臨床醫(yī)學(xué)-p藥科藥學(xué)院

性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)簡稱肺癌肺癌是

中最為常見的腫瘤之一，并且在女性中的發(fā)病率也逐年上升和肺癌是人數(shù)均為全球首位和女性中最常見的致死性的

.大約95%的肺癌患者位于40歲以上，在60-69歲（老年人）最高吸煙（主動與吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認(rèn)識。率比肺癌

中85％以上有吸煙史，吸煙者肺癌不吸煙者高10～13倍紙煙中含苯并芘、

、亞硝胺、微量砷等我國是生產(chǎn)煙草大國，也是煙民最多（約3億）空氣污染職業(yè) 因子：一些其他的協(xié)同因素已經(jīng)被證實。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良氣體、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳氫化合物污染環(huán)境中的吸煙者有潛在的患險。電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6％來自自然界，44.6％為醫(yī)療照射。飲食與營養(yǎng)：VitA、β胡蘿卜素缺乏；遺傳因素： 缺失為13q14，17q13，失活的腫瘤抑制

為P53等。慢性阻塞性肺病(chronic

obstructive

pulmonary

disease

，COPD)：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受

限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。、真菌毒素等分類按解剖學(xué)部位分類型肺癌：段支氣管以上，占3/4周圍型肺癌：段支氣管以下，占1/4按組織學(xué)分類:小細胞肺癌(SCLC)非小細胞肺癌(NSCLC)鱗狀細胞癌（Squamous

cell

carcinoma）（Adenocarcinoma）大細胞癌（Large

cell

carcinoma）是最常見的組織類型之一，在肺癌患者中占大約30%至50%。

和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長于外周肺組織的段以下的氣道部位（周圍型）。

富血管，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。治愈率較鱗狀細胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達50%。一般生長較慢，但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。肺的大細胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細胞。可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。、通過電子顯微鏡（EM），很多的大細胞癌表現(xiàn)為鱗狀細胞癌或小細胞癌的分化特征。大細胞癌轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。SCLC

具高度惡性，大約占肺左右，多有吸煙史。的1/4。40～50歲小細胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（ 型），痰中不易找到脫落細胞。此類型的肺癌長得很快，擴散到其它和血行轉(zhuǎn)移。

初次

時60～88％的。早期通過淋巴已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對放療和化療比較敏感，但預(yù)后

。非小細胞肺癌的分期分期基于術(shù)前評價、手術(shù)所見和病理結(jié)果。TNM

分期T

代表腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和的部位；的水平；N

代表區(qū)域淋

，數(shù)字后綴表示

淋M

表示有無腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。腫瘤(T)Tx：潛在性腫瘤*在痰中和氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細胞，但在影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤。T0：未發(fā)現(xiàn)

腫瘤Tis：原位癌T1：腫瘤直徑<3

cm.T2：腫瘤直徑>3

cm.T3：腫瘤

結(jié)構(gòu)T4：腫瘤

縱隔和其他淋

(N)Nx：區(qū)域淋

不能評價N0：沒有區(qū)域淋

轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋N3：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門或同側(cè)對側(cè)的斜角肌或鎖骨上淋遠處轉(zhuǎn)移(M)Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能評價M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移肺部癥狀包括咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、胸部

癥狀（咳血絲痰）等、心包壓塞、惡性胸包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽膜滲出和上腔靜脈綜合征肺外癥狀一般癥狀：發(fā)熱、體重減輕、乏力等由轉(zhuǎn)移所致：腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高肝轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移：常見部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢長骨上腔靜脈綜合征副腫瘤綜合征*伴隨肺癌的腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所引起的各種激素介導(dǎo)的臨床癥狀和表現(xiàn)。例如骨關(guān)節(jié)病綜合征，重癥肌無力，Cushing‘s

綜合征等。Pancoast腫瘤*肺尖腫瘤的局限性第八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)可以產(chǎn)生上葉頂(Pancoast)

腫瘤綜合征,以同側(cè)肩臂疼痛為和交感神經(jīng) 可以導(dǎo)致Horner’s特征。椎體旁綜合征。Horner’s

綜合征眼球內(nèi)陷眼瞼下垂瞳孔縮小同側(cè)面部無汗大多數(shù)的患者被診為肺癌時存在臨床癥狀，而有6%的患者在時是無癥狀的。胸片當(dāng)前的胸片要和以前的相對比。一個獨立的肺部結(jié)節(jié)是肺癌的典型胸片表現(xiàn)。胸片通常表現(xiàn)為在肺門或肺野存在腫塊,同時也可能存在肺部浸潤、胸膜滲出、肺不張或膈肌升高，大的結(jié)節(jié)也是的依據(jù)。計算機斷層掃描（CT）胸部CT對于評價腫瘤、局域性淋和發(fā)現(xiàn)

結(jié)節(jié)以及縱隔轉(zhuǎn)移方面有

價值正電子斷層掃描（PET）和PET-CT敏感性和特異性高于CT，對分期有重要意義磁

成像（MRI）纖維支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查可以獲取組織進行細胞學(xué)檢查，可以評估支氣管侵犯程度和腫瘤切除的可能。對于大多數(shù)的型局限性的腫瘤患者，支氣管活檢，刷片，沖洗，經(jīng)支氣管穿刺和經(jīng)支氣管肺活檢可以明確。淋活檢當(dāng)鎖骨上淋 可以觸及時可以行淋活檢術(shù)，穿刺活檢或者切開活檢可以明確

。經(jīng)皮肺穿刺活檢可以在超聲或CT引導(dǎo)下實施，適用于肺周邊腫塊無法用內(nèi)鏡檢查者

指征包括那些不適宜開胸手術(shù)然而又需要明確的患者；原有惡史又出現(xiàn)肺部新病變的患者；肺部腫塊有小細胞肺癌征象的患者檢查小細胞肺癌：神經(jīng)元標(biāo)志物和神經(jīng)內(nèi)非小細胞肺癌：CET、CA19-9可以升高多肽類標(biāo)志物常升高：影像學(xué)檢查方法要點定位定性定位臨床分期0期Tis

N0

M0ⅡB期T2N1M0，T3N0M0ⅠA期T1N0M0ⅢA期T3N1

M0，T1N2M0，T2N2M0，T3

N2

M0ⅠB期T2N0M0ⅢB期T4N0

M0，T4N1M0，T4N2M0，T1

N3

M0ⅡA期T1N1M0Ⅳ期T2

N3

M0，T3

N3

M0，T4

N3

M0任何T，任何N，M1：病理組織學(xué)檢查是基礎(chǔ)，定性

是關(guān)鍵肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 分期分期標(biāo)準(zhǔn)鑒別肺肺鄰近、肺膿腫、肺結(jié)核和其他真菌腫瘤縱膈腫瘤等其他部位的腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移治療原則小細胞肺癌局限期：化療和放療，效果良好者手術(shù)，然后繼續(xù)化療廣泛期：化療，反應(yīng)良好者加以放療非小細胞肺癌較早期（Ⅰ～

Ⅲa期）：手術(shù)為主的綜合治療Ⅲb期：放療為主的綜合治療Ⅳ期：化療為主非小細胞肺癌（NSCLC）的外科治療原則完整切除整個腫瘤及其周邊組織保留足量有功能的肺組織每一個肺內(nèi)的單獨結(jié)節(jié)均應(yīng)行手術(shù)切除，除非其已被證實為良性或者患者有癥不適宜手術(shù)。一半的患者在被診為肺癌時已不具手術(shù)機會。

癥:(1)惡性胸膜滲出；(2)喉神經(jīng)受累；(3)對側(cè)縱隔淋；(4)肺功能差(此為相對癥)；(5)遠處轉(zhuǎn)移；(6)膈神經(jīng)麻痹(7)上腔靜脈綜合征(8)

氣管旁淋受累。非小細胞肺癌（

NSCLC

）的外科治療對于I期和II期患者，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。此外，一部分III期患者經(jīng)過手術(shù)治療可以改善預(yù)后。外科切除肺癌的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺楔型切除術(shù)。肺癌最通常

術(shù)為肺葉切除術(shù)。擴大的切除術(shù)包括切除胸壁部分、膈肌或心包。擴大的肺切除術(shù)的致病率和致死率比標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)要高。非小細胞肺癌（

NSCLC）的輔助治療雖然手術(shù)切除對治療肺癌有重要意義，但是有效的輔助治

療對那些腫瘤完整切除有

的患者有很大效果。對于那些晚期腫瘤患者，可以應(yīng)用放療、化療或放療+化療治療。大約60%的NSCLC患者在

時已經(jīng)存在遠處轉(zhuǎn)移。有效的化療可以顯著的提高

NSCLC患者的生存率。非小細胞肺癌（NSCLC）的放療確定性放療可以應(yīng)用于

IIIb期患者，IIIa期經(jīng)選擇的患者和那些開胸手術(shù)有

癥的患者。確定性放療的生存率隨患者臨床分期而變化。應(yīng)用于與完整切除的II期和III期NSCLC患者的輔助性放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，特別是那些肺門和縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者。

性放療可以用于那些無法切除腫瘤而又有臨床癥狀的患者。大多數(shù)患者的咳嗽、胸痛、胸悶和上腔靜脈綜合征可以經(jīng)治療后緩解。它的治愈率為5%～

10%。小細胞肺癌（SCLC）的治療與其他實體腫瘤不同，SCLC表現(xiàn)為全身性疾病。治療SCLC患者的首要目標(biāo)是延長生存期，提高無病生存率，減輕癥狀，減少治療相關(guān)性不良反應(yīng)和改善預(yù)后。對于大多數(shù)局限期的患者，可以先給予6個周期的聯(lián)合化

療。胸部放療可以在化療進行3周期后進行并且要持續(xù)4周。對于局限性的SCLC的I期患者可以進行手術(shù)治療，術(shù)后，患者要接受6個周期的輔助化療和放療。對于擴展期的SCLC患者，可以進行6個周期的化療。擴展期的患者要接受預(yù)防性顱腦照射療法。分子靶向治療（Molecular ed

therapy）“生物（腫瘤細胞”：在細胞分子水平上，針對的一個蛋白分子或者是一個位點片段），來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞以腫瘤細胞的特性改變?yōu)樽饔冒悬c，在發(fā)揮更強的抗腫瘤活性的同時，減少對正常細胞的毒副作用分子靶向治療的藥物分類：小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,

)；埃羅替尼（Erlotinib,

Tarceva）抗EGFR的單抗，如西妥昔單抗（Cetuximab,Erbitux）抗