四肢抽搐、呼吸停止，嚴(yán)重時(shí)可致猝死）。

普魯卡因胺長(zhǎng)期使用可發(fā)生紅斑狼瘡綜合征?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥不良反應(yīng)第三十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。

胺碘酮可發(fā)生肺纖維化，一旦發(fā)生立即停藥，并用糖皮質(zhì)激素治療。胺碘酮可有少量沉積在角膜及皮下，出現(xiàn)角膜褐色微粒沉淀及皮膚呈灰色或藍(lán)色；因含碘可致甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)或降低。碘過(guò)敏、甲狀腺功能紊亂者禁用?？剐穆墒?/p>